INTRODUCCIÓN

Los coronavirus son patógenos muy prevalentes en animales y humanos. A finales de 2019 se identificó un nuevo coronavirus causante de neumonía en China, el SARS-Cov2. Tras una rápida expansión del virus, la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia mundial por COVID-19¹.

En la actualidad no existe ningún tratamiento dirigido salvo el remdesivir de reciente aprobación. Sin embargo, se han empleado numerosos fármacos para tratar la infección por SARS-Cov2 como son la hidroxicloroquina (o cloroquina), azitromicina o lopinavir/ritonavir. Por otro lado, algunos inmunosupresores como el tocilizumab o el sarilumab se han probado para disminuir el daño a nivel pulmonar causado por el virus, así como para frenar la respuesta inmune excesiva que parece que provoca².

Se ha descrito en la literatura científica que la hidroxicloroquina podría poseer cierta acción antivírica. Se le atribuyen propiedades de inhibición de la penetración de distintos tipos de virus en las células debido a que provoca una disminución del pH de la membrana celular, inhibiendo de esta forma la fusión del virus. También se ha visto que podría inhibir la replicación de los ácidos nucleicos o la glicosilación de proteínas virales³.

La tasa de contagio del SARS-Cov2 en el personal sanitario ha sido mucho más elevada que en la población general posiblemente debido al contacto con pacientes contagiados sin poder disponer de los equipos individuales de protección (EPI) necesarios⁴. Casi el 20% de los pacientes españoles con coronavirus eran profesionales sanitarios según el CDC (Centers for Disease Control and Prevention). En un estudio de seroprevalencia realizado en nuestro hospital se evidenció que uno de cada cuatro profesionales sanitarios había estado en contacto con el virus⁵.

CASO CLÍNICO

Mujer de 32 años profesional sanitario diagnosticada de infección por SARS-Cov2 en Urgencias por clínica sospechosa sin confirmación de prueba analítica serológica ni PCR. La paciente presentaba tos irritativa de una semana de evolución, cefalea y mialgias con fiebre de hasta 38ºC, saturación de oxígeno del 94% y frecuencia respiratoria de 20 rpm. Fue tratada con hidroxicloroquina 200 mg cada 12 horas (con dosis de carga de 400 mg cada 12 horas el primer día) y cefditoreno 400 mg cada 12 horas durante siete días, así como azitromicina 500 mg cada 24 horas durante cinco días de forma ambulatoria. En la radiografía se apreciaron pequeños infiltrados pulmonares en lóbulos inferiores, siendo más numerosos en el lóbulo inferior derecho. Como antecedentes la paciente está en estudio de hipotiroidismo subclínico desde hace varios años sin tratamiento actualmente y hernia de hiato en tratamiento con omeprazol 20 mg cada 12 horas.

Un mes más tarde, en el contexto de un estudio de seroprevalencia en profesional sanitario en el hospital, se le realizaron pruebas serológicas en las que se detectaron anticuerpos frente al Coronavirus SARS-CoV-2 (IgM-positiva e IgG-positiva) mediante enzimoinmunoensayo (EIA), lo cual es indicativo de un diagnóstico reciente por SARS-Cov2.

Dos meses más tarde acude de nuevo al servicio de Urgencias por taquicardias episódicas y extrasístoles. Allí le realizaron un electrocardiograma que no reveló ninguna anomalía con un intervalo QT<0.44 y un ritmo sinusal de 88 lpm.

Es derivada a las consultas de Cardiología donde diagnosticaron una insuficiencia cardíaca NYHA II/III en relación con disnea de grandes esfuerzos. La ecocardioscopia reveló una ligera insuficiencia mitral que permite estimar una Vmax de 2,3m/s. Tanto la función sistólica ventricular como el patrón diastólico resultaron ser normales y no se encontraron anomalías estructurales cardíacas patológicas. Se le realizó también una radiografía de control donde ya no se apreciaban los infiltrados pulmonares previos.

Para el control de las taquicardias se le prescribió ivabradina 5 mg cada 12 horas en el contexto de la insuficiencia cardíaca y revisión en tres meses donde valorarían asociar un betabloqueante en caso de no control adecuado de los síntomas. Actualmente la paciente no ha vuelto a presentar episodios de taquicardias ni extrasístoles.

Realizamos el algoritmo de Karch-Lasagna modificado para evaluar la causalidad dándonos un resultado de probable⁶. Este caso se ha notificado al Centro de Farmacovigilancia correspondiente.

DISCUSIÓN

El uso de hidroxicloroquina está asociado con reacciones adversas cardíacas, aunque tienden a ser más frecuentes en pacientes de avanzada edad y/o con antecedentes cardiovasculares. Estas reacciones adversas aparecen a dosis terapéuticas en patologías crónicas como el lupus⁷. El mecanismo exacto de esta toxicidad no está del todo claro, aunque se especula que puede ser debido a la acumulación de hidroxicloroquina en los lisosomas celulares, interfiriendo con la digestión lisosomal, lo cual derivaría en una acumulación intracelular de glucógeno y fosfolípidos de membrana en los cardiomiocitos⁸.

En nuestro caso es un tratamiento a corto plazo en una patología aguda. La asociación con azitromicina puede incrementar el riesgo de alterar el intervalo QT. Esta reacción adversa ha provocado la interrupción del ensayo SOLIDARITY donde se ha visto suspendida la rama de hidroxicloroquina en monoterapia y la rama de hidroxicloroquina más azitromcina⁹. Por otra parte, la AEMPS ha emitido de forma reciente un informe en el que se han notificado 47 casos de arritmias cardiacas con este fármaco. En dicho informe se concluye que no se aconseja la administración concomitante de cloroquina o hidroxicloroquina con otros medicamentos que comparten el riesgo de prolongar el intervalo QT del ECG, especialmente en pacientes con factores de riesgo de un intervalo QT prolongado.

Ciertos estudios postulan que la propia infección por SARS-Cov2 puede provocar complicaciones cardiacas como daño miocárdico o arritmias¹⁰. Este hecho puede suponer un factor de confusión importante para poder evaluar si el tratamiento con hidroxicloroquina fuese la principal causa de secuelas a nivel cardiovascular.

CONCLUSIONES

Los estudios eficacia del uso de hidroxicloroquina para el tratamiento de la infección por coronavirus han demostrado resultados poco concluyentes y por tanto se ha ido retirando de las guías que recomendaban su uso. Por otra parte, no se han evaluado las consecuencias del uso a corto-medio plazo de este tipo de infecciones.

Presentamos un caso en el que el tratamiento con hidroxicloroquina probablemente ha provocado secuelas cardíacas en una profesional sanitaria. En el momento actual parece que el balance beneficio-riesgo es desfavorable al uso de la hidroxicloroquina en el tratamiento de la enfermedad por SARS-Cov2.