Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Varón de 58 años, con antecedentes de:
- Enfermedad renal crónica (ERC) estadío 5 por glomerulonefritis focal y segmentaria en diálisis peritoneal. Trasplante renal de donante cadáver 7 meses antes del ingreso actual, a tratamiento inmunosupresor con tacrolimus 4 mg/día y prednisona 15 mg/día.
- Hemorragia intraparenquimatosa.
- Infección por citomegalovirus (CMV) con clínica digestiva alta, finalizado tratamiento con ganciclovir.
Ingresa por insuficiencia respiratoria en contexto de neumonía comunitaria, iniciando tratamiento con levofloxacino y oseltamivir. A las 24h, tras empeoramiento clínico-radiológico (SOFA score=2) se activa código sepsis e ingresa en la UCI. Se amplía tratamiento antimicrobiano empírico a meropenem, linezolid, sulfame-toxazol/trimetropim y ganciclovir por el estado de inmunosupresión, a pesar de que el paciente se mantiene afebril y con procalcitonina (PCT) 0,4 ng/mL. Resultados microbiológicos: antigenurias Legionela y neumococo negativas, VRS+, gripe negativa. Se suspende oseltamivir.
El día 4 en UCI empeoramiento radiológico compatible con micosis oportunista, se solicita antígeno galactomanano en muestra de lavado broncoalveolar y se amplía cobertura empírica con voriconazol IV
El día 7, deterioro de la función renal (creatinina (Cr)=2,1 mg/dL) de probable origen multifactorial. Se realiza una determinación predosis de nivel plasmático de tacrolimus con resultado de sobredosificación (40 ng/mL), relacionado muy probablemente con el inicio de voriconazol. Se realiza terapia secuenial de voriconazol a vía oral (no indicada la formulación IV con valor de aclaramiento de creatinina inferior a 30ml/min).
El día 10, mala tolerancia oral y necesidad de utilizar la vía intravenosa, función renal similar a previa. Se recomienda sustituir voriconazol por isavuconazol.
El día 13, se filia la sepsis como aspergilosis pulmonar invasora. La analítica muestra una trombopenia severa cuya causa más probable se atribuye al tratamiento con ganciclovir y linezolid.
El día 21, se recomienda cambio de ganciclovir intravenoso a valganciclovir oral.
El día 30, episodio de temblor generalizado que requiere tratamiento anticomicial. Se desaconseja fenitoína por interacción farmacocinética con tacrolimus e isavuconazol. Ante sospecha de aspergilosis cerebral, se decide ampliar terapia antifúngica a anfotericina B liposomal más isavuconazol.
Los niveles plasmáticos de tacrolimus son fluctuantes e infraterapéuticos para el tiempo post-trasplante (8 meses), por lo que se decide utilizar la vía intravenosa administrando en perfusión continua la quinta parte de la dosis oral.
El día 46, RMN cerebral muestra lesiones compatibles con Aspergillus. Se retiran corticoesteroides y resto de inmunosupresores.
A día 67, se realiza nueva RMN cerebral objetivándose una evidente desaparición de las lesiones.
El día 106, traslado a la Unidad de Enfermedades Infecciosas y el día 118 tras resolución completa de las lesiones cerebrales, alta a domicilio.
El paciente continúa en tratamiento oral con isavuconazol hasta completar 9 meses, sin manifestar reacciones adversas (Figura 1)
DISCUSIÓN Y APORTACIÓN FARMACÉUTICA
La colaboración del farmacéutico en la resolución de este caso ha sido de suma importancia, aportando una visión global a la optimización del tratamiento. Relatamos a continuación las principales intervenciones realizadas:
-
Interacción voriconazol-tacrolimus
Voriconazol es el tratamiento de elección de aspergilosis invasora en pacientes con patología no hematológica2. Su administración concomitante con inmunosupresores no está exenta de riesgos debido a interacciones farmacocinéticas.
Voriconazol es un potente inhibidor del CYP3A4 que incrementa de manera importante el área bajo la curva (AUC) de niveles plasmáticos de tacrolimus. Diversos estudios sitúan este incremento en un 300%. En nuestro caso se propone al inicio de la terapia antifúngica reducir un 50% la dosis de tacrolimus. Esta recomendación fue rechazada por el facultativo responsable hasta disponer del nivel plasmático solicitado, que se obtiene tres días más tarde y que confirma dicha interacción. Se suspende tratamiento con tacrolimus hasta normalización de nivel.
-
Cambio de terapia antifúngica
Ante la mala tolerancia oral del paciente, deterioro de la función renal e interacción voriconazol-tacrolimus se propone tratamiento con isavuconazol en base a:
- Formulación intravenosa exenta de ciclodextrina. Diversas publicaciones alertan sobre la acumulación de este oligosacárido cíclico en pacientes con deterioro de la función renal.
-
- Menor interacción antifúngico-inmunosupresor. Diversos estudios señalan a isavuconazol como el triazol con menos influencia en la actividad del CYP3A4.
Además de la aportación farmacéutica en la elección de una nueva alternativa de tratamiento, se instruyó a enfermería en la administración intravenosa de isavuconazol que requiere un equipo de perfusión con filtro en línea3-5.
-
Pancitopenia por linezolid y ganciclovir
La pancitopenia producida por linezolid y con mayor frecuencia por ganciclovir ha sido descrita ampliamente en la literatura. Nuestro paciente presentó una clara trombopenia (33.000/mcL) y una leucopenia (3670/mcl) menos acentuada, que se atribuyó como causa más probable la administración de estos antimicrobianos. Se suspende linezolid pero se mantiene la profilaxis con ganciclovir debido al riesgo elevado de infección por citomegalovirus (CMV) en pacientes con TOS.
-
Interacción anticomicial y antifúngico
Fenitoína es un potente inductor enzimático del CYP3A4/5 por lo que las concentraciones plasmáticas de isavuconazol y tacrolimus se verían disminuidas de forma importante. Se propone levetiracetam como tratamiento anticomicial alternativo.
-
Cambio de profilaxis para CMV
Tras 21 días de tratamiento con ganciclovir se propone el cambio a valganciclovir ajustando la dosis a función renal. El valganciclovir ha demostrado no inferioridad en cuanto a actividad frente a CMV en comparación con ganciclovir.
