Introducción

Desde hace más de 30 años ha habido una tendencia a nivel global que impulsa la creación de comisiones nacionales de bioética. En la Declaración Universal en Bioética y Derechos Humanos, la UNESCO exhortó a sus Estados-Miembro a crear, promover y apoyar comités de ética independientes, multidisciplinarios y pluralistas (^{UNESCO, 2005}). Consciente de la diversidad cultural e histórica de cada país, dispuso que cada Estado-Miembro podría crear comités de bioética en los niveles nacional, regional o local, según sus necesidades y determinar los objetivos para cada uno (^{UNESCO, 2006}).

Las comisiones o comités nacionales de bioética cuentan con características propias de estructura organizacional, composición, reglas, procedimientos, fuentes de financiamiento y objetivos. En América Latina y el Caribe, Argentina,¹ Bolivia,² Chile,³Colombia,⁴ Cuba,⁵ Ecuador,⁶ El Salvador,⁷ Haití,⁸ México,⁹ República Dominicana¹⁰ y Venezuela¹¹ han instalado un Consejo, Comisión o Comité Nacional de Bioética; todos promueven la protección de los derechos humanos en las cuestiones relacionadas con la medicina, las ciencias de la vida y el uso de las tecnologías; fomentan la creación y funcionamiento de comités de ética en el ámbito clínico y de investigación; buscan impulsar la difusión de la bioética y fomentar la educación y capacitación en la materia, así como establecer vínculos con otras instituciones; emiten recomendaciones, opiniones técnicas, e informes vinculados a la materia; en ciertos casos, también realizan la acreditación, registro o evaluación de los comités hospitalarios de bioética y comités de ética en investigación.

En algunos países latinoamericanos existe infraestructura a nivel nacional y local: Uruguay cuenta con dos comisiones de alcance nacional, la Comisión de Bioética y Calidad Integral de la Atención a la Salud y la Comisión Nacional de Bioética en Investigación, y a nivel local, cada una de las instituciones de atención a la salud públicas y privadas tienen comisiones de bioética (^{Di Génova, 2015}); en Brasil¹² existe la Comisión Técnica Nacional de Biotecnología y la Comisión Nacional de Ética en Investigación, éstas con funciones técnicas de revisión de protocolos y control de los más de 600 comités locales de ética en investigación (^{Garrafa y Have, 2010}).

En otros países se ha establecido infraestructura en bioética en el ámbito nacional, subnacional y local: Perú, en su Plan de Implementación de la Red Nacional de Bioética¹³ propone desarrollar una instancia nacional ―Coordinación Nacional de la Red Bioética―, cuyos ejes articuladores recaigan en los centros coordinadores regionales de los comités institucionales de ética en investigación; en Argentina existen los comités de bioética provinciales (^{Alen, 2015}); en Bolivia están los comités departamentales de bioética (^{Luna, 2015}); en México se cuenta con las comisiones estatales de bioética (^{CONBIOÉTICA, 2015}), las cuales fungen como espacios de interconexión entre el ámbito federal, estatal y local, para fortalecer la disciplina bioética en lo que concierne al cuidado de la vida, la atención a la salud y la preservación del medio ambiente en cada entidad federativa. A diferencia de Argentina, Bolivia y Perú, las comisiones estatales de bioética en México no tienen las facultades de registro y control de los comités hospitalarios de bioética y de los comités de ética en investigación, sin embargo, promueven su creación, registro y funcionamiento.

Se han realizado estudios comparativos sobre las comisiones nacionales de bioética de diferentes países en función de su participación en el desarrollo de políticas públicas, la promoción de la investigación y la constitución de una infraestructura institucional dentro de la administración pública (^{Casas y Barragán, 2012}; ^{Barbosa, Minaya y Fuentes, 2010}; ^{Rodríguez et al, S/F}; ^{Ramos, Arenas y Santos, 2015}); los comités hospitalarios de bioética y los de ética en investigación también han sido considerados y han generado una gran cantidad de literatura, desde guías para su conformación y funcionamiento hasta el análisis de las experiencias de casos de dilemas éticos atendidos (^{UNESCO, 2005} y ^{UNESCO 2006}; ^{CONBIOÉTICA, 2015}, ^{CONBIOÉTICA, 2015a} y ^{CONBIOÉTICA, 2015b}; ^{CCSS, 2007}; ^{León, Simó, Smichdt y Anguita, 2013}; ^{Belli y Quadrelli, 2011}). Pero existe muy poca información disponible sobre la operación de las comisiones/comités/centros que se encuentran a nivel subnacional, estatal o departamental que permita identificar la asignación y distribución de facultades entre los órdenes de gobierno y la relación entre los servicios estatales de salud y la federación.

