INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

Con el fin de mejorar la efectividad y reducir los efectos adversos del tratamiento oncológico, en los últimos años los esfuerzos han ido centrados, entre otros, en el desarrollo de las llamadas terapias dirigidas. Una de las más prometedoras en el campo de la onco-hematología han sido los inhibidores de la tirosin quinasa (ITK).

Las tirosina quinasas son moléculas que resultan clave en la vía de transducción de señales celulares. Muchas células tumorales muestran una actividad anormal de tirosina quinasas específicas, afectando a la transcripción génica y síntesis de ADN. De ahí que los ITK sean utilizados para el tratamiento de diversas patologías, con el fin de interferir en vías de proliferación celular y angiogénesis tumoral¹.

Hasta diciembre de 2019, en España estaban autorizados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), 37 principios activos en el grupo terapéutico ATC L01XE: inhibidores directos de la tirosin-quinasa, lo que supone un reflejo del uso ya común en la práctica clínica².

Una de las grandes diferencias de los ITK con la llamada tradicionalmente quimioterapia es la administración vía oral y de forma continua de estos fármacos, mejorando en este aspecto la calidad de vida del paciente.

Esta administración oral aporta ciertas ventajas, pero no hay que olvidar que nos enfrentamos a otro problema relevante referente a su administración, ya que la absorción gastrointestinal depende de varios factores, algunos inherentes, como por ejemplo su solubilidad, pero también de la existencia de posibles interacciones con otros fármacos orales.

Debido a sus propiedades débilmente básicas, los ITK poseen una solubilidad dependiente de PH³, por lo que pueden estar presentes en forma ionizada o no ionizada, dependiendo del pH en el estómago y el pKa del fármaco (pH en el cual el ITK alcanza el equilibrio entre la forma ionizada y no ionizada). Dado que la forma ionizada tiene mejor solubilidad, la absorción de ITK del tracto gastrointestinal es óptima a un pH intragástrico bajo; sin embargo, cuando éste es elevado (por ejemplo, debido al uso simultáneo de inhibidores de la bomba de protones (IBP)), el equilibrio se desplaza hacia la forma no ionizada del fármaco y la solubilidad y biodisponibilidad pueden disminuir significativamente⁴. De ahí que la administración conjunta de fármacos modificadores del PH e ITK pueda dar lugar a interacciones clínicamente relevantes por variaciones en la exposición al fármaco. Aunque no hay estudios prospectivos disponibles, algunos datos retrospectivos muestran que el uso de IBP concomitante se asoció con una menor eficacia de los ITK⁵,⁶,⁷.

Aunque los fármacos modificadores del PH se usan ampliamente en el tratamiento de los pacientes oncológicos, todavía hay mucha controversia sobre cómo gestionar estas interacciones fármaco-fármaco, siendo un problema conocido y una consulta frecuente. Además no hay que olvidar que la terapia con ITK se puede asociar con problemas gastrointestinales, por lo que existiría la indicación de fármacos gastroprotectores⁸.

A este escenario, se suma que la información obtenida para realizar una recomendación en base a esta interacción, no siempre concuerda según la fuente consultada. Lo cual, a menudo, exige un consenso por parte de los profesionales sanitarios implicados para proporcionar al paciente la información de forma consensuada y sin discrepancias.

El objetivo de este estudio fue analizar las interacciones descritas entre los ITK con los fármacos modificadores del PH gástrico en diferentes bases de datos. Con los resultados, realizar una tabla de consulta rápida con las recomendaciones para ser aplicadas en la práctica clínica diaria.

MÉTODOS

Se exportó de la AEMPS un listado con los ITK directos (clasificados en el grupo terapéutico L01XE). Se consultó la interacción de estos fármacos uno a uno con los IBP, Anti-H2 y antiácidos disponibles en las fuentes que se listan a continuación:

Con la información obtenida se construyó una tabla donde los hallazgos se resumieron en:

ND: no se refleja interacción o no hay información disponible.

NS: interacción considerada no significativa.

B: monitorizar tratamiento, pero no es necesaria acción.

D: considerar modificación de la terapia.

X: se recomienda evitar combinación.

Posteriormente se analizaron las discrepancias encontradas para cada uno de los ITK en las diferentes bases de datos consultadas.

RESULTADOS

Se exponen en la tabla anexa.

Tabla 1.  Interacciones inhibidores tirosin kinasa y fármacos modificadores del PH gástrico 

DISCUSIÓN

De estos resultados se deduce que, para establecer una fuerte recomendación, es necesario consultar varias bases de datos, ya que podemos encontrar discrepancias en la información o ésta puede ser insuficiente, llevando de esta manera a recomendaciones erróneas.

Los profesionales sanitarios, en ciertas ocasiones, nos encontramos con dificultad para establecer recomendaciones de salud, debido a la diferente y abundante bibliografía publicada en torno a un mismo tema. Esto dificulta la atención a los pacientes, y crea incluso discrepancias entre profesionales al encontrar información contradictoria.

En este caso, la búsqueda se basó en esas 5 bases de datos por ser las principalmente consultadas por los profesionales del sector.

En base a los resultados obtenidos, encontramos distintos escenarios. Por un lado, se da el caso de medicamentos, como el abemaciclib, donde la evidencia es escasa (debido a su reciente aparición). Otros, donde la recomendación de evitar la administración conjunta es clara, como el caso de dasatinib, y otros donde encontramos discrepancias, como el caso de pazopanib, donde habría que buscar alternativas o valorar beneficio/riesgo.

Con este análisis, y la información disponible recogida en una tabla, resulta más fácil establecer un consenso entre profesionales para realizar la recomendación correcta, en un escenario donde una recomendación errónea no debe comprometer la eficacia del tratamiento.

A su vez, la información consensuada es percibida por los pacientes como un signo de seguridad, que les aporta tranquilidad y les permite mantener una relación de confianza con los profesionales sanitarios que les atienden durante su proceso, lo cual se traduce en una mejora de la adherencia al tratamiento y en un mayor empoderamiento de éstos. Ello además tiene gran importancia, en la era en que nos encontramos, en la que los pacientes cada vez tienen más acceso a la información, pero deberían seguir necesitando al profesional para el análisis crítico de ésta.