1. Introdução

Se vale a pena viver e se a morte faz parte da vida, então, morrer também vale a pena... IMMANUEL KANT

A melhoria das condições de vida [qualidade de vida], resultado do acelerado avanço das tecnologias medicamentosas e intervencionistas, permitiram postergar cada vez mais o processo de morrer (^{JONAS, 1997}). Consequentemente, esta possibilidade tem proporcionado uma ampla discussão ético-jurídico-antropológica acerca de temas como eutanásia, distanásia, suicídio assistido, entre outros. Neste sentido, os cuidados paliativos [palliative care] parecem sempre estar associados à ideia de cura, mesmo que isso signifique um prolongamento da dor e do sofrimento, o que, em muitas vezes, contrariam as próprias expectativas da autonomia e da dignidade do paciente (^{BOUDREAU; SOMERVILLE, 2014}, p.1; ^{ROYES-i-QUI, 2008}). Por um lado, associado a esse fenômeno, o direito morrer transforma-se num processo instrumentalizado para quem cuida e para quem é cuidado. Por outro, as intervenções médicas sobre a vida do paciente permitem observar que nem todo cuidado é respeitoso, ou seja, em alguns casos o cuidado transforma-se num prolongamento indesejado da vida.

Por isso, o respeito à autonomia do paciente [mesmo que isso signifique a renúncia ou a interrupção do tratamento] torna-se um elemento fundamental para a compreensão do debate bioético entre cuidado e respeito. Vale notar, portanto, que a negação cultural da morte, no cenário das sociedades contemporâneas, parece admitir lentamente o princípio da finitude humana ao consentir com o peso da autonomia do paciente. A inserção do direito à dignidade [right to dignity] nas decisões sobre o prolongamento assistido da vida tem implicado, por conseguinte, na admissão do direito de morrer, sem que isso signifique, necessariamente, em acusações do tipo pouco humanitárias.

Embora aceita como contrária a eutanásia, a distanásia recorre a cuidados totalmente fúteis frente aos possíveis resultados que o paciente poderia obter (^{PESSINI, 2001}; 2010). Um tratamento fútil, portanto, é aquele que não suplanta um benefício, ou ainda, aquele que contraria as expectativas do paciente como, por exemplo, seu bem-estar ou sua autonomia. Mas, em que situações clínicas a autonomia do paciente, a expressão de sua vontade, pode ser dissociada das condições física- psicológicas em que ele se encontra? Como avaliar moral e juridicamente decisões de pacientes sobre futuras expectativas em relação ao seu bem-estar? Pretendemos mostrar, neste artigo, que o prolongamento assistido da vida [assisted extension of life] somente seria aceitável se, em indivíduos com possibilidade de expressão de sua autonomia, o respeito às suas decisões fosse mantido.

O conflito bioético frente às decisões paliativas torna-se mais acentuado quando as técnicas utilizadas não são terapêuticas, mas apenas experimentais. Submeter pacientes às terapias com resultados improváveis ou incertos parece, por um lado, respeitar sua autonomia mas, por outro, nutrir uma metodologia que poderá não alcançar um telos. Desta forma, os dilemas morais enfrentados pelas equipes de saúde e familiares muitas vezes não são resultados de um tipo de respeito intrínseco que deveria existir frente a qualidade de vida desejada pelo paciente. Os procedimentos tomados, em muitos casos, são resultados de uma convicção médica sobre o diagnóstico do paciente ou das escalas de valores que os familiares compreendem sobre o significado do processo de morrer (^{FABRIZ, 2003}). Assim, cuidar pode significar respeitar a autonomia do paciente, mesmo que isso implique na suspensão dos "cuidados". Como ressalta a Declaração de Helsinque (1964), em pesquisa clínica com seres humanos, considerações relacionadas com o bem- estar devem prevalecer aos interesses da ciência e da sociedade.

