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Revista de la OFIL

versión On-line ISSN 1699-714Xversión impresa ISSN 1131-9429

Rev. OFIL·ILAPHAR vol.31 no.4 Madrid oct./dic. 2021  Epub 19-Sep-2022

https://dx.doi.org/10.4321/s1699-714x20210004000019 

Casos Clínicos

Manejo a diferentes niveles de la neutropenia secundaria a glucogenosis: a propósito de un caso

Management at different levels of neutropenia secondary to glycogenosis: a case report

MD Gil-Sierra1  , MP Briceño-Casado2 

1Servicio de Farmacia. Hospital Doctor José Molina Orosa. Arrecife. Las Palmas (España)

2Servicio de Farmacia. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo (España)

RESUMEN

La glucogenosis tipo Ib es una patología metabólica rara de carácter hereditario originada por deficiencias en el transportador microsomal de glucosa-6-fosfatasa. Considerando la baja incidencia de esta enfermedad, los casos clínicos suponen la fuente principal de información sobre su manejo. La neutropenia secundaria a la glucogenosis tipo Ib se asocia con la aparición de infecciones y enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento es la administración de factores estimulantes de colonias (CSF) diariamente. La literatura previa describe la caída abrupta e inmediata del recuento de neutrófilos tras la interrupción del tratamiento con CSF. Se presenta el caso clínico de una mujer tratada con filgrastim cada 48 horas a dosis menores que no ha sido descrita previamente, estabilizando el recuento de neutrófilos por encima de 1 x 109 células/L sin aparición de infecciones. Por otra parte, se muestra el impacto negativo del contacto público, junto a medidas adoptadas que evitaron la aparición de infecciones durante la pandemia de la COVID-19. Por tanto, este caso clínico puede aportar información a diferentes niveles sobre el manejo de los pacientes con glucogenosis tipo Ib.

Palabras clave: Glucogenosis; filgrastim; neutropenia; COVID-19

SUMMARY

Glycogen storage disease type Ib is a rare hereditary metabolic pathology caused by deficiencies in the microsomal transporter of glucose-6-phosphatase. Considering the low incidence of this disease, clinical cases are the main source of information on its management. Neutropenia secondary to glycogenosis type Ib is associated with the appearance of infections and inflammatory bowel disease. The treatment is daily administration of colony stimulating factors (CSF). Previous literature describes the abrupt and immediate drop in the neutrophil count after discontinuation of CSF treatment. We present a case of a woman treated with filgrastim every 48 hours using a lower dose that has not been previously described. The neutrophil count was stabilized above 1 x 109 cells/L without the appearance of infections. On the other hand, the negative impact of public contact along with measures to prevent the appearance of infections during the COVID-19 pandemic was showed. Therefore, this case report can provide information at different levels on the management of patients with glycogen storage disease type Ib.

Keywords: Glycogenosis; filgrastim; neutropenia; COVID-19

INTRODUCCIÓN

El abordaje de un paciente debe considerar tanto su situación clínica como otros niveles de su vida. Es frecuente encontrar relación entre la evolución de la patología y las condiciones personales del paciente. Esto puede observarse entre el empeoramiento de sintomatología de la enfermedad inflamatoria intestinal y situaciones estresantes1. Por otra parte, el contexto socio-político también puede influir. Un ejemplo es el impacto de la COVID-19 en el retraso del diagnóstico y tratamiento de neoplasias2.

La glucogenosis de tipo I es una patología metabólica rara con carácter hereditario originada por deficiencias en el sistema de la enzima glucosa-6-fosfatasa (G6P)3. El subtipo Ib aparece ante deficiencias del transportador microsomal de G6P4. La enfermedad cursa con falta de crecimiento, hipoglucemia, hepatomegalia, acidosis láctica y neutropenia. Teniendo en cuenta la baja incidencia de esta enfermedad, no existen estudios de gran tamaño muestral. Las complicaciones asociadas a esta afectación se tratan considerando casos clínicos descritos previamente. La neutropenia se ha asociado con la aparición de enfermedad inflamatoria intestinal y enteritis5-8. La aparición de diarreas es frecuente, y tanto el bajo número de neutrófilos como la disfunción leucocitaria favorecen la predisposición de contraer infecciones.

El filgrastim es un factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) que favorece la producción de neutrófilos, necesarios para hacer frente a las infeccciones9. Se usa tanto en neutropenia post-quimioterapia como en enfermedades crónicas. Los pacientes con glucogenosis tipo Ib deben recibir G-CSF diariamente a dosis de 5-7 µg/kg por vía subcutánea7.