1. Evolución de las comisiones estatales de bioética (CEB)

El acelerado desarrollo de la bioética a nivel global tuvo su expresión en México cuando el Consejo de Salubridad General instauró en 1989 el "Grupo de estudio de la bioética". Posteriormente, el 30 de marzo de 1992, se firmó el acta constitutiva de la Comisión Nacional de Bioética, en la Sala de Consejos de la Secretaría de Salud. Fue el 23 de octubre del año 2000, cuando se publicó en el Diario Oficial de la Federación, el Acuerdo Presidencial por el que se crea con carácter permanente.

Desde 2002, la Comisión Nacional de Bioética fomentó la creación de comisiones de bioética en las entidades federativas, cuerpos colegiados con carácter multidisciplinario e interinstitucional cuyo objeto es contribuir al desarrollo de normas éticas y asesorías para la atención, investigación, legislación, política pública y docencia en salud, dentro de los marcos legales vigentes de cada entidad. Esta iniciativa se vio fortalecida a solicitud de la Comisión Nacional, dentro del Consejo Nacional de Salud, mediante el Acuerdo suscrito el 27 de febrero de 2003 en la ciudad de Monterrey, que establece se creará en cada entidad federativa una comisión de bioética. En marzo de 2004 se conformó la Comisión de Bioética del Estado de Morelos. El Decreto por el que la Comisión Nacional se crea como órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, el 7 septiembre de 2005, ratifica la importancia de promover la creación de comisiones estatales de bioética.

Cabe mencionar que debido a la distribución de competencias entre la Federación y las entidades federativas, la Comisión Nacional no tiene atribuciones sobre los estados para la integración de las CEB, porque en México las 32 entidades federativas tienen la facultad de establecer su propia normativa y la creación de CEB depende de los gobiernos de cada estado a través de sus respectivas Secretarías de Salud. Sin embargo, realiza diversas actividades para impulsar su conformación. Una de ellas es la organización de reuniones de trabajo presenciales con los titulares de los servicios de salud a nivel estatal y sus colaboradores para brindar asesoría y enfatizar la importancia de contar con un órgano colegiado multidisciplinario que brinde orientación y promueva la integración de comités para atender los dilemas éticos que surgen en la atención médica y la investigación en salud.

El Acuerdo del Consejo Nacional de Salud de 2003, se ha actualizado en 2011, 2013 y 2014, siendo el seguimiento a dichos acuerdos una de las principales estrategias que la CONBIOÉTICA ha implementado para favorecer la creación de las comisiones estatales. Actualmente, el Acuerdo establecido en noviembre de 2014 en la ciudad de Tlaxcala, estipula que cada entidad federativa deberá contar con una comisión estatal de bioética y la Comisión Nacional coadyuvará en su integración, continuidad operativa y sustentabilidad.

En el periodo de 2004 a 2016 se ha presentado una evolución constante de las comisiones estatales caracterizada por la publicación oficial de su acuerdo de creación, documento que establece las bases legales para su funcionamiento (ver tabla 1), pero también, en lo relativo a su operación, como se verá en el siguiente apartado, donde se destacan sus avances y retos.

Tabla 1 Año de publicación de los acuerdos de creación de las comisiones estatales de bioética. 

Fuente: Publicación oficial de los Acuerdos de Creación de las CEB.

