1. Introducción

La política de provisión pública de sangre para tratar a enfermos que necesitan el preciado oro rojo está instalada, en numerosos países del mundo occidental, en una flagrante hipocresía moral^1. Por una parte, la mayoría de países desarrollados (entre ellos, España o Reino Unido) prohíben la comercialización de la sangre y sus derivados, de modo que el único modo de provisión de sangre legalmente admitido es el que proviene de donaciones altruistas². Por otra parte, la fuente altruista de provisión de hemoderivados se está mostrando insuficiente para atender a toda la demanda nacional, sobre todo de plasma, uno de los ingredientes fundamentales de la sangre³, de modo que estos países, en mayor o menor grado, se ven obligados a importar⁴ productos hemoderivados de otros países que los obtienen gracias a la remuneración a los donantes. En otras palabras, en países como España se importan hemoderivados que se obtienen con las motivaciones no altruistas que se prohíben dentro de su territorio nacional. La paradoja legal tiene un correlato en una hipocresía moral, que consiste en aceptar las motivaciones egoístas de donantes de terceros países al mismo tiempo que se rechazan (por inmorales) esas mismas motivaciones en los donantes del propio país. Esa paradoja legal y esa hipocresía moral son comunes a todos los países que, como España, prohíben las donaciones no altruistas en sus respectivos territorios, pero importan hemoderivados obtenidos con una motivación no altruista fuera de sus fronteras.

En el presente artículo, repaso cuatro políticas públicas diferentes de obtención de sangre, analizando sus respectivos pros y contras desde un punto vista ético. Me centro en los argumentos éticos, de modo que no voy a entrar en las consideraciones políticas, económicas y de otro tipo que siempre son relevantes para determinar la bondad de cualquier política pública. En primer lugar, analizo la motivación altruista de la donación de sangre. En segundo lugar, contrasto la política a favor del altruismo con la provisión de sangre a través de la remuneración monetaria. En tercer lugar, repaso la propuesta de incentivar a los donantes a través de estímulos (nudges) no monetarios, una propuesta que parece mezclar motivaciones altruistas y egoístas. En último lugar, expongo una política de donación obligatoria y equitativa de sangre y propongo la deseabilidad ética de dicha política a la luz de los argumentos que se utilizan habitualmente para defender y atacar las otras tres propuestas analizadas.

2. Altruismo y donación de sangre

La política de donación altruista de sangre se basa en la idea de que el altruismo representa la única motivación moralmente legítima para que las personas sanas ofrezcan sangre a los enfermos que la necesitan. Así lo reconoce, por ejemplo, la legislación española cuando prohíbe otra motivación que no sea la altruista: "La donación de sangre y de componentes sanguíneos son actos voluntarios y altruistas. A estos efectos, se define la donación voluntaria y altruista como aquella en la que la persona dona sangre, plasma o componentes celulares por su propia voluntad y no recibe ningún pago por ello, ya sea en efectivo o en alguna especie que pueda ser considerada sustituto del dinero."⁵ Esta misma política es la que fomenta la OMS⁶, la Unión Europea, el Parlamento Europeo⁷, la European Blood Alliance, la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea⁸, la Federación Internacional de Donantes de Sangre y la Cruz Roja Internacional.⁹ Incluso el Nuffield Council of Bioethics, centro de referencia para la bioética actual, considera que la justificación adecuada de la donación de sangre es el altruismo, entendido como "un regalo desinteresado hacia otros sin expectativa de remuneración."¹⁰

No obstante, la extendida idea del altruismo como única motivación legítima en la donación de sangre contrasta con sus numerosos problemas teóricos y prácticos. El principal problema teórico consiste en la dificultad de saber si una motivación altruista o completamente desinteresada es realmente posible. La respuesta a esta cuestión dependerá de cómo definamos el altruismo. Como hemos visto, los textos jurídicos y bioéticos al uso acostumbran a entender la donación altruista como ausencia de remuneración, pero esta es una manera poco precisa de definirla, ya que la ausencia de remuneración no garantiza que la donación sea desinteresada y, por tanto, realmente altruista. Por ejemplo, el donante podría estar interesado en formas de compensación que no sean "en efectivo o en alguna especie que pueda ser considerada sustituto del dinero", como puede ser la expiación de una culpa, la obtención de prestigio social, la reciprocidad entre amigos, entre familiares, o incluso entre nacionales o miembros de una misma etnia. En todos esos casos, no hay pago económico de por medio, pero resulta muy difícil pensar que esas motivaciones son altruistas o compatibles con el altruismo.