La irrupción de la COVID-19 ha obligado tanto a pacientes como a profesionales sanitarios a adaptarse. La exposición de pacientes inmunodeprimidos a agentes infecciosos debe ser evitada. Por ello, la adopción de medidas preventivas por parte de los profesionales sanitarios puede minimizar las complicaciones de la glucogenosis. El objetivo de este trabajo es describir los resultados del tratamiento de neutropenia secundaria a glucogenosis tipo Ib, además de la adaptación del manejo del paciente a diferentes contextos clínicos y sociales.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 28 años diagnosticada de glucogenosis tipo Ib y artritis reumatoidea. Para el tratamiento de la artritis recibe prednisona, metotrexato semanal y lornoxicam o ibruprofeno a demanda. Se observa neutropenia severa (<0,5 x 109 células/L) sin clínica infecciosa ni precisar tratamiento con G-CSF. La paciente presenta sólo algunas aftas orales. Un año después, se retira metotrexato para intentar mejorar la neutropenia.

Tras otro año, la paciente accede a un empleo en contacto con el público. Posteriormente, sufre ingreso hospitalario con grastroenteritis aguda (GEA), aislando Aeromonas hydrophila en coprocultivo, e infección del tracto urinario con presencia de bacterias Gram-negativas. En el ingreso, se trata con filgrastim 300 MU diariamente hasta conseguir niveles de 1 x 109 neutrófilos/L.

Durante otro año más, la paciente presenta neutropenia grave persistente, con niveles de neutrófilos <0,3 x 109 células/L. Hasta ahora, se habían observado de forma cíclica aftas bucales, pero en el último año se han incrementado el número y gravedad de cuadros infecciosos. En uno de estos episodios, la paciente acude al hospital y recibe filgrastim por amigdalitis y nuevo proceso de GEA. Se relaciona este empeoramiento clínico con el acceso de la paciente al empleo en contacto con el público, recomendándose evitar lugares cerrados con aglomeraciones.

Dos meses después, la paciente ingresa nuevamente en el hospital por neumonía. En el ingreso, se trata con filgrastim 300 MU c/24 horas. Tras dos semanas, se pasa a filgrastim 300 MU (4,1 µg/kg) cada 48 horas. Tras mantener niveles valle (a las 48 horas de dosis de G-CSF) de neutrófilos >1 x 109 células/L durante 6 meses, se decide ampliar a filgrastim 300 MU c/72 horas. Seis meses después, se observa neutropenia grave (0,3 x 109 células/L). Aunque la paciente no refiere cuadros infecciosos, se pauta nuevamente filgrastim 300 MU c/48 horas.

Ante la COVID-19 y considerando los antecedentes, se aconseja confinamiento domiciliario sin acudir al hospital para recoger G-CSF. Se recomienda que acuda un familiar o envío de medicación por telefarmacia. La paciente acepta no acudir y aunque no se obtienen datos de recuento de neutrófilos, no presentó clínica infecciosa durante el período de seguimiento en la pandemia (4 meses). Durante todo el tratamiento con G-CSF no se describieron reacciones adversas.

DISCUSIÓN

La evidencia científica sobre enfermedades raras suele ser escasa. Este caso clínico aporta información en varios niveles del manejo de la glucogenosis tipo Ib. Teniendo en cuenta que nuestra paciente padece artritis reumatoidea, la primera intervención fue la suspensión de metotrexato, ya que puede empeorar la neutropenia10. Posteriormente, se modificó la pauta de G-CSF según valores analíticos y evolución clínica del paciente. La ampliación del período de administración de filgrastim supone un avance considerable no descrito con anterioridad. Existe literatura previa sobre la administración diaria de factores estimulantes de colonias6, ya que la interrupción del tratamiento desencadena la bajada abrupta de niveles de neutrófilos. Sin embargo, se consiguió estabilizar el recuento de neutrófilos en >1 x 109 células/L con una pauta c/48 horas durante al menos seis meses, sin aparición de cuadros infecciosos. Las dosis administradas de G-CSF a nuestra paciente son menores que las descritas previamente6-8, llegando a ser en algunos casos casi la tercera parte. Por tanto, la pauta empleada mejora la conveniencia al reducir el número de administraciones y la seguridad por disminuir el riesgo de reacciones adversas, que no fueron registradas.

Se observó un aumento del número de infecciones –llevando incluso a dos ingresos hospitalarios en poco más de un año– ante la exposición pública laboral. Esto favoreció que se tuviera en cuenta el contexto clínico y social del paciente. Por ello, ante la COVID-19 se recomendó el confinamiento domiciliario, llevándose a cabo iniciativas para que no acudiera al hospital y evitando la aparición de infecciones.

Por todo lo anterior, podemos concluir que este caso clínico puede describir información relevante a diferentes niveles para el manejo de la neutropenia secundaria a glucogenosis tipo Ib, ayudando a otros profesionales en la toma de futuras decisiones clínicas.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Ficha técnica Imeth 15 mg/0,6 ml solución inyectable en jeringa precargada [Internet]. 2020 [citado 28 de julio de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=79562. [ Links ]

Recibido: 02 de Agosto de 2020; Aprobado: 15 de Septiembre de 2020

Conflictos de intereses: Gil-Sierra MD participó en un advisory board de Janssen Pharmaceutica. El resto de los autores no posee conflictos de interés.

Manuel David Gil Sierra w Calle Playa de Bolonia, 10 w 11406 Jerez de la Frontera, Cádiz (España) mangilsie@yahoo.com

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