Por fim, um dos objetivos deste artigo é mostrar que as noções de cuidado e respeito, embora etimologicamente próximas, podem parecer vagas quando aplicadas a pacientes que não podem expressar sua autonomia. Como avaliar a dignidade onde não há expressão da vontade? Ou ainda, como avaliar os melhores interesses frente às decisões tomadas em relação a estes pacientes? O respeito à autonomia e o cuidado com o seu bem-estar, embora juridicamente "legais", por exemplo no Brasil, demonstram apenas a inconsistência e a fragilidade do modelo moral aplicado ao tratamento do tema. Por isso, cuidado e respeito devem ser valores intrínsecos de quem é cuidado, e não apenas um valor nas dimensões presentes na percepção do cuidador.

Embora a bioética contemporânea incorpore soluções entre suas divergentes perspectivas, é inegável que a dúvida frente até onde podem ir os profissionais da saúde e aqueles que desempenham o cuidado continuará persistindo. Seguindo a tese de (^{Murphy e Genuis, 2013}, p.348), enquanto a natureza da consciência continua sendo disputada, a liberdade de consciência [freedom of conscience] pode ser exercida em duas diferentes mas complementares direções: "pode-se evitar fazer o que é, aparentemente, mal ou se envolver em fazer o que é, aparentemente, bom; algumas decisões envolvem ambos os elementos".

Desta maneira, os profissionais e as instituições de assistência à saúde precisam revisar suas crenças tradicionais, conforme apontam (^{Beauchamp e Childress, 2002}, p.234), para acomodar uma perspectiva moral mais ampla e com apelo mais forte, incluindo os direitos à autonomia do paciente. O deixar morrer, ponto essencial enfrentado pelas equipes de saúde e familiares frente aos insucessos terapêuticos, não pode mais significar uma espécie de negligência, suicídio assistido ou eutanásia. Embora tomado como sinônimo de matar, o deixar morrer, quando associado às devidas medidas de conforto e as específicas situações de exercício de autonomia, nada mais compreendem, portanto, do que o respeito e o cuidado que englobam as convicções do paciente. Sendo assim, pretendemos mostrar que, na esteira da bioética e à luz da teoria principialista, os pacientes passam a ser tratados de maneira ética não somente quando respeitadas as suas decisões [proteção de maiores danos], mas também quando há esforços para assegurar que a sua qualidade de vida esteja além do simples prolongamento artificial.

2. A obrigação moral de não prejudicar os outros: alguns pressupostos

O Belmont Report [Relatório Belmont], publicado em 1978 pelo Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar (HEW) dos Estados Unidos, é um marco na regulamentação de princípios sobre o modo como cuidar e usar pacientes para fins terapêuticos e experimentais. O documento, que apresenta três princípios básicos para a tomada de decisão (respeito pelas pessoas, beneficência e justiça) serve como base de justificação para muitas prescrições éticas particulares e avaliações das ações humanas. Segundo os princípios, portanto, a extensão da proteção dispensada deve depender do risco de dano e da possibilidade de benefícios. Assim afirmam os princípios:

Seguindo o juramento hipocrático "Primum non nocere", o Relatório aponta duas condições para o princípio da beneficência: o primeiro é não causar dano e, o segundo, maximizar possíveis benefícios e minimizar possíveis danos. A obrigação de beneficência requer julgamentos, e estes podem, em alguns casos, expor o paciente a outros riscos. O problema colocado por estes princípios é como justificar o uso de certas técnicas e, consequentemente, descartar outras. Interromper um tratamento, por exemplo, poderia ser moralmente justificado quando este acarretasse mais prejuízos do que benefícios, sem que isso significasse, por exemplo, qualquer forma homicídio. Mas, como aceitar tal hipótese quando consideramos a variação de códigos morais e seu tratamento sob o prisma do morrer e do deixar morrer?

