Conhecimento e atitudes de farmacêuticos comunitários 
na dispensação de medicamentos para gestantes

Community pharmacists' attitudes and knowledge on dispensing drugs to pregnant women

Josiane Poli BALDON, Cassyano J CORRER, Ana Carolina MELCHIORS, Paula ROSSIGNOLI, 
Fernando FERNÁNDEZ-LLIMÓS, Roberto PONTAROLO.

*Josiane Poli BALDON. Farmacéutica. Curso de Especialização em Atenção Farmacêutica, Universidade Federal do Paraná (Brasil).
Cassyano J CORRER. Mestre em Ciencias Farmacêuticas. Farmácia Escola UNICENP. Grupo de Pesquisa em Prática Farmacêutica, 
Univrisidade Federal do Paraná (Brasil).
Ana Carolina MELCHIORS. Farmacêutica. Grupo de Pesquisa em Prática Farmacêutica, Univrisidade Federal do Paraná (Brasil).
Paula ROSSIGNOLI. Mestre em Ciencias Farmacêuticas. Farmácia Escola UNICENP. Grupo de Pesquisa em Prática Farmacêutica, 
Univrisidade Federal do Paraná (Brasil).
Fernando FERNÁNDEZ-LLIMÓS. Doutor em Farmácia. Grupo de Pesquisa em Atenção Farmacêutica, Universidade de Granada (Espanha)
Roberto PONTAROLO. Doutor em Bioquímica. Grupo de Pesquisa em Prática Farmacêutica, Univrisidade Federal do Paraná (Brasil).

INTRODUÇÃO

A gestação é um período único durante o qual a exposição a um determinado fármaco envolve dois organismos: a mãe e o feto. Este último, muito mais sensível aos seus efeitos e toxicidade, pode sofrer graves problemas, incluso irreversíveis.¹

Apesar dos riscos, o quadro que se apresenta atualmente é o da medicalização da gestante, fruto segundo Carmo e Nitrini “da lógica de mercado inerente às práticas dos produtores de medicamentos e, por outro lado, da hegemonia da visão mecanicista, biomédica e cartesiana do processo saúde-doença”. Dados mostram que a prevalência do uso de medicamentos por gestantes encontra-se entre 83,8 - 97,6%, com ou sem prescrição.^1,2 Outros pesquisadores³ relatam que 44,7% das mulheres recebem uma prescrição médica durante a gestação, indicando um nível elevado de automedicação.

Por esses motivos, o uso de medicamentos durante a gestação constitui um problema de grande magnitude para a saúde pública. A despeito dos claros avanços, há ainda importantes lacunas de conhecimento sobre as conseqüências ao feto e à gestante do uso de substâncias teratogênicas.²

Um fármaco pode ser considerado teratogênico quando produz, direta ou indiretamente, uma alteração na morfologia ou fisiologia normais do feto ou da criança após o nascimento. Essas alterações, principalmente má formação congênita, possuem maior chance de ocorrer quando o uso do medicamento se dá no primeiro trimestre da gestação. Nos outros períodos os problemas mais freqüentes são relativos ao desenvolvimento e crescimento fetais.⁴

A análise do risco de teratogenicidade de um fármaco pode ser feita com base na sua classificação de risco. O FDA (Food and Drug Administration) enquadra os medicamentos em cinco categorias.^5,6

• Categoria A: medicamentos para os quais não foram constatados riscos para o feto em ensaios clínicos cientificamente desenhados e controlados; 
• Categoria B: medicamentos para os quais os estudos com animais de laboratório não demonstraram risco fetal (mas não existem estudos adequados em humanos) e medicamentos cujos estudos com animais indicaram algum risco, mas que não foram comprovados em humanos em estudos devidamente controlados; 
• Categoria C: medicamentos para os quais os estudos em animais de laboratório revelaram efeitos adversos ao feto, mas não existem estudos adequados em humanos e medicamentos para os quais não existem estudos disponíveis; 
• Categoria D: medicamentos para os quais a experiência de uso durante a gravidez mostrou associação com o aparecimento de más-formações, mas que a relação risco-benefício pode ser avaliada;
• Categoria X: medicamentos associados com anormalidades fetais em estudos com animais e em humanos e ou cuja relação risco-benefício contra indica seu uso na gravidez.

