3.1. Códigos deontológicos

Con arreglo a la española Ley 2/1974, de Colegios Profesionales, en medicina es aplicable el Código de Deontología Médica, actualizado provisionalmente en 2018 por la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial. El primer código dató de 1978. Véase también el International Code of Medical Ethics, de 1949, de la World Medical Association, enmendado por última vez en 2006. El principal documento profesional mundial en materia de regulación ética para la práctica de la psiquiatría es la Declaración de Madrid (España) de la World Psychiatric Association (WPA), aprobada en 1996, con última revisión en 2011 en Ciudad de Buenos Aires (República Argentina). La WPA es una organización internacional de múltiples sociedades psiquiátricas ⁵. Además del antes citado código de la EFPA, pueden consultarse: The Principles of Medical Ethics, de la American Psychiatric Association, en su última edición de 2013, y el documento sobre confidencialidad e intercambio de información del Royal College of Psychiatrists (Londres, Reino Unido), de 2017.

Por su parte, para la psicología en España existe el Código Deontológico del Psicólogo, redactado por la Comisión Deontológica del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, aprobado en 2010, con últimas modificaciones en 2015. Véanse asimismo los documentos: Canadian Code of Ethics for Psychologists, de la Canadian Psychological Association, de 2017, y Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct, de la American Psychological Association, también de 2017. Al igual que los demás códigos, este último especifica principios generales que si bien no representan obligaciones legales sí pretenden guiar a sus profesionales. Tales principios son los de beneficencia y no maleficencia; fidelidad y responsabilidad; integridad; justicia; y respeto por los derechos y dignidad de las personas.

En nuestro país, para las titulaciones oficiales de la licenciatura o grado en medicina, así como en la de psicología, los respectivos colegios profesionales son los únicos encargados de velar por el cumplimiento de esos códigos deontológicos por parte de los representantes de su profesión o colegiados. Ciertamente, los colegios profesionales son corporaciones de derecho público, amparadas por la ley y reconocidas por el Estado, con personalidad jurídica propia y plena capacidad para el cumplimiento de sus fines. Los respectivos códigos deontológicos de las dos profesiones liberales y corporativas citadas han sido redactados de acuerdo con su autonomía colegial. Esos códigos indican las conductas deseables y obligaciones concretas para cada actividad y en ambos casos sí que son de necesario cumplimiento para sus colegiados. En el sector público existen, además, los comités de ética asistencial, herederos en España de los comités éticos de investigación clínica y que, como es lógico, pueden ser de ayuda para el asesoramiento o consulta en algunos casos ⁶. Véase también la Circular 3/95 del antiguo Instituto Nacional de la Salud o INSALUD.

Mientras permanezcan en activo, los médicos psiquiatras, psicólogos especialistas en psicología clínica y enfermeros especialistas en salud mental ⁷ son personal sanitario que ha de optimizar siempre y en su caso formalizar la formación continuada y otras habilidades profesionales. Así lo enfatizan en España los principales códigos deontológicos correspondientes. La formación excelente en medicina constituye tanto un deber técnico del moderno paradigma de la llamada medicina personalizada o de precisión, como una guía importante de deliberación en la ética aplicada. Lo mismo se puede decir por analogía de la psicología clínica, es decir, la única especialidad en psicología que está reglada oficialmente en el país y que lógicamente pertenece al ámbito sanitario. Siendo en la práctica la ratio de esta última insuficiente también es, sin embargo, la especialidad sanitaria que más crece, según la actuación de oficio publicada en 2020 por la institución estatal El Defensor del Pueblo (véase la queja núm. 18005657).