El Diccionario de la RAE tampoco nos ayuda mucho, ya que define al altruismo como "la diligencia en procurar el bien ajeno aun a costa del propio". Según esta genérica definición, la venta de la propia sangre por un precio considerado insuficiente encajaría con una motivación altruista. Desde la filosofía se han propuesta definiciones más precisas, pero tampoco exentas de ambigüedades. Thomas Nagel, por ejemplo, en su obra The Possibility of Altruism, define al altruismo como "la voluntad de actuar teniendo en cuenta los intereses de otras personas, sin la necesidad de motivaciones ulteriores."¹¹ Sin embargo, hay un debate metafísico abierto sobre el alcance del verdadero altruismo o altruismo puro a partir de esa definición. Por ejemplo, de la idea de Nagel se desprende que ayudar a un amigo porque es amigo no sería una acción altruista; tampoco está claro si la obtención de satisfacción personal (por ejemplo, emocional) por ayudar a un desconocido sería o no una motivación ulterior que impediría considerar a la acción como realmente altruista. La definición de Nagel es tan restrictiva que cuesta encontrar ejemplos reales de indudable altruismo.

En paralelo a las cuestiones estrictamente teóricas, algunos estudios empíricos¹² revelan que la gran mayoría de las motivaciones de los donantes de sangre y hemoderivados combinan el altruismo con diversos intereses egoístas, de modo que podríamos decir que muchos donantes tienen motivaciones mixtas o, al menos, que no son puramente altruistas o incondicionales. Por ejemplo, el principal motivo condicional de la donación es la reciprocidad. El donante habitual no tiene en cuenta solamente el bienestar o los intereses de otras personas cuando dona, sino que también espera recibir sangre si la necesita. De no existir el compromiso de reciprocidad, muchos donantes no tendrían motivos suficientes para la donación. Además de la reciprocidad, que pone en duda que el altruismo sea la única motivación para dar sangre, o una motivación pura, existen otros motivos condicionales o "ulteriores". Ya hemos hablado de las satisfacciones emocionales como, por ejemplo, sentirse bien con uno mismo por ser donante. También podemos considerar como motivaciones condicionales las compensaciones materiales o sociales que los donantes suelen reciben (aparentemente solo) por las molestias de la donación (como obtener un desayuno gratis tras cada donación o el pago público de los gastos de los funerales de aquellos donantes que acreditan un número importante de donaciones a lo largo de sus vidas). Otras motivaciones "ulteriores" a tener en cuenta son aquellas que se asocian a la presión de los miembros del grupo social de referencia, o a las donaciones dirigidas (aquellas que se producen con la expectativa de ayudar a determinadas personas como familiares o miembros de una misma comunidad; y no a cualquier persona que esté en la necesidad de recibir sangre, como exige el altruismo incondicional).

De hecho, el principal autor que se suele citar para defender las donaciones altruistas como las únicas que son moralmente buenas, Richard Titmuss, reconocía que "ningún donante tipo puede... ser caracterizado por un altruismo completo, desinteresado y espontáneo"¹³ Para Titmuss, la bondad moral de la donación de sangre reside en la gratuidad, ya que esta expresa la idea del regalo desinteresado, pero ese altruismo acostumbra a venir acompañado de "ulteriores" motivaciones. En cualquier caso, Titmuss abogaba por prohibir cualquier donación remunerada con un doble argumento. En primer lugar, consideraba que, si remuneramos la donación, estamos cambiando o pervirtiendo el sentido moral original y auténtico de la donación, su valor intrínseco. Al pagar un precio comercial por la sangre, ya no estamos ante una donación, sino ante una compraventa; estamos instrumentalizando nuestro propio cuerpo y, en consecuencia, la forma en que los seres humanos se deberían relacionar entre sí. Como actualmente sostiene el filósofo Michael Sandel en Lo que el dinero no puede comprar¹⁴, algunas cosas no deberían formar parte del mercado. Para Titmuss y para Sandel, lo que el altruismo expresa en la donación de sangre es la idea del don. Si entendiésemos que la sangre no es una posesión que podemos llevar al mercado para comerciar con ella, sino un don que hemos recibido gratuitamente y que, para conservar su valor, solamente se puede entregar gratuitamente a quien lo necesita, habríamos comprendido adecuadamente el valor moral de la donación de sangre. En este esquema moral, la remuneración o cualquier interés egoísta que pueda haber tras la donación pervierte su verdadero fin o carácter moral.