2. Diagnóstico de las comisiones estatales de bioética (CEB)

El seguimiento a la operación de las CEB se realiza periódicamente a través de la realización de reuniones de trabajo de tipo virtual y la aplicación de instrumentos de evaluación. Entre 2011 y 2015, la Comisión Nacional realizó un diagnóstico a partir de la información solicitada a las comisiones estatales sobre su desarrollo operativo, considerando aspectos como los recursos asignados a su operación, la formación profesional de sus integrantes, la realización de actividades de capacitación y de difusión, la de vinculación con la CONBIOÉTICA y con otras instituciones, y la integración y registro de comités hospitalarios de bioética y comités de ética en investigación

2.2. Recursos asignados

trabajo, personal asignado, o un área física para desarrollar sus labores (ver gráfica 1). Si bien es cierto que paulatinamente son más las CEB que empiezan a contar con algún tipo de recurso, a 2015 88% de ellas sigue sin tener un presupuesto propio y 60% no cuentan con personal administrativo, ni un espacio de trabajo asignado.

Fuente: Elaboración propia con datos de la Cédula de diagnóstico aplicada a las CEB en 2011, 2013 y 2015.

Gráfica 1: Porcentaje de CEB que cuentan con recursos 

2.8. Impulso a la conformación y registro de comités hospitalarios de bioética y comités de ética en investigación

Uno de los puntos de mayor interés en la práctica bioética es la participación de los comités hospitalarios de bioética ―encargados de asesorar ante los dilemas de la práctica médica y promover la educación en bioética entre el equipo de salud y los pacientes― y los comités de Ética en Investigación ―responsables de velar por la integridad científica, la protección de los participantes, y la evaluación de los contenidos éticos en los protocolos de investigación― (^{CONBIOÉTICA, 2015a} y ^{CONBIOÉTICA, 2015b}). A partir de diciembre de 2011 se publicó el Decreto de Reforma a la Ley General de Salud para establecer que en México es obligatorio constituir comités hospitalarios de bioética en todos los establecimientos de atención médica y comités de ética en investigación en aquellos establecimientos que lleven a cabo actividades de investigación en seres humanos. La reforma también determinó que ambos comités deben sujetarse a los criterios que establezca la Comisión Nacional de Bioética (^{DOF, 11 de diciembre de 2011}).

El hecho de que la instalación de ambos comités sea obligatoria ha promovido el interés de los establecimientos de salud por acercarse a las comisiones estatales para recibir asesoría sobre el proceso de registro que está a cargo de la CONBIOÉTICA. En este marco, la labor de las CEB ha sido relevante porque, aunque no están encargadas de registrar y dar seguimiento a los comités, han colaborado realizando entrevistas con directivos de instituciones sanitarias, de investigación, docencia y de organizaciones de la sociedad civil, para impulsar la creación y registro de comités, así como en la difusión y asesorías técnicas sobre la normatividad vigente para el registro. En 2015 el 81.4% de las CEB realizaron estas actividades.

Es importante mencionar que, si bien la mayoría de las comisiones estatales de bioética no tienen una asignación presupuestal destinada a sus labores, siguen operando y realizando actividades conforme a sus posibilidades, lo que refleja el compromiso profesional de sus integrantes. Al comparar las actividades que realizan aquellas CEB que tienen recursos con las que no los tienen, se observa una disminución en la operación de las segundas (ver gráfica 2). De las CEB establecidas hasta 2015, sólo seis contaban con asignación presupuestal y éstas realizaron 31% de todas las actividades de capacitación, 40% de las actividades de difusión y 27% de las actividades de promoción para el registro de comités. En la gráfica 2 se observa que la vinculación con la Comisión Nacional de Bioética y con otras instituciones no presenta una diferencia estadísticamente significativa, esto podría deberse a que tanto las CEB que tienen recursos como las que no los tienen, encuentran en la cooperación interinstitucional el apoyo necesario para realizar sus actividades.

Fuente: Elaboración propia con datos de la Cédula de diagnóstico aplicada a las CEB en 2011, 2013 y 2015.