Por todo lo recién comentado, es inevitable que despierte notable sorpresa en el observador que existan en nuestro país supuestos expertos en medicina y bastantes más en psicología no especializada que rechacen la necesaria y exclusiva especialización oficial por parte del Estado para poder ejercer como terapeutas en el campo de la salud mental, tanto en el sector público como privado. Eso sucede a pesar de que ambas especialidades contribuyen a la credibilidad y apariencia pública de los profesionales, garantizan la competencia y formación, protegen del intrusismo, y son garantía de mínimos para el usuario y de máxima exigencia para el especialista ^8,9. De hecho, en muchas y distintas situaciones profesionales probablemente haya mejor ajuste ético-deontológico-legal entre los genuinos especialistas psiquiatras y psicólogos clínicos que entre los no especializados formalmente ⁹.

3.2. Confidencialidad y excepciones

En España, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica señala el derecho a la intimidad y a la confidencialidad de los datos sanitarios. Pero hay excepciones, que se tienen que poder justificar adecuadamente, derivadas de situaciones que supongan un peligro para la salud pública o para otras personas a causa de razones sanitarias, o en situaciones de manifiesta urgencia para la salud mental o física del usuario ^10,11. Véanse los llamados en EE. UU. caso Volk (que estableció un precedente legal en el estado de Washington) ¹² y caso Tarasoff, o los probables suicidios enmascarados acaecidos con el avión de Malaysia Airlines en 2014 o el de Germanwings en 2015, y otros más en nuestro país ¹³.

Con respecto a la prevención relacionada específicamente con el suicidio se ha de acordar siempre en primer lugar disminuir ese riesgo ¹⁵. Puede consultarse para España el plan considerado como prioridad "antisuicidio" en la proposición no de ley de las Cortes Generales aprobada en 2017 sobre actualización de la vigente Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2009-2013. Dicha Estrategia forma parte del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, del actual Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. También se puede consultar el Mental Health Action Plan 2013-2020, de la World Health Organization (WHO u OMS por sus siglas en español). En psicopatología y con respecto a la relación clínica facultativo-paciente, las llamadas tradicionalmente actuaciones paternalistas que apelan al criterio del mejor interés ¹⁶ solo podrán ser válidas hoy cuando los pacientes sean incapaces de elegir voluntariamente o de realizar acciones autónomas. Véase asimismo la Declaración de Madrid de la WPA citada en la sección precedente.

Desde el punto de vista ético, además del legal, la confidencialidad es enteramente asumida por los diferentes códigos deontológicos mencionados antes. Pero actualmente tiene que hablarse más adecuadamente de "proteccionismo", custodia o seguridad relativos que de "deber de secreto". En efecto, con cierta frecuencia hay situaciones delicadas y que han de ser evaluadas individualmente en cada caso ^17,18,19 como son, entre otras, los reconocimientos médicos laborales, los dictámenes de los centros de acreditación de capacidades psicofísicas y las situaciones que incluyan trastornos mentales. Con relación a estas últimas circunstancias y al deber facultativo de confidencialidad al tiempo que de protección social, resultan especialmente sensibles el riesgo de heteroagresión además del suicidio, los menores de edad (véase nuestro Código Civil, arts. 314 ss.) y el consumo de sustancias. Un ejemplo típico e inusual de estado de necesidad, según es definido y regulado en la Ley Orgánica 10/1995 del Código Penal (CP) español (teniendo en cuenta la más reciente Ley 15/2015, de Jurisdicción Voluntaria), es cuando la revelación, que siempre ha de ser comedida, se justifique únicamente con el fin de evitar un mal mayor que de otro modo sería inevitable.

3.3. Posibles conflictos deontológicos en salud mental

Como regla bastante general muchas veces puede haber conflicto ético entre la confidencialidad médico-psiquiátrica o psicológico-clínica y el deber de proteger e informar a otra persona involucrada. Por lo cual, junto a la frecuente y casi ineludible interdisciplinariedad en estos ámbitos asistenciales, es necesario reconsiderar continuamente el concepto y límites de la confidencialidad. No entraremos aquí a examinar hipotéticos pero posibles conflictos de intereses ²⁰, o de roles tan distintos en el ámbito judicial como son los de testigo, perito, o el más reciente de testigo-perito que fue introducido en el ordenamiento jurídico español en la vigente Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil. De hecho, tan solo en la práctica clínica habitual se producen repetidamente situaciones que conducen a incertidumbre sobre los límites de la confidencialidad, es decir, acerca del derecho del interesado a que se guarde reserva, sigilo o secreto y la obligación facultativa de divulgación en sus justos límites en ciertos casos como los ya citados ^13,14,21.