A abordagem principialista, desenvolvida no final da década de 1970, por Tom Beauchamp e James Childress, segue o mesmo horizonte do Relatório Belmonte¹. Porém, os autores estabelecem quatro princípios, realizando assim uma separação do princípio de beneficência em outro, intitulado de não-maleficência. Deste modo, se x possui uma patologia atualmente desconhecida pela ciência, em que condições os tratamentos experimentais deveriam ser autorizados? Segundo os autores, as obrigações de não prejudicar os outros são mais rigorosas que as obrigações de ajudá-los e isto, portanto, explicaria a pergunta anterior. A realização de pesquisa com seres humanos, por exemplo, é uma das situações pelas quais existe a obrigação [moral e legal] de não fornecer risco de maiores danos aos sujeitos de pesquisa por meio de seus procedimentos. Entretanto, em casos de conflito entre os princípios, no principialismo, não existe uma regra a priori que determine, nestes casos, que evitar danos é preferível a tentar proporcionar benefícios (^{BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002}, p.211).

As condutas de assistência realizadas pelos profissionais da saúde sobre o prolongamento da vida [e pelos familiares], muitas vezes, são convicções paternalistas que estão acima da liberdade de consciência e dos desejos do paciente (^{MURPHY; GENUIS, 2013}, p.348-349). Assim, não prejudicar pode tornar-se equivalente a abster-se de realizar algum tipo de procedimento. Isso significa que, por um lado, o ato de não fazer nada pode tornar-se moralmente mais significativo do que o ato de fazer. Já por outro lado, na visão tradicional, abster-se de auxiliar um paciente pode ser, juridicamente falando, tão problemático quanto infligir um dano. Por isso, a não-maleficência assume a forma de "Não faça X" (^{BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002}).

Em 1976, a Suprema Corte de Nova Jersey decidiu que era permissível para um responsável legal desconectar o respirador de Karen Ann Quinlan (^{KINNEY, et al, 1994}), que havia tido um colapso após a ingestão de vários medicamentos e se encontrava em estado vegetativo. Depois que o respirador foi retirado, Karen viveu mais uma década com a ajuda de antibióticos, porém com a qualidade de vida praticamente reduzida a condições indescritíveis (^{BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002}, p.225). Ela vivia em posição fetal, com escaras de decúbito e pesava 32 quilos. Este caso, clássico na literatura bioética, permite uma clara reflexão sobre os limites do prolongamento assistindo da vida: seria moralmente correto tirar o respirador e não suspender o tubo de alimentação? Haveria diferença moral nos tipos de suporte usados no tratamento de pacientes?

Embora o principialismo seja acusado de excessivo formalismo e de vacuidade, e que os princípios devam valer apenas prima facie, o que acarretaria algum tipo de relativismo ou subjetivismo, Beauchamp e Childress sustentam que não há diferença moralmente relevante entre as várias tecnologias de suporte à vida (^{BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002}, p.227-228). Em algumas circunstâncias, as medidas artificiais podem ser justificadamente repudiadas, uma vez que o direito de recusar um tratamento não depende do tipo de tratamento e nem daquilo que representa para a sociedade como um todo. Sendo assim, a obrigação de cuidar dos pacientes exige que se forneçam os tratamentos que estejam de acordo com seus desejos e interesses, exceto onde não é possível saber os interesses do paciente. Ainda segundo os autores, a nutrição e hidratação não podem ser justificadamente omitidas quando são para o conforto e a dignidade do paciente. Além disso, a nutrição e a hidratação têm um significado simbólico, uma vez que constituem a essência do cuidado e da compaixão no contexto médico e em outros contextos. Associado a estas questões, a política de não fornecimento de nutrição e hidratação artificiais não podem ser suspensas quando trarão consequências adversas ao paciente [vide Caso Terri Schiavo]. Logo, os tratamentos de suporte de vida não podem violar os interesses do paciente, uma vez que fornecer um tratamento cruel e com perspectiva limitada seria, portanto, uma violação do princípio de não-maleficência.