Entre os profissionais da saúde o manejo de medicamentos na gestação representa sempre um ponto crítico do processo de cuidado. A falta de conhecimentos sobre como interpretar evidências sobre o assunto aliada a vieses de observação dos profissionais cria amiúde situações em que a avaliação do risco torna-se duvidosa. Observa-se a ocorrência de empirismos equivocados como “o uso de fármacos durante a gravidez é considerado relativamente seguro, até prova concreta de seu risco” ou “nenhuma exposição a fármacos é totalmente segura na gestação”.⁷ Estes conceitos extremos podem ter como origem tanto o “trauma coletivo” advindo do caso da Talidomida como de uma estimativa do risco-benefício que valoriza mais o benefício. O questionamento ético é assim deslocado: ao invés de ponderar-se a validade do uso de certo medicamento em pacientes específicos – mãe e filho -, enfoca-se prioritariamente as perdas potenciais da não-utilização, como se isso constituísse falta de assistência.⁷

Na farmácia, o papel do farmacêutico no aconselhamento das gestantes pode ser decisivo na utilização ou não de um medicamento isento de prescrição ou ainda na detecção de medicamentos prescritos de alto risco teratogênico conhecido. Estudos observaram que os farmacêuticos frequentemente indicam medicamentos, ou encaminham ao médico, gestantes com problemas como tosse, resfriado, constipação intestinal, febre, náusea, dispepsia, rinite alérgica, problemas circulatórios ou insônia.^8,9 Estas orientações nem sempre são adequadas.⁹ Além disso, quando precisam obter informação sobre esses medicamentos, a maioria consulta a bula do produto (60%) ou encaminha a paciente ao médico (>90%). Somente 14% referenciam literatura médica atualizada.¹⁰ Esse desconhecimento gera ações que aumentam a chance de exposição de gestantes a fármacos inadequados, em situações que poderiam ser evitadas.

Recentemente, no Brasil, estudos foram publicados avaliando conhecimento dos farmacêuticos sobre legislação sanitária e medicamentos genéricos¹¹ e sobre hábitos na indicação de medicamentos sem receituário médico.^12,13 Não há, entretanto, estudos avaliando a dispensação de medicamentos por farmacêuticos a gestantes. Estudos desse tipo podem colaborar no direcionamento da formação para aspectos críticos observados na prática farmacêutica comunitária.

O objetivo deste estudo foi avaliar o conhecimento e a atitude dos farmacêuticos durante a dispensação de medicamentos para gestantes.

MÉTODOS

Estudo transversal realizado entre agosto e dezembro de 2004 envolvendo 150 farmácias comunitárias do município de Curitiba. As farmácias foram selecionadas randomicamente a partir da listagem oficial de farmácias fornecida pelo Conselho Regional de Farmácia. A listagem continha farmácias classificadas como de dispensação e manipulação magistral totalizando 631 estabelecimentos.

Para coleta de dados, foi elaborado um questionário fechado contendo 25 perguntas. Os farmacêuticos foram caracterizados quanto a sexo, idade, tempo de formado e instituição superior de graduação (pública ou privada).

Para avaliação dos conhecimentos a respeito do uso de medicamentos em gestantes foram elaborados dez cenários de dispensação. Para compor os cenários, consideraram-se medicamentos constantes na relação dos medicamentos mais vendidos no Brasil¹⁴ e cuja classificação de risco na gravidez (Padrão FDA) fosse A, B, D ou X, em acordo com o período gestacional. Para classificação dos medicamentos foi utilizada a informação constante na fonte terciária elaborada por Briggs, Freeman e Yaffe.⁵ Para cada cenário foram dadas como opções de resposta: 1) Não vejo problemas, para os casos em que não haveria problema no uso do medicamento, 2) Não concordo, para os casos em que o farmacêutico julgava aquele medicamento como sendo de alto risco e 3) Não posso decidir.