Titmuss también propone un argumento más práctico para prohibir la remuneración. Según sus propios estudios, la donación compensada desincentivará la donación gratuita (puesto que muchos donantes altruistas potenciales se sentirán traicionados y/o prescindibles con la política de remuneración), con el doble efecto de que, por un lado, habrá menos sangre disponible de la que podría haber si prohibiésemos la remuneración y de que, por otro, una sociedad que impide expresar la idea del don en la donación de sangre acaba siendo moralmente peor. Lamentablemente, los estudios de Titmuss sobre las consecuencias nefastas de la remuneración no han sido corroborados por otros estudios, que más bien indican o bien lo contrario o bien falta de correlación entre ambos fenómenos¹⁵. Lo cierto es que países con una política de compensación económica generosa, como Estados Unidos, son autosuficientes para cubrir las necesidades nacionales de sangre, mientras que los países que fían el nivel de los bancos de sangre únicamente al altruismo tienen muchos más problemas para lograr la autosuficiencia y, en consecuencia, se ven obligados a importar hemoderivados sanguíneos de los países que remuneran.

Todos estos problemas asociados a la motivación altruista presuponen además que el altruismo siempre es bueno o tiene buenas consecuencias, pero eso no es cierto. Imaginemos que un padre cuyos hijos pequeños dependen completamente de él está dispuesto a sacrificar su vida por ayudar a evitar un pequeño robo a un desconocido. Probablemente, nadie pondría en duda que su acción valerosa tiene un fundamento altruista, pero no está nada claro que consideremos su motivación, teniendo todas las circunstancias en cuenta, como moralmente buena. El padre debería sopesar mejor los intereses en juego de todos los afectados por su decisión y darse cuenta de que el altruismo incondicional hacia los intereses del desconocido, que deja en claro desamparo a sus hijos, posiblemente no es la mejor elección moral.

Así pues, como hemos visto, la presunción de que el altruismo es la única motivación moralmente adecuada para la donación de sangre tiene diversos problemas que invitan a tomar en cuenta otras políticas públicas de obtención de sangre y hemoderivados para cubrir las demandas sanitarias.

3. La política de remuneración

Existen al menos dos argumentos que justifican el pago por la sangre. El primero de ellos es de orden consecuencialista. Si al pagar por la sangre se logra la autosuficiencia comunitaria de sangre que no siempre es posible con el altruismo, evitando además la hipocresía moral de prohibir por un lado lo que se permite por otro, sin duda es una razón de peso para permitir la remuneración. El segundo argumento es de orden deontológico y lo propone Hillel Steiner¹⁶. Según Steiner, la donación altruista presupone que el donante tiene derecho a su sangre. De otro modo, ni siquiera podría ser altruista, ya que solo se puede donar aquello que es de uno, de lo cual uno es propietario, es decir, aquello sobre lo que uno tiene reconocido un derecho de propiedad. Así pues, la política del altruismo se basa, indefectiblemente, en el reconocimiento del derecho a la propia sangre. [Hay que darse cuenta de que el argumento utilitarista que propone Titmuss, que sostiene que la prohibición del pago económico por la sangre traerá mejores consecuencias para la comunidad (más donaciones, más seguridad sanitaria,...), en realidad es incompatible con el derecho a la propiedad de la propia sangre, puesto que la lógica del argumento de Titmuss conduce a justificar una redistribución masiva de la sangre si de ese modo optimizamos la salud global de la población. Así pues, la tesis de Titmuss contiene la paradoja de justificar el altruismo con un argumento incompatible con él.]

Ahora bien, si el altruismo requiere del reconocimiento del derecho a la propia sangre, de este derecho no se deriva que el altruismo sea ni la única ni la mejor política de provisión pública de sangre. Para Steiner, si las personas tienen derechos, estos no pueden conculcarse por un bien público mayor. Uno de esos derechos es el derecho a disponer de la propia sangre con total libertad, y eso implica la libertad de donarla o venderla. Prohibir su venta es una forma de negar el derecho a disponer de ella con verdadera autonomía; y prohibirla en nombre del altruismo, cuya justificación depende del reconocimiento de ese mismo derecho que se pretende negar con la prohibición, es una evidente contradicción. Así pues, Steiner propone que los individuos puedan donar o vender su sangre libremente como una derivación lógica del derecho a la propia sangre, derecho que incluso los defensores del altruismo están obligados a reconocer.