Gráfica 2: Promedio de actuvudades realizadas por las CEB conforme a recursos asignados 

Discusión y conclusiones

La infraestructura institucional en bioética en México coincide con los tres niveles propuestos por la UNESCO (2006): a nivel nacional cuenta con la Comisión Nacional de Bioética, en el nivel subnacional existen las comisiones estatales de bioética, y a nivel local se tiene a los comités hospitalarios de bioética y de ética en investigación. La infraestructura no depende por completo del nivel central ya que, debido a la descentralización de los servicios de salud, las comisiones estatales están reguladas por sus propias autoridades. Sin embargo, la CONBIOÉTICA tiene la cualidad de ser una entidad que emite recomendaciones y establece vínculos desde el nivel local hasta el federal para ofrecer una cobertura nacional que permita poner en diálogo a los diferentes órdenes de gobierno para cumplir con el objetivo de promover la creación de una cultura bioética en México, siendo ésta una característica innovadora en el escenario mundial.

Las CEB están formadas por profesionales de diferentes disciplinas comprometidos con el desarrollo de la bioética en sus estados, quienes al generar vínculos con otras instituciones y con la Comisión Nacional de Bioética realizan tareas de capacitación, asesoría, difusión y promoción de creación, y registro de comités hospitalarios de bioética y de ética en investigación. Es relevante reconocer que si bien se han tenido avances en el proceso de creación de las comisiones estatales, gracias al esfuerzo de sus integrantes y de la voluntad política en los diferentes estados, también es cierto que aún es incipiente su consolidación y operación idónea, a fin de garantizar su permanencia y con ello el arraigo de la bioética a nivel nacional.

No se debe perder de vista que las CEB enfrentan continuos retos a diferentes niveles, en el ámbito institucional los principales desafíos son garantizar la continuidad de su operación a pesar de los cambios de administración estatal, la rotación de personal, y la búsqueda de recursos económicos, materiales y humanos por parte de las Secretarías de Salud estatales o de fuentes alternas de financiamiento.

Ante la escasa formación en bioética de los integrantes de las CEB, han manifestado la necesidad de capacitación en la materia y han mencionado que es importante recibir educación continua en lo que respecta al funcionamiento de comités hospitalarios de bioética y comités de ética en investigación, ya que al ser los interlocutores en la materia en los estados, reciben las solicitudes de capacitación de parte de estos. Como se revisó antes, las comisiones estatales han sorteado estas necesidades a través de la generación de vínculos con instituciones gubernamentales y educativas de diferente índole, así como con organizaciones de la sociedad civil. Sin embargo, parece necesario dotarlas de instrumentos que les ayuden a lograr un mejor funcionamiento, pues muchas veces el impacto de la capacitación y formación en bioética que realizan se ve limitado debido a los escasos recursos de los que disponen.

En el ámbito de su operación cotidiana, las CEB se enfrentan a la falta de sensibilización en las instituciones de salud para promover la perspectiva bioética a través de la integración de comités hospitalarios de bioética y comités de ética en investigación, y que esto sea considerado importante más allá del cumplimiento de la normatividad establecida.

La creación de comisiones estatales puede ser vista como una estrategia integral para fortalecer y extender la bioética a nivel regional, en las instituciones y en la sociedad mexicana que sin duda deberá fortalecerse con la participación de diferentes sectores. Por tanto, para consolidar el quehacer de las CEB deberá impulsarse la formación en bioética de sus integrantes y de los miembros de comités hospitalarios de bioética y comités de ética en investigación, estrechar la comunicación entre el nivel nacional y el estatal a través de reuniones virtuales, propiciar la realización de actividades conjuntas de divulgación y gestión del conocimiento en bioética, promover la vinculación con instituciones del sector salud y académico para favorecer la realización de actividades de capacitación y profesionalización en bioética.

El desarrollo de la bioética en las entidades federativas refleja el interés por atender las diferentes problemáticas en salud y comprender su relación con el contexto sociocultural. Es así que las CEB dan muestra de un enfoque multidisciplinario que busca eliminar las barreras en la atención médica y la investigación a través de la elaboración de programas educativos y de capacitación en la materia, y promoción de los criterios bioéticos donde se incluya el enfoque de los derechos humanos, el reconocimiento de la dignidad de los usuarios de los servicios de salud y los participantes en la investigación.