Para avaliação de atitudes durante a dispensação, foram elaboradas perguntas sobre a freqüência com que os farmacêuticos deparam-se com receitas contendo medicamentos considerados por eles inadequados durante a gestação, e com que freqüência perguntam à paciente, durante a dispensação, se ela está grávida. Da mesma forma, a freqüência com que são solicitados para orientação de clientes sobre o uso de medicamentos na gravidez e para indicação de medicamentos para gestantes. Para registro da freqüência foi utilizada uma escala Likert de 1 a 5 (nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre). Os farmacêuticos foram interrogados, ainda, sobre a última vez em que entraram em contato com o médico para discussão de receita contendo medicamentos para uma gestante e a última vez em que indicaram um medicamento para uma gestante.

Ao final do questionário foi proposta a seguinte pergunta: “Você acha que conseguiria hoje interpretar a classificação do FDA que organiza os medicamentos quanto ao uso na gravidez em A, B, C, D ou X?”. Solicitou-se, também, que os farmacêuticos descrevessem as fontes sobre medicamentos disponíveis na farmácia para eventuais consultas no balcão.

Os dados obtidos foram previamente testados quanto à distribuição normal (Teste Kolmogorov-Smirnov), analisados por estatística descritiva e foram feitas análises de correlação (Spearman) e comparação de médias (Mann-Whitney). Foi utilizado o programa estatístico SPSS v.12.0. Foram considerados significativos valores de p<0,05.

RESULTADOS

Das 150 farmácias randomizadas, 23 foram excluídas durante a coleta de dados. Doze do total (8%) não puderam ser localizadas por problemas no endereço constante na lista utilizada. Em outras 11 farmácias (7,3%), o farmacêutico estava ausente no momento da visita. Nas 117 restantes (84,7%), 16 farmacêuticos não aceitaram participar do estudo. Estes eram em maioria do sexo masculino (62,5%) e tinham em média 41,9 anos (IC 95% 33,7-50,1). O tempo médio de formatura era de 17,3 anos (IC 95% 9,6-24,9) e 50% eram de instituição pública.

Responderam ao questionário 101 farmacêuticos. Estes eram em sua maioria do sexo feminino (69,3%) e tinham em média 32,8 anos (IC 95% 31,0-34,5). O tempo médio de formado era 8,6 anos (IC 95% 7,0-10,2) e 61,4% se formaram em instituições privadas. A quase totalidade deles (98%) afirmou atuar no atendimento de pacientes e dispensação de medicamentos.

As respostas às situações clínicas propostas são apresentadas na tabela 1. Em média, os farmacêuticos decidiram pela opção correta na interpretação dos casos em 53%. Em 18,3% das vezes eles não sentiram seguros para decidir sobre a adequação ou não da prescrição à gestante. Os menores índices de acerto estiveram relacionados às prescrições da Prednisona e Captopril (24,8% em ambos). O maior índice de acerto ocorreu no caso envolvendo a isotretinoína (95%). Os casos que geraram maior indecisão foram relativos ao uso do Captopril (31,7%) e sinvastatina (30,7%).

Não houve diferença significativa na porcentagem de acertos entre homens e mulheres (59% versus 47,4%, p=0,06) e entre formados em instituições públicas ou privadas (51,4% versus 50,7%, p=0,90). Também não se encontrou correlação significativa entre porcentagem de acertos, idade e tempo de formado.

Nas questões relativas ao contato e comportamento dos farmacêuticos com gestantes durante a dispensação utilizou-se uma escala de freqüência tipo Likert de cinco pontos (nunca=1, sempre=5). As médias e desvios padrão obtidos para cada pergunta estão na tabela 2. A menor média (2,5 DP=0,7) nas respostas foi observada quando questionados sobre a freqüência com que se deparam com receitas consideradas por eles como inadequadas. A maior média e desvio (3,9 DP=1,1) estiveram ligados à freqüência com que os farmacêuticos questionam uma paciente sobre uma possível gravidez durante a dispensação.

Com relação às atitudes durante a dispensação, 52,5% dos farmacêuticos afirmaram já ter contatado o médico, em algum momento, para discussão sobre uma prescrição para uma gestante. Metade deles (50,9%) disse ter feito isso nos últimos 6 meses, 17% há mais de 6 meses e 26,4% há mais de 1 ano. Com relação à indicação de medicamentos, 57,4% dos farmacêuticos disseram já ter indicado algum medicamento para gestantes. Destes, 41,4% o havia feito nos últimos 3 meses, 27,6% entre 3 e 6 meses, 6,9% há mais de 6 meses e 8,6% há mais de 1 ano. Não se lembravam do tempo 15,5% deles.