3. Quando o respeito implica em abster-se de escolher pelos outros

Seguindo o princípio de não-maleficência, os profissionais da saúde têm o dever de, intencionalmente, não causar danos ao paciente. Este princípio torna-se relevante porque, em muitos casos, o risco de causar danos é inseparável do procedimento que está clinicamente indicado. Embora seja difícil precisar qual o significado de uma ação intencional, a qual poderia ocasionar diversos efeitos imprevisíveis, os profissionais da saúde e familiares devem basear suas decisões em direitos do paciente [autonomia] e seu bem-estar [ausência de sofrimento, por exemplo, dor]. Sendo assim, quanto maior o risco de causar dano, mais justificado deve ser o objetivo do procedimento considerado clínica e moralmente adequado. Por exemplo, "no intuito de reduzir a consciência, oferecer conforto e aliviar a angústia intolerável do paciente, podem ser usadas medicações sedativas" (^{NOGUEIRA; SAKATA, 2012}, p.586). Entretanto, como os autores ressaltam, os critérios para sedação paliativa não são totalmente definidos pela literatura demonstrando, por um lado, as antinomias sobre o assunto e, por outro, a falta de esclarecimentos éticos sobre possíveis efeitos no encurtamento da vida e no processo de tomada de decisão. Entre estes critérios estão:

Por conseguinte, o debate sobre a aplicação do princípio de não-maleficência torna-se ainda difícil quando a discussão está entre não dar início a um tratamento e interromper outro que já fora iniciado. Geralmente, na visão tradicional, opta-se por não interromper aquele que já fora iniciado, acreditando que seria moralmente errado parar o tratamento naquelas circunstâncias, mesmo que isso seja fútil do ponto de vista clínico. O tratamento cria a falsa expectativa de que gerará um resultado positivo. Isso acontece porque o ônus moral da prova, segundo (^{Beauchamp e Childress, 2002}, p.219), é mais duro no caso da decisão de abster-se do que interromper, o que representa, do ponto de vista ético, um grande equívoco, especialmente para o paciente.

Os julgamentos a esse respeito geralmente são realizados por aquele que realizada o cuidado, o que significa que, na maioria das vezes, poder excluir a preocupação com a autonomia do paciente. Usar antibióticos para tratar uma pneumonia pode ser, por exemplo, um procedimento moralmente aceitável; mas fazê-lo a um paciente irrecuperável, que está morrendo de câncer ou AIDS, pode ser moralmente opcional. Deste modo, o direito de recusar um tratamento médico não depende do tipo de tratamento, uma vez que não há diferença moralmente relevante entre as várias tecnologias de suporte de vida. A obrigação de cuidar dos pacientes, neste caso, exige que se forneçam os melhores tratamentos que estejam de acordo com seus interesses e bem-estar. Quando as desvantagens do tratamento excedem os benefícios, este se tornará inútil ou desprovido de significado. E, quando realizado, um tratamento desta natureza se tornará um cuidado desrespeitoso. Já se as expectativas de suporte à vida forem baixas e a interrupção produzir mais males que benefícios, torna-se justificável interromper ou suspender o tratamento. Neste contexto, seguindo a tese de (^{Beauchamp e Childress, 2002}, p.p.239), os códigos de ética médica erram, porque afirmam que o tratamento só pode ser suspenso em estado terminal, o que ignoraria uma série de outras situações e do próprio exercício da autonomia que é um ato constante.

Se o princípio da não-maleficência tornou-se um imperativo forte do desenvolvimento da bioética, os direitos dos pacientes evoluíram na mesma proporção no contexto da assistência à saúde. Nos últimos anos, os desejos dos pacientes passaram a ser cada vez mais valorizados como pode ser observado, por exemplo, nas percentagens sobre práticas de final de vida na Holanda (^{HEIDE, et al, 2007}). Porém, a tomada de decisão sobre pacientes gravemente enfermos, sem lucidez ou sem quaisquer familiares legais continua sendo uma tarefa complexa na bioética. Atribuiríamos aos eticistas a competência na tomada de decisões? Quando os desejos prévios de um paciente terminal ou incapaz de se comunicar não são conhecidos, surgem divergências entre os profissionais da saúde, os próprios familiares e a comunidade civil. Neste sentido, a manifestação da vontade antecipada seria, portanto, um possível fator inibidor de condutas que ferem a autonomia e o bem-estar destes pacientes.