No obstante, la política de remuneración tiene varios problemas éticos que conviene resaltar. En primer lugar, pasa por alto la idea del don, del sentido moral y original de la donación que hay detrás del altruismo. Tal vez Titmuss, atrapado en la seducción de los argumentos utilitaristas, no acertó a extraer las verdaderas consecuencias morales de la intuición que hay detrás de la idea del don, pero Sandel, sin duda con más oficio filosófico, lo sabe expresar con mayor claridad y rigor. Para Sandel, hay cosas y acciones humanas que pierden valor cuando se comercia con ellas; y la sociedad, a través de sus regulaciones públicas, tiene una gran responsabilidad en la promoción o degradación de esos valores. Cuando priorizamos el comercio de la sangre a su donación gratuita estamos corrompiendo el acto moral de la donación y, en términos generales, contribuimos al envilecimiento de la sociedad. Se puede replicar que permitir la remuneración de la sangre no impide que el donante se niegue a cobrar por ella y se comprometa así con el bien moral del altruismo. Pero, para Sandel, lo que está en juego no es la garantía jurídica de una acción altruista, sino el compromiso social y político con unos determinados valores éticos. Aunque casi todos los donantes de un país se negasen a vender su sangre y acudiesen masivamente a los hospitales a donarla gratuitamente, el hecho de que se acepte social y políticamente la compraventa de la sangre constituye en sí mismo una forma de corrupción moral o enviciamiento, una forma de no honrar adecuadamente el don implícito en la donación.

En el otro lado de la balanza, la prohibición de la remuneración se enfrenta a un doble problema. En primer lugar, recordemos que si resulta que el altruismo es insuficiente para llenar los bancos de sangre, habrá personas que verán seriamente afectada su posibilidad de curación (algunas de ellas incluso morirán) con el fin de no enturbiar el don de la donación. En ese caso, no se trata entonces de negar las bondades morales del don y del altruismo, sino de resolver el conflicto moral entre honrar el valor del don del altruismo y honrar el valor de la vida de los enfermos, que también se puede interpretar como un don. Ante esa disyuntiva moral, no parece sensato sacrificar la vida de las personas a favor de una política de protección inmaculada del don propio del altruismo. Se puede argumentar que lo que debería hacer una sociedad moralmente comprometida con el altruismo es luchar por una mayor práctica de este, por que haya suficientes donantes y así se desvanezca el conflicto señalado. Sin duda, esa es la actitud bienintencionada que siguen muchos países que prohíben la venta de sangre. Sin embargo, no siempre se tiene éxito en esa política de promoción del altruismo. Y entonces, en el contexto realista de un altruismo insuficiente, el problema moral se mantiene y su solución en ningún caso debería implicar el abandono de los enfermos que necesitan la sangre.

El segundo problema de la política de remuneración es que una de sus consecuencias más conocidas es la explotación de los pobres, que son quienes mayoritariamente acaban vendiendo su sangre, lo cual es una injusticia¹⁷. Steiner intenta limitar el alcance de esta objeción señalando que si prohibimos que los pobres vendan su sangre no estamos favoreciendo su situación, sino empeorándola, ya que dejan de tener la libertad legal de vender la sangre y pierden, además, el bienestar que obtendrían con dicha venta. Si la remuneración refleja una injusta desigualdad social y económica, tenemos que ponerle remedio a través de políticas sociales adecuadas, pero eso no lo conseguiremos limitando la libertad de los pobres y una oportunidad para ellos de mejorar su bienestar general a través de la venta de la sangre¹⁸.

Existen otros problemas en la política de remuneración. Por ejemplo, se puede argumentar que si permitimos la compraventa de sangre, se produce una pendiente resbaladiza que puede afectar a la compraventa de otras partes del cuerpo humano, fundamentalmente los órganos. Esta objeción debería tener en cuenta, sin embargo, que, a diferencia de lo órganos, la sangre es una parte del organismo que se puede recuperar con cierta facilidad y de forma natural al cabo de poco tiempo. Otro argumento en contra de la remuneración sostiene que el pago económico puede ir acompañado de una disminución de la calidad de la sangre. Sin embargo, esta es una cuestión empírica que se puede solventar con controles más estrictos y eficaces.