Não houve diferença nos acertos entre farmacêuticos que relataram já ter contatado o médico para discussão de receitas para gestantes (p=0,40) ou que afirmaram já ter indicado medicamentos para gestantes (p=0,27).

A maior parte dos farmacêuticos (64,4%) disse não se sentir capaz de interpretar a classificação de risco do FDA (A, B, C, D ou X). As fontes de informação disponíveis no balcão para consultas sobre medicamentos foram relatadas por 98 farmacêuticos e encontram-se na tabela 3. Em média, cada farmácia possuía 2,2 fontes (DP=1,3). As fontes freqüentes na maioria das farmácias foram o Dicionário de Especialidades Farmacêuticas – DEF (81,2%) e o Guia de Remédios (25,7%).

DISCUSSÃO

A hipótese explorada neste trabalho é a de que os farmacêuticos, mesmo atuando em contato direto com gestantes e participando da tomada de decisões sobre a utilização ou não de medicamentos, apresentam falhas de formação que comprometem seu desempenho profissional. Neste trabalho, foram propostos cenários de dispensação e levantados aspectos de suas atividades na dispensação a fim de verificar essa hipótese.

Com base nos resultados, pode-se afirmar que o contato dos farmacêuticos com gestantes faz parte da rotina de dispensação. A maioria deles afirma já ter indicado medicamentos para gestantes ou contatado o médico para discutir algo a respeito de uma prescrição envolvendo o tema. Metade deles havia feito isso nos últimos 3-6 meses. Os farmacêuticos referiram atuar com elevada freqüência, ainda, verificando a presença de gravidez em mulheres recebendo uma prescrição médica e na orientação destas pacientes.

Por outro lado, o desempenho diante dos cenários propostos pode ser considerado baixo. Os farmacêuticos optaram pela decisão correta em apenas metade dos casos (53%) e estiveram indecisos em 18,3% sobre a melhor conduta a seguir. Essa indecisão chegou a 30% para alguns medicamentos. Os cenários formulados, mesmo não cobrindo um amplo espectro de possibilidades de dispensação, foram constituídos por medicamentos altamente consumidos no mercado brasileiro e para problemas de saúde que frequentemente afetam gestantes. O domínio sobre esses cenários mostrou-se adequado para alguns medicamentos, como paracetamol e isotretinoína, mas bastante baixos para outros também importantes, como captopril e sinvastatina.

Numa situação de tomada de decisão clínica, poderia-se esperar também que o farmacêutico estivesse apto a buscar informação relevante e interpretá-la. A disponibilidade de fontes de informação nas farmácias pesquisadas foi avaliada e mostrou resultados semelhantes a de outros estudos.^15,16 As fontes disponíveis são em maioria de baixa qualidade¹⁷ e dentre as mais citadas somente o Guia de Remédios apresenta em suas monografias a classificação do medicamento no padrão do FDA. Cabe frisar que esta fonte estava disponível em somente 25,7% das farmácias. 64,4% dos farmacêuticos, no entanto, não se sentem seguros para interpretá-la.

Não foi encontrada relação entre variáveis independentes, como sexo, idade, tempo ou local de formação, e as respostas obtidas. Isso demonstra que o nível de formação recebido, ao menos nessa temática, pouco se modifica de uma instituição para outra ou ainda ao longo dos primeiros anos de prática profissional.

CONCLUSIÕES

Os farmacêuticos atuantes na dispensação de medicamentos em Curitiba não se encontram aptos a interpretar informações sobre o uso de medicamentos em gestantes e não dispõe de fontes confiáveis a respeito. Ainda assim, atuam na orientação e indicação de medicamentos para gestantes e discutem com o prescritor estratégias terapêuticas.

O estudo aponta para a necessidade de reorientação da formação de graduação e pós-graduação nessa área, tanto por parte das instituições públicas como privadas.

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