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INTRODUCCIÓN
Los fármacos anticoagulantes orales tienen una gran utilidad en el tratamiento y prevención de trombosis por su eficacia, perfil de seguridad y facilidad de administración. En los últimos años se han aprobado nuevos anticoagulantes orales de acción directa, y de forma reciente, antídotos específicos para revertir el efecto anticoagulante de los mismos. Dabigatrán, anticoagulante oral de acción directa (ACOD), inhibe de forma directa, competitiva y reversible la trombina, impidiendo la formación de fibrina y la trombosis1. Ha demostrado eficacia en la prevención de trombosis en pacientes con fibrilación auricular2 así como en el tratamiento de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Entre las ventajas de los ACODs destaca su fácil administración, la no necesidad de monitorización estrecha, así como la disponibilidad de antídotos que permiten revertir la actividad anticoagulante ante una cirugía de urgencia o hemorragia grave. El idarucizumab3, antídoto de dabigatrán, es el primero que ha obtenido la autorización, seguido de andexanet5, antídoto para los ACODs anti-factor Xa (rivaroxabán y apixabán). Ambos fármacos revierten la acciónanticoagulante de manera específica formando complejosestables con los ACODs.
Dabigatrán presenta un tiempo de acción rápido (0,5-2 horas) con una vida media de 12 horas1,6. Su eliminación se produce fundamentalmente por la orina (85%), principalmente en forma inalterada. Tras múltiples dosis de dabigatrán se observa una semivida de 12-14 horas, pero ésta se alarga si la función renal está afectada1. Respecto a las interacciones farmacológicas, dabigatrán es sustrato de la glucoproteína P pudiendo interaccionar con digoxina, inhibidores (amiodarona, verapamilo) o inductores (rifampicina, fenitoína, carbamacepina) que podrían interferir en la eficacia o seguridad del fármaco.
Dado que la farmacocinética de los ACODs es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo interrumpir depende del valor del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención7.
En la tabla 1 se muestra la función renal y cirugía en pacientes en tratamiento con dabigatrán7.
Según el documento de consenso en el manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico8, para cuantificar el riesgo hemorrágico, la escala HAS-BLED es el parámetro utilizado en pacientes con fibrilación auricular y tratamiento anticoagulante. En ella, cada paciente obtiene una puntuación de acuerdo con el número de factores de riesgo de sangrado (hipertensión, alteración función renal/hepática, accidente cerebrovascular previo, antecedentes de sangrado, edad ≥65 años y fármacos que interfieran en la hemostasia).
Para evitar el uso innecesario de los antídotos es importante identificar que existe una alteración significativa de los tiempos de coagulación debida a dabigatrán (Tiempo de Trombina diluida –TTd-, Tiempo de Tromboplastina Parcial activada –TTPay/o Tiempo de Coagulación de Ecarina TCE).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de un paciente de 88 años con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica e hiperuricemia que ingresa para realización de cirugía de cadera tras caída accidental. El paciente tiene dabigatrán como tratamiento habitual, así como disminución de la función renal (38,48 ml/min) y alteración de la coagulación (TTPa de 76,40 segundos, siendo los niveles normales de 29,2-39 segundos). Desde el ingreso se suspende dabigatrán, pautándose enoxaparina 20 mg ajustado al filtrado glomerular (25 ml/min). Tras dos días sin dabigatrán, el TTPa (58,1 segundos) y tiempo de protrombina (16,6 segundos) continúan elevados con un aclaramiento de creatinina de 35,47 ml/min. Se retrasa la cirugía por infección respiratoria y tiempo de coagulación alterado.
En el momento de programar la cirugía de cadera, el paciente lleva diez días sin tratamiento con dabigatrán. En la analítica previa a cirugía, dada la persistente elevación de los tiempos de coagulación, y dado que no se dispone de reactivo para poder determinar los niveles de dabigatrán en sangre, se decide administrar el antídoto idarucizumab por si el causante de dicha anomalía en el TTPa fuera debido al anticoagulante.
A pesar de la escasa eficacia en la mejora analítica tras el antídoto, se realiza la cirugía sin incidencias.
En la tabla 2 se muestran los tiempos de coagulación antes y después de administrar idarucizumab tras diez días desde la suspensión de dabigatrán.
DISCUSIÓN
Idarucizumab ha demostrado revertir el efecto anticoagulante de dabigatrán mediante la formación de un complejo específico con el fármaco. Tiene aprobación en pacientes anticoagulados que presenten hemorragia grave o necesidad de cirugía urgente4. En los pacientes anticoagulados con dabigatrán que requieren una cirugía urgente es importante valorar la situación clínica, la función renal, tipo de procedimiento, riesgo tromboembólico y de sangrado, así como la farmacocinética, farmacodinámica e interacciones farmacológicas del tratamiento habitual del paciente previo a la cirugía. Por lo general, no se suele disponer de un método directo para medir niveles de dabigatrán libre, por lo que la medición de la coagulación de estos pacientes, tanto el TTd, TTPa y el TCE dan información sobre el efecto anticoagulante del fármaco1, siendo el más utilizado en nuestra práctica clínica el TTPa.
Exponemos en este caso la falta de mejoría de los tiempos de coagulación en este paciente tratado con idarucizumab tras diez días sin tratamiento con dabigatrán. A pesar de la función renal disminuida, la edad, la alteración del tiempo de coagulación y su tratamiento anticoagulante, parece razonable que el intervalo libre de fármaco de 10 días (mayor a los 5 días recomendados antes de la intervención según los diferentes consensos y la situación del paciente)8 y la ausencia de interacciones farmacológicas relevantes justifiquen la falta de eficacia del antídoto.
A pesar de disponer en la actualidad de un antídoto específico para revertir el efecto de dabigatrán con un buen perfil de seguridad según los estudios publicados, en caso de no poder medir los niveles de dabigatrán libre en el organismo, es importante tener también en cuenta además de los tiempos de coagulación, aspectos farmacológicos del dabigatrán como la farmacocinética e interacciones, para evitar la administración innecesaria del antídoto, que puede suponer un riesgo y costes innecesarios.