¿Significa todo esto que la remuneración es una política pública moralmente lícita, en contra de la exclusividad del altruismo? Existe una política alternativa que parece eludir problemas morales importantes de la política de remuneración sin renunciar a ninguna de sus virtudes. Me refiero a la política del "pequeño empujón" o nudging.

4. La política del nudging

El nudging se enmarca dentro del llamado paternalismo libertario, que predica la idea de que los gobiernos tienen la responsabilidad moral de ayudar a los ciudadanos a tomar las decisiones que hubieran elegido voluntariamente; aquellas que en realidad desean elegir, pero que no lo logran hacer por sí mismos debido a diferentes circunstancias que tienen que ver con la "arquitectura de la elección" (sobrecarga de decisiones, forma de presentación de las opciones, sesgos cognitivos para sopesar adecuadamente beneficios y cargas de una elección, etcétera)¹⁹. El paternalismo libertario se define como oposición a un paternalismo duro o autoritario que impone elecciones a las personas, y a favor del respeto a la libertad y la autonomía de los ciudadanos, pero advierte de que dejar a los individuos enmarañados en la compleja arquitectura de las elecciones no constituye una verdadera política de respeto a la libertad personal. La propuesta del paternalismo libertario tiene como objetivo ayudar a las personas a protegerse mejor de conductas que ellas mismas juzgan como nocivas como el tabaquismo, una conducción temeraria o una alimentación insana, y hacerlo a través de "pequeños empujones" o estímulos (sin obligar realmente, sin coaccionar).

Aplicado a la donación de sangre, la idea es que los responsables de la salud pública estimulen la donación altruista a través de compensaciones no directamente remuneradas como, por ejemplo, una rebaja de impuestos, acceso privilegiado a espectáculos culturales (teatros, museos, programas de televisión,...), o diversas formas de premios sociales a los donantes (medallas, certificados, autógrafos de estrellas de cine,...)^20. La política del nudging se adapta así al resultado de los estudios sobre motivaciones de los donantes que indican que el altruismo, aun pudiendo ser una motivación importante, casi nunca es la única ni la más determinante para realizar efectivamente la donación que se desea.

Ni que decir tiene que existen ciertas ventajas éticas de esta política "de estímulos de interés egoísta" con respecto a la simple remuneración en dinero. Por un lado, se siguen manteniendo las posibilidades de lograr la autosuficiencia de sangre en los bancos y se respeta la libertad de los donantes; y, por otro, supuestamente no se cae en los problemas éticos de la remuneración asociados a la pérdida del don y la explotación de los más vulnerables. Para los defensores del nudging, no hay una devaluación del don porque no hay pago de dinero directamente por la sangre, sino meras compensaciones sociales de escaso o a veces nulo valor económico. La sangre deja de tener así un valor comercial y se protege mejor el don asociado al altruismo, aunque este no se pueda considerar puro, puesto que, con la política del nudging, se estimulan otras motivaciones además del altruismo. Por otra parte, los defensores del nudging insisten en que este no incurre en la posible explotación de los pobres porque los estímulos que se proponen pueden atraer por igual a pobres y a ricos; por ejemplo, suponen que una medalla social por ser donante, el acceso como público a un programa de éxito de la televisión o al autógrafo de una estrella de cine, atraen indistintamente a ricos y a pobres, y algunos estímulos pueden estar incluso diseñados para atraer sobre todo a los más ricos, como el acceso privilegiado a espectáculos culturales y deportivos que ellos suelen frecuentar más (como la ópera y la hípica).

Si bien resultan convincentes las ventajas del nudging respecto a la simple remuneración, puesto que el nudging contribuye a la autosuficiencia sin caer en el problema del crudo mercadeo de la sangre y de una clara explotación de los pobres aprovechando su mayor vulnerabilidad económica, no está claro que evite completamente las desventajas éticas de la remuneración. Así, aunque es cierto que la política del pequeño empujón sustituye el comercio material de la sangre por unas compensaciones que estimulan motivaciones sociales que no se reducen a las puramente económicas, estas no desaparecen completamente: no cabe duda de que, por ejemplo, una rebaja fiscal y la entrada a un espectáculo tienen un valor económico que, en los términos de Sandel, corrompen moralmente o vuelven impuro el acto altruista de la donación. En realidad, cualquier estímulo de una motivación interesada o egoísta aleja al donante del altruismo como tal y, por tanto, del verdadero sentido moral de todo acto altruista. El nudging no interviene como un simple complemento del altruismo que aumenta la eficacia de su realización^21, sino que envicia la propia acción altruista, la desprovee de su auténtico valor moral, de su razón de ser; y, de ese modo, se enturbia moralmente toda la relación social entre el donante y el receptor. Respecto a si el nudging sigue atrayendo más a las personas con mayor necesidad económica, es una cuestión empírica que se debe contrastar con los hechos. A priori, si bien es cierto que el nudging puede ser más igualitario que la simple remuneración, también lo es que difícilmente logrará la igualdad proporcional de donantes entre ricos y pobres.