4. Manifestação das vontades antecipadas do paciente: ausência de escolha ou direito de predição?

O respeito à autonomia do paciente está além do seu período de consciência (^{CHARO, 2005}). O cuidado pode significar o respeito à autonomia do paciente em recusar-se a dar prosseguimento a um tratamento indesejado. Embora num paciente capaz as escolhas possam ser objetivamente claras, num paciente incapaz [cognitivamente] é extremamente difícil definir os melhores padrões de assistência e tratamento. Esta dificuldade poderia ser resolvida, segundo alguns autores, com a elaboração de uma declaração na qual os pacientes manifestam suas vontades antecipadas prevendo, dessa maneira, possíveis tipos de assistência, por exemplo, reanimação que, num momento de sua incapacidade terminal, não lhe seriam administradas. Mas, como prever eventos futuros sobre a própria vida? E como fazemos experimentos mentais em tais hipóteses? Seriam as questões de foro íntimo passíveis de um protocolo antecipado? Estas assertivas, e certamente outras, constituem o cerne do problema bioético sobre as diretrizes antecipadas.

As diretrizes antecipadas permitem que uma pessoa escreva instruções para tratamentos de suporte à sua vida durante [possíveis] períodos de incapacidade cognitiva. Surgida nos Estados Unidos, nos anos 60, as diretrizes antecipadas tornaram-se lei federal em 1991, por meio do Patient Self Determination Act (PSDA) (^{STOLZ, 2011}, p.834). Embora exista uma grande discussão sobre a dificuldade em prever possíveis doenças no futuro, o conceito de diretrizes antecipadas foi amplamente difundido por diversos países da Europa. Dessa forma, os profissionais da saúde passam a ser vistos não apenas como cuidadores piedosos que tomam as decisões segundo seus interesses, mas fornecem assistência segundo as vontades do próprio paciente e de acordo com aquilo que este compreende como sua qualidade de vida. Ao paciente é atribuído o direito, e a responsabilidade, de prever mentalmente situações em que suas expectativas sobre a sua qualidade de vida seriam violadas e, com isso, sua dignidade e autonomia.

A Associação Médica Mundial (AMM) elaborou, em 2003, uma declaração sobre vontades antecipadas do paciente, também conhecido como testamento vital (living will), estabelecendo regras para a elaboração do referido documento. O mesmo deve ser um documento escrito e assinado ou uma declaração verbal perante testemunhas, no qual os pacientes expressam seus desejos em relação ao tipo de assistência que será realizada pelos profissionais da saúde em caso de sua incapacidade. Neste documento, o futuro paciente indica tratamentos médicos que aceita ou rejeita, ou seja, quais critérios devem ser obedecidos nos casos futuros em situação de impossibilidade de manifestar sua vontade, como, por exemplo, o coma ou até mesmo doenças degenerativas.

De efeito contrário aos testamentos destinados à produção de efeitos após a morte do paciente, as diretrizes antecipadas têm sua eficácia legal porque conduzem os cuidados paliativos segundo critérios estabelecidos pelo próprio paciente durante sua lucidez. Já no Brasil, a Resolução 1995/2012, do Conselho Federal de Medicina, passou a compreender as diretivas antecipadas da vontade como "o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade". Entretanto, embora esta medida seja um indicativo de respeito ao paciente, ela ainda é paradoxalmente oposta à legislação penal que proíbe a interrupção dos suportes [artificiais] à vida.

