INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia y una de las principales causas de morbi-mortalidad en la población envejecida^1,2. A nivel mundial, se estima que 47 millones de personas están afectadas por esta enfermedad³. En España, de acuerdo con los datos presentados por la Sociedad Española de Neurología (SEN)⁴ en el año 2019, alrededor de un 3-4% de la población de entre 75 y 79 años está diagnosticada de EA, unas cifras que aumentan hasta el 34% en mayores de 85 años. Además, cada año se diagnostican en este país aproximadamente 40.000 nuevos casos. Sin embargo, se estima que el 80% de los casos de EA que aún son leves están sin diagnosticar y que entre el 30 y el 40% de los casos totales también lo estarían.

Actualmente, los fármacos existentes en el mercado para la EA sólo consiguen enlentecer la progresión de los síntomas y no se dispone de fármacos modificadores de la enfermedad eficaces para reducir su gravedad y restaurar la función cognitiva⁵. Así pues, los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) y la memantina son los únicos medicamentos sintomáticos disponibles actualmente para la cognición y el funcionamiento global en pacientes con EA. Los IACE (donepezilo, rivastigmina y galantamina) están indicados en estadios de la enfermedad leve y moderada, aunque la relevancia clínica de estos fármacos no está claramente establecida^6,7. Respecto a la memantina, está indicada en EA moderada y grave. Al igual que en el caso de los IACE, la relevancia clínica es controvertida, y el beneficio del uso de la terapia combinada no ha sido establecido⁸.

Cuándo iniciar la deprescripción de estos medicamentos tampoco está claro, aunque sí se ha llegado al consenso de que los tratamientos deben reevaluarse periódicamente y la retirada de medicación tiene que llevarse a cabo de forma individualizada⁹. Si no se observa ningún grado de beneficio durante el tratamiento, aparecen efectos adversos no tolerables o el grado de demencia alcanza o supera el valor de 6 según la Escala de Deterioro Global (GDS) de Reisberg¹⁰, el clínico debería plantearse comenzar la retirada de los fármacos para la EA¹¹.

El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de prescripción de fármacos para la EA en un Área de Gestión Sanitaria (AGS), analizar estas prescripciones tanto en monoterapia como en terapia combinada y discutir cuándo se debería iniciar su retirada.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y transversal durante el mes de marzo de 2021 de todos los pacientes con prescripciones activas de algún IACE (donepezilo, rivastigmina o galantamina) y/o memantina en un AGS de 408.788 personas.

La Base de datos unificados (BDU)® de marzo de 2021 se utilizó para obtener el número exacto de personas del AGS estratificadas por edad.

A través del programa Diraya Listados®, se recabó una relación de todos los pacientes del AGS con prescripciones activas de algún IACE y/o memantina.

Los registros se depuraron para extraer los datos demográficos de mayor interés utilizando el programa Excel®. Respecto a los pacientes con doble terapia, se obtuvieron además el número de años que llevaban con la biterapia, el tiempo transcurrido entre el inicio de la doble terapia y la última revisión con neurología, y su estado cognitivo medido mediante la escala GDS entre ambas fechas. Para ello, se usaron los programas Diraya Prescripciones® y Diraya Estación Clínica®.

RESULTADOS

La prevalencia de prescripción de algún fármaco para la EA en la población con edades comprendidas entre 75 y 79 años fue de un 3,8%, entre 80 y 84 años, de un 7,4%, y a partir de 85 años, de un 7,9%.

El número total de pacientes con algún fármaco para la EA prescrito fue de 2.379 (0,6% de la población total del AGS). En la tabla 1 se recogen las características demográficas de cada grupo de pacientes en función del fármaco prescrito.

El número de pacientes con algún fármaco prescrito para la EA en monoterapia fue de 2.040 (85,8% respecto al total de pacientes). El porcentaje de pacientes con donepezilo, memantina, rivastigmina y galantamina en monoterapia fue de 39,3, 35,6, 24,3 y 0,8, respectivamente.

El número de pacientes con terapia combinada (memantina y algún IACE) obtenido fue de 169 (14,2%). En la tabla 2 se recoge el porcentaje y el número de pacientes con el IACE que se combinó con memantina, las características demográficas de los pacientes y la mediana de duración de la doble terapia.

La media de años transcurridos entre el inicio de la biterapia y la última consulta con el neurólogo fue de 1,9 años (desviación estándar 1,8). Respecto al cambio que se produjo en la puntuación de la escala GDS entre ambas fechas, un 62,9% de los pacientes no sufrieron ningún cambio en la puntuación, un 32,9% incrementaron en un punto, y un 4,2% sufrieron un aumento de dos puntos en la escala GDS.

DISCUSIÓN

La EA es la primera causa de demencia neurodegenerativa en el mundo y supone un problema sanitario de gran calibre¹². La prevalencia aumenta de forma exponencial conforme la población envejece, de manera que existe una importante tendencia en los países desarrollados al incremento de esta enfermedad en gran parte de la población¹³.

