INTRODUCCIÓN

Las intoxicaciones por setas, o micetismos, se caracterizan por ser intoxicaciones de alta frecuencia, al ser la recolección de setas una actividad muy común y la mayoría de las veces realizada por personas inexpertas. De gravedad variable, en los casos más complicados es necesario un diagnóstico y tratamiento precoz, ya que con esto se conseguirán disminuir tanto la mortalidad (de un 50 a un 10%) como las posibles secuelas¹.

Las formas más graves se dan por consumo de Amanita phalloides y otras especies fácilmente confundibles de Amanita (A. virosa y A. verna menos frecuentes por el olor fétido y desagradable sabor respectivamente)². Este género contiene una toxina conocida como amatoxina, causante del síndrome faloidiano. Existen ocho tipos de amatoxina siendo los más tóxicos la α-amanitina y la β-amanitina³. El síndrome faloidiano comienza con un periodo de latencia de entre 6-24 horas, posteriormente aparecen síntomas gastrointestinales que a continuación mejoran dando paso a una elevación de las enzimas hepáticas, previo al fallo hepático fulminante entre el tercer y quinto día tras la ingesta de Amanita. Con una mínima cantidad ingerida pueden causar fallo hepático fulminante y muerte. La dosis mortal de la amatoxina es de 0,1 mg/Kg (no se inactiva al cocinar la seta), al llegar al hígado la α-amanitina es captada por el hepatocito, donde produce la inhibición de la ARN polimerasa de tipo II dependiente de ADN y por tanto la detención de la síntesis de proteínas, causando la apoptosis de los hepatocitos, lo que deriva en fallo hepático y muerte³.

Figura 1.  Izquierda: Amanita phalloides. Derecha: Amanita virosa 

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Pacientes varones de 54 y 31 años y mujer de 51. Miembros de una misma familia; padre, madre e hijo, que acuden al Servicio de Urgencias del hospital con síntomas gastrointestinales (deposiciones líquidas sin sangre ni moco y sensación de nudo epigástrico que cede cuando vomitan), 30 minutos tras la ingesta de setas recogidas durante el fin de semana. El hijo refiere que probablemente se trate de Amanita virosa.

Durante el ingreso hospitalario se realizan coprocultivos, con objeto de descartar la causa infecciosa y seguimiento analítico de enzimas hepáticas, antitrombina (indicador de fallo hepático fulminante) y la función renal entre otros parámetros.

Se comienza tratamiento de soporte hidroelectrolítico para reponer las pérdidas y recuperar la función renal, así como una antagonización con carbón activado, silibinina y penicilina G, para minimizar la posibilidad de fallo hepático secundario. Tras revisión de la literatura¹,⁴,⁵, el Servicio de Farmacia acordó con el Servicio de Medicina Interna las dosis óptimas ajustadas por peso (ver Tabla 1) (pauta de 4 perfusiones IV de 2h cada una y 4h entre cada perfusión). El Servicio de Farmacia tramitó la adquisición del antídoto silibinina (Legalon®) al SUMMA, según lo establecido en el Protocolo de gestión de antídotos de la Comunidad de Madrid, y propuso pautas para la correcta administración, así como advertencias de posibles reacciones adversas.

Tabla 1.  Dosificación penicilina y silibinina 

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS

Durante su estancia en el hospital, los pacientes presentaron molestias epigástricas escasas, analíticas sin alteraciones (comprobado con determinaciones seriadas de antitrombina, en descenso, y actividad global de protrombina), no hubo daño hepático grave ni necesidad de trasplante además mantuvieron una función renal normal. Se procedió al alta tras 6 días de ingreso, momento en el que los síntomas habían desaparecido por completo. La recuperación de los pacientes transcurrió sin complicaciones

DISCUSIÓN

La recogida de setas con bajo o nulo conocimiento puede resultar en graves consecuencias, como fracaso hepático, alteraciones neurológicas e incluso la muerte; por lo que se debe extremar la precaución e instaurar un tratamiento temprano con objeto de evitar las posibles consecuencias.

Nuestro caso hace referencia a una intoxicación por A. virosa que afecta a toda una familia.

La clínica por intoxicación por Amanita virosa es similar a la de A. Phalloides, las características distintivas de la primera son su diámetro de 4-8 cm, cutícula pegajosa, olor fétido y su intoxicación también puede ser letal⁵.

En la intoxicación por Amanita virosa no está indicado el lavado gástrico debido al largo periodo de latencia y a los vómitos. El carbón activado, la silibinina y la penicilina forman el tratamiento más eficaz destinado a retirar la máxima cantidad posible de toxina del organismo, previniendo la toxicidad celular, ya que se ha visto que la amatoxina tiene una absorción incompleta por el tracto gastrointestinal y se trasporta por la circulación enterohepática redirigiéndola al hígado. La silibinina ejerce su acción por tres mecanismos, actividad antioxidante, estabilización de las membranas celulares y estimulación de la ARN polimerasa I que hace que aumente la síntesis de ARNr y con ello la síntesis de proteínas que reemplazan a las que han sido dañadas por la toxina⁶.

En la bibliografía existe controversia sobre el uso combinado de silibinina y penicilina¹,⁴,⁵,⁷,⁸,⁹,¹⁰. En nuestro caso y ante la posible gravedad se decidió la administración conjunta de ambos fármacos.

Finalmente destacar la importancia no solo de la instauración de un del tratamiento precoz, sino también la colaboración multidisciplinar (médicos, farmacéuticos, enfermería...) para el manejo adecuado de este tipo de intoxicaciones.