INTRODUCCIÓN

La leucemia mieloide crónica (LMC) es un síndrome mieloproliferativo causado por una anomalía genética adquirida en la célula madre pluripotencial. Se caracteriza por la presencia del cromosoma Philadelfia, una translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22, que da como resultado un oncogén quimérico denominado BCR-ABL. Este oncogén codifica una tirosina quinasa constitutivamente activa, que promueve la proliferación y disminuye la apoptosis de las células madre hematopoyéticas, lo que provoca el aumento masivo de células mieloides y una liberación prematura de células mieloides inmaduras a la circulación. Los inhibidores selectivos de la tirosina quinasa (ITKs) previenen la fosforilación de la tirosina, interfiriendo con la transducción de señales e interrumpiendo la vía de supervivencia de las células mieloides¹.

En España, los ITKs son medicamentos de diagnóstico hospitalario. Desde 2012, un informe relativo a las condiciones de prescripción y dispensación, estableció que debían dispensarse en las farmacias hospitalarias. Así, farmacéuticos con capacitación en onco-hematología, comenzaron a prestar atención farmacéutica (AF) a estos pacientes.

La mayoría de los pacientes con enfermedades neoplásicas, habitualmente, reciben atención médica hospitalaria con una periodicidad mensual. Esta situación permite realizar una AF, también mensual, reforzando el conocimiento, la adherencia al tratamiento y la detección de interacciones². La dispensación mensual parece ser adecuada para detectar posibles errores en el domicilio del paciente por un exceso de medicación o una mala conservación de la misma y también para disminuir el stock inmovilizado tanto en el domicilio del paciente como en el propio Servicio de Farmacia (SF).

Los pacientes con LMC controlada, son seguidos por los hematólogos con una periodicidad mayor, lo que conlleva el desplazamiento mensual al hospital para la dispensación de su medicación y para recibir AF. Si se combina la telefarmacia junto con la entrega de la medicación en el domicilio del paciente se podría mantener la AF mensual y al mismo tiempo disminuir los desplazamientos al hospital. En este contexto, surgió en el año 2014 en nuestro hospital, el proyecto “Tecnologías de la Información y la Comunicación adaptadas a la Atención Farmacéutica No presencial” (TICAFAN), dirigido a pacientes con LMC en tratamiento con ITKs. El programa, que ha sido previamente descrito³, presta una AF mensual, combinando consultas presenciales y no presenciales con el envío domiciliario de medicación.

Tras más de dos años de funcionamiento, nos pareció necesario describir y analizar los resultados del proyecto, así como la satisfacción de los pacientes incluidos en el mismo. El objetivo del presente trabajo es confirmar la validez del programa para prestar AF a pacientes con LMC.

MÉTODOS

RESULTADOS

De los 68 pacientes con LMC de nuestro hospital en 2014, 42 cumplían los criterios de inclusión.

El cuestionario inicial fue respondido por 32 de estos 42 pacientes, y 16 aceptaron participar. En 2015 se incluyeron dos pacientes más y hasta octubre del 2016 otros tres. La media de edad de los pacientes en el momento de inclusión fue 55 años (DE 17).

Dos pacientes abandonaron temporalmente el programa, debido a suspensiones puntuales de la medicación, en un caso por cirugía mayor complicada y en el otro por la participación en un programa de reproducción asistida. En 2016, otro paciente dejó definitivamente el programa, debido a empeoramiento clínico no relacionado con la LMC y posterior fallecimiento.

En octubre del 2016, 20 pacientes (13 hombres y 7 mujeres) estaban participando en el proyecto. En la tabla 1 se muestran diferentes variables de cada uno de ellos.

El número total de envíos realizados en el periodo de estudio fue de 470, lo que supuso una disminución de los desplazamientos al hospital por parte de los pacientes del 80% (DE 15). Hubo 2 incidentes en los envíos, siendo en ambos casos, la no presencia en el domicilio, el día de la entrega. El envío se retornó al SF y posteriormente los pacientes acudieron a recogerlo. Ambos indicaron que se les había olvidado y en ningún caso supuso el retraso o la suspensión del tratamiento. No ha habido ningún error de dispensación notificado por los pacientes.

Las intervenciones farmacéuticas realizadas, durante el programa fueron 49 (27 detecciones de interacciones, 10 intervenciones sobre efectos secundarios menores (como edema palpebral, sequedad de piel o mialgia) y 12 sobre otras dudas como vacunación). Esto supone 0,004 intervenciones/paciente/mes. Además de las consultas mensuales programadas, se han atendido 30 consultas a demanda de los pacientes. Anteriormente, durante un periodo de 10 meses, se habían realizado 34 intervenciones farmacéuticas (31 detección de interacciones, 2 sobre efectos secundarios y 1 sobre dudas en la administración) en 58 pacientes diagnosticados de LMC. Esto supone 0,001 intervenciones/paciente/mes.

