INTRODUCCIÓN

En España, el número de personas infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) se estima entre 526.000 y 877.000^¹, y que 7 de cada 10 españoles que tienen hepatitis C lo desconocen por tratarse de una enfermedad mayoritariamente asintomática tras la infección.

Los fármacos antivirales de acción directa (AAD) son más eficaces, seguros y mejor tolerados que las terapias anteriores, con tasas de respuesta viral sostenida mayores del 90%^². Tienen unos mecanismos de acción que van dirigidos a inhibir las proteínas no estructurales de diferentes etapas del ciclo celular del VHC, como son la proteasa NS3/4A, la polimerasa NS5A y la polimerasa NS5B (Tabla 1)²,³ ,⁴ ,⁶, ⁷, ⁸, ⁹.

Tabla 1.  Antivirales activos frente VHC genotipo 1b según las recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis C de la EASL publicada en 2015³, y sus mecanismos de acción²,³,⁴,⁶,⁷,⁸,⁹  

Los ADD, por sus características de especial seguimiento y motivos de eficiencia, requieren ser dispensados con una particular supervisión por parte del Servicio de Farmacia en los hospitales. La unidad destinada a esta actividad es la Unidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 55 años diagnosticado de hepatopatía crónica por el VHC genotipo 1b coinfectado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en estadio A3, al que se decide tratar con los nuevos antivirales de acción directa a principios del año 2016.

El paciente posee las siguientes comorbilidades: VIH, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica crónica, claudicación intermitente y polineuropatía sensitivomotora, es trasplantado renal por insuficiencia renal crónica (IRC), desarrollando una diabetes mellitus post-trasplante. La farmacoterapia que se asocia a cada uno de las patologías respectivamente es: abacavir, lamivudina, raltegravir, enalapril, ácido acetilsalicílico, beta-bloqueantes, atorvastatina, cilostazol, fentanilo, pregabalina, tacrolimus e insulinaglargina. También toma omeprazol y diazepam.

Respecto a su hepatopatía, posee un grado de fibrosis clasificado con la escala METAVIR de F4 (cirrosis) y un Fibroscan® de 14,5 kpa.

Para seleccionar el tratamiento más adecuado a las características clínicas del paciente se consultó la última guía de recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis C de la European Association for the Study of the Liver (EASL)^³, publicada en marzo de 2015. Considerando que se trata de un paciente genotipo 1b del VHC, coinfectado, con hepatopatía crónica compensada (Child-Pugh A), cirrótico y sin tratamientos previos para el VHC, la guía ofrecía en ese momento 6 posibles tratamientos: pegIFN-α/ribavirina (RBV)/sofosbuvir, pegIFN-α/ RBV/simeprevir, sofosbuvir/ledipasvir (SOF/LDV), ritonavir/paritaprevir/ombitasvir/dasabuvir, sofosbuvir/simeprevir o sofosbubir/ daclatasvir. Las dos primeras opciones con pegIFN-α fueron descartadas debido a la vía de administración y sus muy frecuentes efectos adversos. Debido a la farmacoterapia concomitante se evaluó el perfil de interacciones¹⁰ y SOF/LDV resultó el más seguro por tener un menor número de interacciones potenciales y ser estas de fácil manejo. La posología de SOF/LDV de comprimido al día facilita la adherencia al tratamiento, y también en ese momento era el fármaco más coste-efectivo.

El paciente inicia el tratamiento y tras la ingesta del primer comprimido de SOF/LDV sufre una reacción adversa (RA), un síncope vagal, por lo que acude al Servicio de Urgencias del hospital. Tras la aplicación del algoritmo de Naranjo^¹¹ (Tabla 2) para determinar la asociación entre la RA y la toma de SOF/LDV, da como resultado una asociación "posible". Se suspende el tratamiento y dos meses después se decide, en conformidad con el paciente, reanudar el tratamiento ocasionándole un segundo síncope vagal tras la ingesta de un nuevo comprimido de SOF/LDV, por lo que se decide la suspensión definitiva de SOF/LDV y no administrar alternativas de tratamiento con SOF. Se aplica de nuevo el algoritmo de Naranjo^¹¹ (Tabla 2) dando como resultado una asociación "probable". En ese momento el paciente no cuenta con más opciones de tratamiento para el VHC debido a las RAs tras la administración de SOF/LDV y al complejo perfil de interacciones. Posteriormente, en septiembre de 2016, se publicó la actualización de la guía de recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis C de la EASL⁴, donde desaparecen las recomendaciones de tratamientos con pegIFN-α y sofosbuvir/simpeprevir para genotipo 1b, y añaden para el genotipo 1b sofosbuvir/velpatasvir o grazoprevir/elbasvir (EBR/GZR)¹²,¹³ durante 12 semanas. En ese momento ninguna de las nuevas opciones está comercializada en España. En cuestión de meses se comercializa EBR/GZR. Se revisa el perfil de interacciones y al resultar seguro, se decide iniciar tratamiento con EBR/GZR (única opción de tratamiento válida disponible en ese momento). El paciente ingresa en el hospital a cargo de la Unidad de Enfermedades Infecciosas durante 24 horas para supervisar la toma del primer comprimido del tratamiento EBR/GZR debido a sus antecedentes, que se produce sin ninguna incidencia, recibiendo el alta. A los 14 días se cita al paciente en la UFPE del Servicio de Farmacia para un seguimiento más estrecho y posteriormente acude según procedimiento establecido para este tipo de terapias, realizándole la dispensación de EBR/GZR y seguimiento farmacoterapéutico. El paciente evolucionó sin la aparición de ninguna RA. Tras finalizar el tratamiento la carga viral fue indetectable y se mantuvo hasta las 12 semanas, alcanzádose, por tanto, la respuesta viral sostenida (RVS) como a las 24 semanas.

Tabla 2.  Aplicación del algoritmo de Naranjo¹¹ para analizar la relación de causalidad entre la administración de SOF/LDV y la aparición del síncope vagal 

DISCUSIÓN

El objetivo principal del tratamiento para el VHC es curar la infección alcanzando la RVS definida como ARN del VHC indetectable 12 semanas tras finalizar el tratamiento. En el estudio en fase III, C-EDGE COINFECTION12, 218 pacientes con genotipo 1, 4 ó 6, naïve y pretratados, coinfectados con VIH (97% con tratamiento antirretroviral) recibieron EBR/GZR durante 12 semanas. La proporción global de pacientes con RVS fue del 96,3% y en el caso de pacientes con genotipo 1b del 95,5%.

Las guías de recomendaciones EASL y las guías de la Asociación Española para el Estudio del Hígado junto con la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (AEEH/SEIMC) para el tratamiento de la Hepatitis C2, son una herramienta para ayudar a los médicos y farmacéuticos, en la toma de decisiones para el tratamiento del VHC dependiendo del perfil de cada paciente.

Actualmente se siguen comercializando fármacos ADD para tratar pacientes que han fracasado a los primeros ADD. Además, es importante disponer de distintos fármacos con distintas dianas terapéuticas, distintos perfiles de interacciones y de efectos adversos para poder ofrecer a los pacientes otras opciones de tratamiento en función de las comorbilidades, perfil de interacciones y posibles RA.

Este caso se ha notificado al Centro de Farmacovigilancia correspondiente