5. La donación obligatoria de sangre

Existe una cuarta alternativa poco explorada: la obligación igualitaria de dar sangre hasta lograr la autosuficiencia comunitaria. Hay al menos dos argumentos que respaldan esa política. Uno de ellos es deontológico. El derecho a la salud exige una redistribución de los recursos sanitarios disponibles. El límite lógico a ese derecho es que se respete el derecho a la salud de todos. En este sentido, no hay duda de que el derecho a la salud de aquellos cuya supervivencia depende de las transfusiones sanguíneas es prioritario al derecho a la salud de personas sanas que, donando su sangre, no pierden la condición de disfrutar de buena salud. Se puede replicar que el derecho a la salud también debe ser ponderado con otros derechos fundamentales, y tal vez el derecho a conservar la integridad física es moralmente superior al derecho a la salud. Aquí es donde entra en juego el argumento consecuencialista a favor de la obligatoriedad de dar sangre en personas sanas. Y es que resulta difícil justificar que la "integridad" física de la persona sana deba ser moralmente prioritaria a la posibilidad de salvar vidas gracias a pequeñas donaciones de sangre que se repone de manera fácil y natural en el donante al cabo de poco tiempo. Imaginemos que ha habido un accidente de tráfico con el resultado de un herido grave que necesita urgentemente una transfusión de sangre. Las únicas personas compatibles y sanas que pueden proporcionar la sangre que le salvará la vida son varios individuos que están presentes en el lugar del accidente. Supongamos que ninguno de ellos quiere tomarse la pequeña molestia de que le extraigan un mínimo de sangre vital para la supervivencia del herido, aduciendo su derecho a la integridad física. En ese escenario de falta de consentimiento, resulta muy difícil sostener que, desde un punto de vista ético, el derecho a la integridad física sigue siendo prioritario a la posibilidad cierta de salvar una vida a un coste muy bajo para los eventuales donantes²².

Además, respecto a los problemas de explotación de los pobres y de respeto al don de la donación, la obligatoriedad de la donación sale airosa. Por una parte, la obligatoriedad de las personas sanas de compartir su sangre a un coste personal muy bajo con los que la necesitan para sobrevivir es socialmente equitativa porque optimiza la salud de la población igualando las obligaciones sociales de ricos y pobres^23. Y, por otra parte, en comparación con la política de remuneración y con la de los incentivos no económicos, la obligatoriedad de la donación respeta mucho mejor la idea del don, ya que lo eleva a su máxima expresión, universalizando el altruismo, transformándolo en un deber de justicia social y no en una simple opción moral de las buenas personas. Es cierto que la obligatoriedad social, si se asume democráticamente, prioriza el altruismo colectivo al altruismo individual, puesto que no requiere que los donantes tengan la voluntad personal de donar su sangre, sino que se basa en la voluntad de la comunidad para donar altruistamente la sangre de sus individuos sanos a aquellos que la necesitan. Algunos pensarán que sin el requisito de la voluntad personal no existe un verdadero altruismo, que el altruismo social es algo que simplemente no existe. A esto hay que decir que la política de obligatoriedad de provisión pública de sangre es sobre todo una medida política (y no de virtudes morales personales) que, si ha de tener legitimidad democrática, debe respaldarse en la voluntad de la mayoría.