Se tratará comúnmente, en suma, de disputa de valores que no sean compartidos entre facultativo especialista y paciente, y de posibles conflictos con los principios bioéticos ²² más personales o individuales de respeto por la autonomía y beneficencia ²³. La autonomía del paciente para otorgar consentimiento válido, informado o legítimamente manifestado en el ámbito de la salud mental ²⁴ se integra en la primera de las reglas, normas o principios de la ética biomédica principialista de Beauchamp y Childress. Estos autores elaboraron un paradigma conceptual y moral para quienes trabajan en el ámbito de la salud. En particular la autonomía es complementaria del principio homólogo de libertad y responsabilidad de la ética personalista ^25,26. En resumen, la llamada calidad de consentimiento reposa sobre tres elementos: información, comprensión y voluntariedad ²⁷. Así pues, habrá que poner especial atención y cuidado si es que queremos pasar de una anterior etapa principalmente más paternalista a una actual casi siempre más autodeterminista, pero también potencial y peligrosamente caprichosa.

Las dos normas individuales citadas de autonomía y beneficencia habrán de balancearse asimismo con las de no maleficencia y justicia al ser las dos últimas de carácter público, que generalmente está por delante bioética y legalmente del interés privado. Para referirse al principio de no maleficencia se usa a menudo la máxima latina "primun non nocere" o "primum nil nocere", que suele traducirse como: "lo primero es no causar daño". En medicina en general muchos facultativos afirman que valoran esos principios éticos, pero en realidad a veces no parecen usarlos directamente en el proceso de toma de decisiones ²⁸.

Una revisión importante de la ética psiquiátrica en el siglo XXI puede hallarse en Sadler et al. ²⁹, y para un análisis de la experiencia moral a partir de las nociones de hechos, valores y deberes se puede consultar a Gracia ³⁰. Curiosamente, en 2019 se presentó por un partido político español en el Congreso de los Diputados la proposición de ley "Derechos en el Ámbito de la Salud Mental". Esta propuesta privilegiaba el principio de autonomía y se oponía a las intervenciones de salud mental contrarias a la voluntad de las personas. Sin embargo, no se especificó en ella que también se debiera procurar inequívocamente una actitud bioética y legal responsable frente a los otros, lo que podría eventualmente rivalizar con el indudable derecho a la autonomía del usuario. Como puede verse, en la actualidad algunos sujetos y entidades identifican la bioética, ética clínica, médica o psicológica con la reivindicación incondicional y acrítica del principio de autonomía ³¹.

Por todo lo referido y para ir terminando, se necesita la mejor capacitación profesional consolidada mediante los vigentes programas de formación sanitaria especializada, la supervisión adecuada y, por supuesto, la permanente cualificación deontológica de los facultativos del ámbito de la salud mental. Efectivamente, dichos facultativos se enfrentan a menudo a consideraciones contradictorias. En psicoterapia en particular pueden ser relevantes los conflictos acerca de admitir qué principio ético es más prioritario ^{3,10,32,33,34}. Por otra parte, el consentimiento válido otorgado previamente a iniciar los tratamientos médico-psiquiátrico o psicológico-clínico no garantiza que no se vayan a plantear después esos conflictos sobre preeminencias. Para más posible polémica, el incumplimiento de la obligación de confidencialidad está recogido y castigado severamente en el CP español como delito de revelación del secreto profesional ³⁵. Puede consultarse asimismo con vigencia para todo el país lo dispuesto en la Ley de Enjuiciamiento Criminal de 1882, con última actualización de 2015.