INTRODUCCIÓN

El acné fulminans (AF) es una variante rara y severa de acné vulgar que afecta principalmente a pacientes jóvenes con diagnóstico de acné. Su clínica se caracteriza por un abrupto inicio de lesiones nodulares e inflamatorias en pecho, espalda, cuello y hombros que evolucionan en forma aguda a úlceras necróticas con secreciones purulentas, cicatrices hipertróficas, y que además, puede asociar sintomatología sistémica (fiebre, artralgias, lesiones osteolíticas, etc.) que requieren en varias ocasiones de hospitalización para cuidado y seguimiento de esta patología. El rango etario más afectado es el de varones en su segunda década de vida^1-2. La escasa disponibilidad de información basada en evidencia y la falta de pautas claras sobre su etiología, clasificación y tratamiento complejizan el manejo clínico. Una revisión y análisis de series de casos e informes individuales, apoya el uso de corticosteroides orales en combinación con isotretinoína (IT) en el manejo de AF³, sin embargo, como también se ha reportado a este retinoide como probable factor desencadenante de AF⁴ ha llevado a la necesidad de la búsqueda de otras opciones terapéuticas como dapsona (DP) para el manejo de la enfermedad.

Se describe a continuación caso de paciente masculino de 16 años con brote de AF luego de 12 meses de tratamiento con IT 40 mg/ día.

CASO CLÍNICO

Varón de 16 años sin antecedentes relevantes previos, con diagnóstico de acné severo tratado con IT 40 mg/día desde hace 12 meses acude a Servicio de Dermatología en agosto de 2019, por presentar brote agudo de acné en espalda, hombros y nuca. El paciente se encuentra al momento del examen médico, afebril, sin altralgias ni mialgias. Se constata que las lesiones presentadas son nuevas respecto al control anterior y que son de características hemorrágicas. Debido a que no hay antecedentes de consumo de testosterona, esteroides u otro factor desencadenante en su historial clínico, se interpreta clínica como AF no sistémico por IT. Se decide interrumpir retinoide e iniciar meprednisona VO 40 mg/día con nuevo control en 2 semanas. En nueva visita presenta cierta disminución de lesiones e informe de laboratorio sin particularidades, se acuerda volver a instaurar IT pero en forma bisemanal en dosis de 10 mg/día e iniciar reducción de corticoides orales, escalonando descenso cada 15 días. Al mes de instaurar este nuevo esquema, presenta rebrote de AF con múltiples costras hemorrágicas. Se decide entonces suspender en forma definitiva IT y rotar a DP VO 100 mg/día (permitida por no deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa en el paciente), se indica también continuar con los corticoides orales, añadir omeprazol VO 20 mg/día y realizar nuevo laboratorio en 2 semanas. En nuevo control dermatológico se evidencia franca mejoría de lesiones, con escasas costras hemorrágicas en espalda, pecho, cuello y escasas pústulas en hombros. En su nueva analítica se observan valores elevados de reticulocitos 84480 (VN: 28000-84000/mm³) y bilirrubinemia total 2.07 (VN: 0,10-1,40 mg/dL). Se realiza interconsulta a hematología por sospecha de hemólisis por DP y en conjunto, se define continuar con esta sulfona pero en esquema 100mg/50mg en días alternos y seguir además con descenso de meprednisona. La corticoterapia siguió disminuyendo gradualmente hasta su suspensión total a 2 meses del último brote de AF, con dosaje de cortisol basal normal 9,7 (VN: 5,0-25,0 ug/dL) continuando a la fecha con 75 mg/día de DP, sin eventos adversos en el paciente y presentando remisión casi total de la enfermedad. El Servicio de Farmacia recibió y analizó la RAM, asignando causalidad por algoritmo de Naranjo con resultado: probable. Este caso se ha notificado al centro de farmacovigilancia correspondiente.

DISCUSIÓN

La primera descripción de AF fue dada en 1959 por Burns y Colville⁵ con el caso de un paciente con acné severo asociado a sepsis y, desde aquí a la fecha, la disponibilidad de los reportes por AF han sido ciertamente escasos en literatura, con aproximadamente 200 casos documentados en los últimos 60 años, con una baja incidencia de éstos durante los últimos años^2,6,7. El rango etario afectado generalmente es el de varones caucásicos con antecedentes de acné de entre 13 y 22 años, como es el caso de nuestro paciente. El tratamiento recomendado a la fecha consiste en la indicación de corticoides sistémicos e IT en dosis bajas, pero se debe prestar atención a este punto ya que paradójicamente existen reportes sobre IT como un potencial factor precipitante de AF^3,6,8. Esto podría explicarse en parte al mecanismo de acción del fármaco (detención del ciclo celular, síntesis de lípidos y diferenciación de sebocitos) y por otro lado a factores subyacentes en los pacientes que pueden favorecer su aparición y desarrollo (genéticos, inmunológicos, etc.). En el caso aquí presentado, si bien hubo buena respuesta inicial al esquema 40 mg/día de IT, esta dosis pudo haber provocado el primer brote de AF que, sumado a otro nuevo rebrote al mes de instaurada la nueva indicación bisemanal 10 mg/día, llevó a la suspensión definitiva del retinoide e inicio del tratamiento con DP VO. Esta sulfona no es usualmente utilizada como primera línea en el manejo de AF, pero debido a recientes recomendaciones basadas en evidencia sobre el éxito de su uso en un número de casos⁹ fue la opción terapéutica seleccionada para el control de AF. Las reacciones adversas presentadas en el paciente al inicio de las tomas de éste antibiótico fueron de tipo dosis dependiente, respondiendo a lo ya descrito en literatura¹⁰, es decir, variaciones en su analítica que requirió modificar la dosis originalmente instaurada a otra más baja, esta medida normalizó parámetros de laboratorio y hace de los efectos adversos de DP parámetros relevantes de control y seguimiento. Por lo tanto se necesitaría del mayor respaldo de reportes de casos para recomendar en forma más consistente la indicación de DP en AF.