La adherencia antes de la inclusión en el programa osciló entre el 81%-100% (15/21 pacientes tenían un 100% de adherencia). Tras el inicio del programa, uno de los pacientes en ningún momento comunicó el número de comprimidos sobrantes en el domicilio para el cálculo de la adherencia. En los otros 20 pacientes la adherencia fluctuó entre el 97%-100% (9/20 pacientes tenían un 100% de adherencia). No se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,642).

Antes del inicio del programa todos los pacientes, excepto uno, tenían al menos respuesta citogenética parcial. Ese paciente, con sólo respuesta hematológica, se incluyó en el programa por petición del SH, ya que el objetivo terapéutico era mantener dicha respuesta y se cumplió durante el programa. En el resto, se cumplieron los objetivos de tratamiento de la LMC, mantener al menos respuesta molecular mayor, según los criterios de European LeukemiaNet⁴. En concreto, la respuesta se mantuvo en 9 pacientes, mejoró en otros 9 y en 3 empeoró. Dos de los tres casos de empeoramiento de respuesta, se pudieron relacionar con la suspensión temporal del tratamiento por causas ajenas al programa. En un paciente se suspendió de junio a octubre del 2015, y en el otro desde julio del 2015 a mayo del 2016, recuperando en ambos casos la respuesta previa tras el reinicio del tratamiento. El tercer caso de empeoramiento, se pensó que podía ser debido a una disminución en la adherencia, al tratarse del paciente que en ningún momento facilitó los datos necesarios para calcularla. Por ello, se disminuyó el intervalo entre las consultas presenciales tanto en el SH como en el SF, y en el siguiente control se recuperó la respuesta.

Los 15 pacientes incluidos en el proyecto, en el momento de envío de la encuesta de satisfacción, respondieron la misma. La valoración media del programa fue de 9,7 (DE 0,6).

El trato recibido de la farmacéutica se consideró profesional, familiar y cercano. El 53% sentía que la AF desde el inicio del programa era mejor que la previa. El 93% mencionó que podía resolver sus dudas con la farmacéutica igual o mejor que antes. El 73% afirmaba que la AF no presencial les ayudaba a recordar la importancia de tomar su ITK de manera adecuada y a un 60% a tener más clara la manera en que debían tomar otros medicamentos.

Se consideró que la empresa de mensajería cumplía el horario de entregas y fue calificada como amable. Todos los pacientes consideraron que el no estar pendientes de la cantidad de medicación disponible en el domicilio y el no desplazarse al hospital a recogerla había mejorado su calidad de vida. El 87% subrayó que el envío programado de medicación, le facilitaba tener menos problemas de conciliación con el trabajo y depender menos de otras personas para que le acompañasen o recogiesen su medicación. El 93% mencionó que el envío de medicación les aportaba tranquilidad porque sabían que no les iba a faltar la misma. Para el 33% los posibles olvidos de medicación eran menores desde que se inició el programa. El 73% había notado una mejoría en la percepción de su estado de salud al disminuir las visitas al hospital.

Se sugirió la posibilidad de utilizar un sistema de mensajería instantánea como medio de comunicación.

DISCUSIÓN

El modelo de AF presencial y no presencial, junto con el envío domiciliario de medicación para pacientes diagnosticados de LMC se considera un modelo válido, sustentado en la factibilidad de los envíos domiciliarios, el mantenimiento de la AF y la satisfacción de los pacientes incluidos.

Cabe destacar que la tasa de incidentes en los envíos ha sido baja y además, no se ha detectado ningún error de dispensación. El uso de rutas programadas, con horarios establecidos y la consulta no presencial la semana previa al envío, probablemente hayan facilitado el bajo número de incidentes. El método de dispensación utilizado en el SF ha sido probablemente la razón por la que no ha habido errores de dispensación. En un programa similar de envío domiciliario a pacientes hemofílicos tampoco hubo ningún incidente⁷. En otro estudio de envío mensual de productos dietéticos para 30 pacientes con enfermedades metabólicas hereditarias, detectaron tres casos de retraso en el envío, un error en el tipo de dieta dispensada y otro error en el sabor⁸.