Tal y como indican los datos publicados por la SEN en 2019, entre un 3% y un 4% de la población española con edades comprendidas entre los 75 y 79 años está diagnosticada de EA⁴. Este dato concuerda con el resultado de nuestro estudio (3,8%) a pesar de que la prevalencia que hemos analizado se basa en la prescripción de fármacos para la EA. Por tanto, podemos afirmar que la gran mayoría de pacientes diagnosticados de esta enfermedad al inicio son tratados tanto en monoterapia como con terapia combinada. Sin embargo, la SEN también ha publicado que la prevalencia de EA aumenta hasta el 34% en mayores de 85 años. En nuestro análisis, obtenemos que casi un 8% de los pacientes que superan esta edad están bajo tratamiento para la EA, por lo que las cifras difieren en gran medida. Este hecho se podría atribuir a que, a medida que los enfermos envejecen, la enfermedad va progresando y el deterioro cognitivo se acentúa, de manera que la utilidad de los fármacos comercializados disminuye considerablemente. Así pues, la medicación específica para la EA es retirada por su baja utilidad clínica en estadios avanzados de la enfermedad y por los potenciales efectos adversos que pueden producir¹⁴.

Tabla 1. Número y características de los pacientes con algún IACE o memantina prescrito 

Respecto a los fármacos para la EA prescritos, observamos que los más utilizados son la memantina y el donepezilo (tanto en monoterapia como combinados), seguidos de la rivastigmina. La galantamina se utiliza mucho menos en comparación con el resto de IACE, a pesar de que los ensayos clínicos han demostrado que la utilidad terapéutica y el perfil de seguridad es similar en todos ellos^15,16.

Tal y como podemos observar en los resultados, todos los fármacos se han prescrito más en mujeres que en hombres, probablemente porque se ha demostrado que la enfermedad es más prevalente en el sexo femenino¹⁷, y la mediana de edad de los pacientes que tienen prescrito alguno de estos medicamentos ronda los 80 años¹⁸.

En cuanto a los pacientes con terapia combinada, representan un porcentaje relevante (casi un 15%) del total de pacientes con tratamiento para la EA. A pesar de que de nuevo el porcentaje de mujeres en este grupo es bastante superior al de hombres, la mediana de edad de los pacientes con terapia combinada es inferior a la global (78 frente a 81 años). Este hecho se debe probablemente a que la terapia combinada se recomienda en pacientes que no tengan una progresión avanzada de la enfermedad, es decir, en pacientes de menor edad^19,20,21.

Por otro lado, llama la atención el hecho de que transcurren prácticamente 2 años desde que se instaura la doble terapia hasta que un médico especialista en neurología vuelve a revisar a los pacientes. No obstante, debemos tener en cuenta que desde marzo de 2020 hasta principios de 2021, la pandemia por el virus SARS-CoV-2 impidió que la mayoría de consultas médicas de pacientes con enfermedades crónicas se pudieran realizar, por lo que sería necesario revisar ese dato en años posteriores. Finalmente, es importante resaltar que casi un 40% de los pacientes con terapia combinada sufren un progreso en su deterioro cognitivo, medido mediante la escala GDS, desde que se instaura la doble terapia. Sin embargo, la deprescripción de los fármacos no es aplicada, por lo que los pacientes pueden sufrir los potenciales efectos adversos y la falta de efectividad de la terapia combinada en estadios avanzados de la enfermedad.

Tabla 2. Número y características de los pacientes con doble terapia (memantina e IACE) 

CONCLUSIONES

La prevalencia de prescripción de fármacos para la EA en un AGS de 408.788 personas fue de un 3,8% en pacientes entre 75 y 79 años, aumentando hasta un 7,9% a partir de los 85 años. Dado que no se han encontrado datos publicados de prevalencia de prescripción de medicamentos, los resultados se han comparado con los últimos datos publicados por la SEN de prevalencia de la enfermedad. Los resultados concuerdan en la franja de edad entre 75 y 79 años, pero a medida que se incrementa la edad, la prevalencia de fármacos prescritos disminuye en relación al diagnóstico de la enfermedad, puesto que el déficit cognitivo se va acentuando y la eficacia de los tratamientos es inferior.

Donepezilo y memantina fueron los fármacos más prescritos, seguidos de rivastigmina y galantamina. La combinación del IACE donepezilo con memantina también fue la más utilizada dentro de la biterapia, a pesar de que no se han encontrado diferencias de eficacia ni de seguridad entre las distintas combinaciones. En nuestro estudio se ha observado que, a lo largo del tiempo que transcurre entre el inicio de la biterapia y la última consulta con neurología (aproximadamente 2 años de media), un porcentaje importante de pacientes sufre un incremento en el GDS, de manera que el deterioro cognitivo pasa a estadios más avanzados. Sin embargo, no está establecido el momento de retirada de estos tratamientos y los pacientes continúan con fármacos para la EA a pesar de que el balance beneficio-riesgo empeora con el tiempo.