A Resolução 1.931/09, também do Conselho Federal de Medicina, no artigo 41, passou a afirmar que em casos de doença incurável e terminal, o médico deve oferecer os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações, diagnósticos ou terapêuticas inúteis. Ainda afirma que o médico, neste caso, deve sempre levar em consideração a vontade expressa do paciente ou de seu representante legal. Embora no Brasil ainda não exista uma regulamentação jurídica específica sobre as diretrizes antecipadas, as resoluções supracitadas permitem ao paciente a expressão de sua autonomia sobre procedimentos que podem ser fúteis em relação à sua qualidade de vida. Neste sentido, o respeito às vontades antecipadas seriam um fator importante para inibir, por exemplo, a crença tradicional na desumanização ocorrida no processo de morrer, entre outras questões.

Ainda sobre este assunto (^{Beauchamp e Childress, 2002}, p.70) apontam para dois tipos de diretrizes antecipadas: a primeira é o living will, que são diretrizes substantivas em situações específicas e, a segunda, a durable power of attorney, uma procuração durável que continua em vigo caso o procurador se torne incapaz. Mesmo que a procuração durável seja um instrumento mais prático, é provável que o procurador esteja impossibilitado ou ausente para indicar a melhor assistência ao paciente. No entanto, o living will também não conseguiria definir adequadamente métodos que antecipem situações futuras. Entre os problemas estariam a mudança de opinião do paciente, a legislação específica de cada Estado, o conflito com os pareceres médicos e dos familiares e a falta de compreensão adequada dos pacientes em antever situações clínicas e experiências dolorosas no futuro (Cf. ^{BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002}, p.70-75).

A declaração de diretrizes antecipadas permite, longe de ser uma espécie de suicídio assistido, o respeito à autonomia do paciente em decidir livremente se vale a pena viver em certas condições extremas. Segundo Dall'Agnol, "o suicídio assistido, ainda um mito bioético, pode e deve ser encarado de forma mais natural. Quer dizer, se uma pessoa, no pleno gozo de suas faculdades mentais, decidir que não vale a pena continuar vivendo, por que não assessorá-la" (^{DALL'AGNOL, 2005}, p.35). As diretrizes tornam-se, portanto, uma possibilidade de escolha sobre o processo de morrer frente a diagnósticos que trariam sofrimento prolongado e expectativas poucos razoáveis. Além disso, o respeito à autonomia do paciente em decidir quais são seus melhores interesses evita o paternalismo, ou seja, posições que negam a liberdade do paciente em manifestar seus interesses, desejos ou vontades (^{DALL'AGNOL, 2005}).

Conforme sustentamos, a qualidade de vida de um paciente capaz é aquilo manifestado por seus interesses no exercício de sua autonomia. Já para um paciente incapaz como, por exemplo, portador de um atraso no desenvolvimento mental, a omissão ou suspensão de tratamentos deve levar em conta os melhores benefícios para este tendo como parâmetros decisórios, portanto, a família, os médicos e profissionais da saúde, os comitês institucionais de ética e o próprio sistema jurídico.

Avaliar a qualidade e quantidade de vida é um processo extremamente delicado, seja do ponto de vista filosófico ou cronológico. Dessa forma, o principialismo de Beauchamp e Childress possui validade apenas prima facie, isto é, os princípios valem enquanto considerações maiores não estiverem em jogo. O dever fundamental dos profissionais da saúde é realizar a assistência de saúde buscando o bem-estar e conforto do paciente. Embora o profissional seja apto a escolher o tipo de procedimento, é dever consultar o paciente ou familiar, quando incapaz, para deliberar sobre a conduta mais adequada. Segundo Dall'Agnol, isso não significa que "o profissional da saúde não pode, todavia, ser obrigado a fazer algo contra a ética médica nem cometer ilegalidades" (^{DALL'AGNOL, 2004}, p.37).