Podemos afirmar que es posible mantener la AF a través de otros canales de comunicación, ya que el número de intervenciones farmacéuticas incluso aumentó durante el programa. Diversos organismos consideran la telefarmacia una opción para el seguimiento de pacientes en las situaciones que cada hospital considere adecuadas⁹,¹⁰. Es más, algunos autores, han relacionado el uso de llamadas telefónicas rutinarias como parte de la AF, con una relación farmacéutico-paciente/familiar estrecha y basada en la confianza¹¹, lo que puede facilitar la labor del farmacéutico. Es probable que, en nuestro caso, esta relación farmacéutico-paciente también haya mejorado, ya que se mencionó en la encuesta de satisfacción como ventajas del programa, una mayor sensación de intimidad y una atención más personalizada. Posiblemente, esta relación basada en la confianza, haya sido la causa de las 30 consultas no programadas a demanda de los pacientes para aclarar sus dudas.

Según la encuesta, los pacientes confirmaron que la AF continua les ayudó a aclarar sus dudas y a recordar la importancia de la medicación. No obstante, se sugirió como mejora el uso de mensajería instantánea, lo que muestra la necesidad de canales de comunicación interactivos, rápidos y de fácil acceso. Ya se ha demostrado que la comunicación clínico-paciente es un factor que afecta a la adherencia y que los pacientes que no consiguen una orientación temprana por parte de sus clínicos, presentan menor adherencia¹²,¹³. Por ello, estas aplicaciones de telefonía móvil, seguramente, serán utilizadas en un futuro cercano por los SF.

La adherencia media se mantuvo durante el programa, pero el número de pacientes con adherencia del 100% disminuyó. Esto puede ser debido al cambio de método de medición. En ambos casos, solo medimos la posesión de medicación pero no la persistencia ni la forma en la que los pacientes toman su tratamiento¹⁴. El método de registro de dispensaciones del programa del SF, utilizado antes del inicio del proyecto, es una medida eficaz para detectar aquellos pacientes que no acuden a recoger su medicación y que pueden tener algún problema de adherencia. El recuento de comprimidos preguntado al paciente, utilizado durante el proyecto, depende de la colaboración del mismo. En este caso, además, el “efecto Hawthorne” está presente¹⁵. Con todo, probablemente, este método nos sirva para detectar mejor olvidos puntuales a lo largo del año, lo que podría justificar la disminución de la adherencia de algunos pacientes por debajo del 100%, pero nunca inferior al 97% y sin disminución en la respuesta al tratamiento.

Además, en el proyecto se observaron un mayor número de intervenciones farmacéuticas relacionadas con los efectos adversos menores que en el periodo anterior. Estos, pueden considerarse triviales, ya que no requieren una reducción de dosis, pero pueden mermar la calidad de vida y repercutir en la adherencia¹¹. A veces, el paciente decide voluntariamente no tomar la medicación tal y como se le ha prescrito, para minimizar algún efecto secundario¹⁶ o evitar los inconvenientes de tomarla en ocasiones especiales como las vacaciones¹³,¹⁷. Algunos estudios han posicionado al farmacéutico como un miembro del equipo asistencial capaz de identificar el impacto de los efectos secundarios en la adherencia¹⁸ e incluso se considera que los pacientes atendidos por farmacéuticos con capacitación onco-hematológica tienen mejores adherencias¹⁹,²⁰.

A veces, puede suceder que el paciente quiera tomar la medicación pero que no lo haga, bien por factores internos como el olvido o externos como no poder recoger la medicación¹⁷. Según la encuesta de satisfacción, el envío de medicación al domicilio puede disminuir este incumplimiento y las preocupaciones de los pacientes sobre la posible falta de medicación, disminuyendo, además, los desplazamientos al hospital.

Todos los pacientes, excepto tres, han mantenido o mejorado la respuesta. En los tres casos de empeoramiento se ha conseguido posteriormente la respuesta previa sin cambios de tratamiento. Es importante que todo el equipo asistencial siga la misma estrategia en caso de sospecha de baja adherencia¹³, como se realizó con uno de los pacientes incluidos en el programa.

Por último, podemos concluir que la satisfacción de los pacientes con el programa es alta. Otros estudios que han evaluado proyectos similares han mostrado niveles equivalentes de satisfacción en diferentes poblaciones como pacientes hemofílicos o con VIH⁷,²¹.

Sin embargo, la evaluación del programa tiene algunas limitaciones. Idealmente, deberíamos haber comparado pacientes incluidos en el programa con no incluidos, pero las diferencias en cuanto a las características de los mismos, la etapa de la enfermedad y el tiempo desde el diagnóstico hacen esta comparación dificultosa.

CONCLUSIÓN

Podemos concluir que el proyecto TICAFAN ha conseguido mantener la AF de los pacientes incluidos en el mismo, su adherencia y la respuesta al tratamiento, evitando desplazamientos al hospital para la dispensación de la medicación.

Agradecimientos: Agradecemos a María Puy Figuero Echevarria su confianza en este proyecto, ya que sin ella no hubiera sido posible.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.