En cualquier caso, la obligatoriedad de compartir solidariamente la sangre no sería la única política de salud pública que implica coacción. Las cuarentenas, la vacunación obligatoria en ciertos casos, la inspección alimentaria, la obligación de auxiliar a un accidentado, los análisis de sangre y orina obligatorios para poder ejercer determinadas actividades profesionales, el reclutamiento obligatorio de donantes de sangre en caso de guerra y catástrofes naturales, la necesaria política fiscal para poder sufragar los costes de la sanidad pública, suponen una coacción legítima a la voluntad individual en nombre de un bien sanitario colectivo. Algunos de esos casos comparten con la donación de sangre el hecho de que la sociedad invade el cuerpo del donante en búsqueda de un bien común. Esta idea, en sí misma, y dados los antecedentes de nuestra historia reciente, despierta, razonablemente, todo tipo de recelos y, en consecuencia, un enorme interés social por blindar la integridad física de las personas ante cualquier intento de utilizar el cuerpo humano en favor de intereses supuestamente generales. De hecho, la bioética nació en buena parte con estas premisas en mente tras lo sucedido con la medicina nazi. Sin embargo, si acotamos adecuadamente nuestros miedos sobre la utilización del cuerpo para fines sociales y racionalizamos éticamente lo que realmente está en juego en las donaciones de sangre, estaremos más cerca de comprender mejor la licitud moral de compartir solidariamente la sangre de personas sanas con las enfermas sin otro fin social que la optimización de la salud de la población. La extracción de sangre en personas sanas, bajo un control sanitario estricto y equitativo (teniendo en cuenta la calidad de la sangre y la seguridad de todos los intervinientes, la edad, la condición de salud, el número razonable de donaciones exigibles, la aversión personal a la donación, etc.) y solamente hasta el logro de la autosuficiencia comunitaria, supone un coste personal muy bajo y un beneficio social enorme como para no tenerla en cuenta. Pocas políticas de solidaridad están tan bien fundamentadas éticamente como esta.

Además, la idea de un altruismo social no solo no elimina la posibilidad del altruismo personal, sino que tiene la capacidad de fomentarlo. Sin duda, es mucho más fácil que una sociedad que convierte al altruismo y la solidaridad en una política activa incentive esos mismos valores en otros ámbitos de las relaciones humanas, a diferencia de las políticas de estímulos egoístas, cuyo mensaje social es justo lo contrario: si no recibo nada a cambio, ¿por qué iba a sentirme motivado a ayudar a los demás?

6. Conclusión

La política de fiar todas las donaciones de sangre a la motivación altruista tiene innegables ventajas morales a priori, pero le acompañan problemas cruciales tanto conceptuales como prácticos. El principal problema práctico es que no siempre logra la autosuficiencia, lo que significa que hay falta de sangre para atender a todos los enfermos que la necesitan. Cuando eso ocurre, si no queremos asumir el mal mayor de desatender a esos enfermos, acabamos comprando la sangre a países que remuneran a los donantes, así en una incómoda y, a mi juicio, indeseable hipocresía moral. Por otra parte, la política cayendo de remuneración, que tiene como gran virtud el logro de la autosuficiencia, acarrea serios problemas éticos relacionados sobre todo con la corrupción moral del don del altruismo y con la explotación de los pobres. La política del nudging, basada en incentivos no remunerados a los donantes, reduce ambos problemas, pero no consigue eludirlos. Finalmente, hemos visto que existe una alternativa que podría reunir las virtudes de las tres políticas analizadas y evitar sus principales problemas. Se trata de la obligatoriedad de que las personas sanas den sangre a quienes la necesitan por razones de salud. Con esta política, basada más en la solidaridad y la justicia social que en el altruismo (aunque también se podría justificar desde el punto de vista de un altruismo social), se garantiza la autosuficiencia de sangre, se evita la hipocresía antes señalada en la política del altruismo, resulta más igualitaria que las otras tres alternativas descritas y no incurre en la corrupción del don que debería haber en toda acción realmente altruista. Y aunque renuncia a fundamentar las donaciones de sangre en la voluntariedad personal, las fundamenta en la voluntad social o comunitaria de atender colectivamente, solidariamente, las necesidades de salud de la población.

El principal problema de la obligatoriedad de dar sangre para fines sanitarios es la reticencia a la coacción de quienes no desean dar sangre en nombre de la libertad personal y el principio de autonomía. En esos casos, la coacción se puede justificar por razones de solidaridad, siempre que sea cierto, como parece serlo en este contexto, que el coste personal objetivo de contribuir solidariamente al bien común (que incluye el bien propio) es muy bajo y que el beneficio es, en cambio, enorme, tanto para la población como para el propio donante (en caso de que este necesite algún día la sangre o hemoderivados de los demás).