A relação médico-paciente precisa ser examinada numa comparação entre os princípios profissionais e morais, conforme descreve o Dr. Uri Lowental, num dos primeiros estudos sobre os direitos dos pacientes, que fora publicado no Journal Medical Ethics em 1979. Assim, muitas terapias são medidas numa espécie de 'teoria hedonista': destinam-se a aumentar o prazer ou a diminuir a dor. Ao contrário do resultado esperado da terapia, o tratamento do paciente não pode limitar-se à expectativas futuras vazias ou desprovidas de significado [pessoal e social]. Calcular o significado de prazer e dor ao paciente não são condições suficientes para um cuidado respeitoso, uma vez que estas são condições externas à autonomia do paciente em decidir sobre o seu bem-estar. Para tanto, vale notas que (^{Lowental, 1979}, p.23) conclui o estudo afirmando que o crescente paradoxo da lógica médica é "polluted by alien calculations".

Num estudo realizado em 2003, com 12.680 pacientes americanos, que avaliava as experiências e a escala de cuidados hospitalares, um total de 84,7% destes afirmava que foram tratados com respeito e dignidade. Quando se tratava da confiança e segurança nos médicos, 87,3% afirmaram que sempre confiam (^{JOFFE, 2003}, p.105-106). Estes resultados permitem demonstrar que, especialmente nas últimas décadas, o respeito à autonomia nas decisões dos pacientes parecem ter melhorado significativamente. O cuidado passou a ser visto, por um lado, como oposto a um prolongamento fútil e desprovido da vontade e consentimento do paciente; por outro, o paciente passou a ser prioritário em relação aos interesses da família, dos profissionais da saúde, da sociedade e até mesmo das metodologias de pesquisa científica.

A partir destas questões, as diretrizes antecipadas podem se tornar, além de um documento legal para tomada de decisões sobre a assistência de alguém, uma das primeiras ferramentas para a descriminalização de certas condutas que não permitem o exercício da autonomia do paciente. Isso não implica, contudo, em relativizar o processo de morrer. Uma sociedade verdadeiramente pluralista deve permitir que o cuidado signifique respeito à autonomia em rejeitar certas práticas. Neste sentido, as diretrizes antecipadas legitimam a vontade do paciente frente aos interesses daquilo que o mesmo entende ser um modo autêntico de viver.

5. Conclusão

Na área da saúde, assim como em outros contextos, o prolongamento da vida está intimamente ligado ao exercício da profissão. Dessa forma, o cuidado e o respeito ao paciente desempenham a essência dos serviços de saúde. O modelo de assistência atual, no entanto, ainda distingue os indivíduos cujas decisões autônomas devem ser respeitadas daquelas cujas decisões precisam ser checadas e, talvez, outorgadas por um representante. Isso implica que, moral e juridicamente, o cuidado efetivamente não representa um respeito aos interesses do paciente A obrigação (bio)ética de não prejudicar os outros não pode significar apenas realizar algum tipo de cuidado ou escolher o melhor tipo de procedimento com o intuito de estender a vida ao máximo. Neste caso, a não-beneficência pode representar a possibilidade do paciente em recusar um modelo de vida, do qual a expectativa ocasionará mais sofrimento do que bem-estar. O cuidado torna- se beneficente quando se respeitam as competências de uma pessoa em tomar decisões de forma autônoma. Assim, o cuidado, exercido fora destas condições, torna-se vazio e desprovido de significado.

Uma das possibilidades de respeito ao paciente no processo de morrer é a formalização de certos tipos de assistência nas diretrizes antecipadas. Embora os debates sobre a capacidade questionem se os pacientes são sujeitos realmente capazes [psíquica e legalmente] de escolher decisões adequadas, as diretrizes antecipadas permitem uma espécie de razoabilidade frente os diferentes modos de assistência à vida. Já em relação aos pacientes que nunca foram capazes, porém, devem-se tomar decisões em favor de seus melhores interesses. Com isso, se a vida possui um valor intrínseco, a titularidade na recusa ou aceitação de procedimentos fúteis deve ser repensada nos modelos de cuidado e respeito frente ao prolongamento assistido a fim de preservar o essencial: "a dignidade".