1. Introducción

La pandemia de COVID-19 pone de relieve nuestra humanidad compartida: todos somos vulnerables, sin importar color de piel, género, nacionalidad o estatus social. Esta crisis nos une porque todos hemos perdido a alguien o hemos sufrido en carne propia los estragos de la enfermedad: físicos, psicológicos, económicos. Pero no todos hemos padecido la pandemia de la misma manera: existen determinantes (factores) socio-culturales que blindan a algunos individuos o grupos de las afectaciones más severas o vuelven a otros más vulnerables o susceptibles de sufrir daños a la salud, la posición social o la estabilidad económica. La COVID-19 es global, pero no es democrática.

El caso de la vacunación es sintomático de la forma como ciertas poblaciones son afectadas de manera diferenciada. A nivel global, la iniciativa COVAX, una estrategia para una vacunación justa y equitativa y modelo de cooperación internacional en materia de salud, ha fracasado porque las farmacéuticas con capital trasnacional prefirieron vender sus dosis a los países de altos ingresos, quienes -poniendo el interés nacional por encima del control de la pandemia a través del reparto global del riesgo- compraron suficientes vacunas para inmunizar totalmente a su población (hasta dos veces), mientras que en los países de bajos ingresos hasta el 98% de la población no ha recibido una sola dosis. A nivel nacional, la difícil cobertura de vacunación en ciertas zonas de México (principalmente rurales o de difícil acceso, como los Altos de Chiapas) ha tenido que ser compensada con formas de auto organización y aislamiento para protegerse de la enfermedad. En ambos casos, la insuficiente e ineficiente cobertura de vacunación ha generado suspicacia y alimentado teorías de la conspiración, provocando un aumento en la resistencia a la vacunación que podría agravar la situación de vulnerabilidad en que ya se encuentran ciertas poblaciones o grupos.

Las campañas de vacunación son estrategias de salud pública cuyo diseño requiere tomar en cuenta las determinantes específicas de los contextos particulares de operación. Fallar al considerar estas determinantes puede significar no sólo deficiencias en la disponibilidad de materiales e instalaciones para atención de la salud (por ejemplo, disponibilidad de vacunas), sino también fracasar en las estrategias de persuasión para aceptar la vacuna y combatir la resistencia a la vacunación. En este trabajo sostenemos que las políticas de salud pública enfocadas a promover la vacunación pueden beneficiarse de un enfoque sindémico que tome en cuenta las sinergias que se presentan en contextos específicos: interacciones adversar que se establecen entre dos o más enfermedades (comorbilidades), pero también entre enfermedades o padecimientos y determinantes sociales, culturales o económicas.

No obstante, debemos tener en cuenta las críticas que un enfoque sindémico enfrenta, que son proporcionalmente las mismas que las de los enfoques pluralistas (epistémicos o éticos): si el enfoque sindémico nos inclina hacia un particularismo relativista, ¿sirve como enfoque de salud pública? En el caso particular de la pandemia -con énfasis en pan=todo (^{Cultivemos Bioética, 2021})-, ¿el enfoque sindémico no nos hace perder de vista el carácter global del fenómeno, frenando con ello la posibilidad de diseñar estrategias para enfrentar la enfermedad que trasciendan lo local o regional? Si fuera el caso, podríamos preferir un enfoque general que guiara la práctica médica en contextos diferentes y cuya validez no dependiera de uno de ellos en particular, como lo propone el bioeticista Norman Daniels mediante una interpretación de los principios de justicia de John Rawls y el principio de diferencia para una teoría de la justicia en materia de salud.

En contraposición, sostenemos que un enfoque sindémico puede defenderse desde la crítica que Iris Marion ^{Young (1990)} hace de la teoría de la justicia de Rawls, en el sentido de que la imparcialidad de los principios de justicia resultan en la búsqueda de un punto de vista moral universal para el cual hay un solo razonador solitario, reduciendo la pluralidad de sujetos morales a una sola subjetividad completamente separada de cualquier contexto particular, compromisos, intereses, cuerpos, deseos o emociones. Desde la perspectiva de las políticas de la diferencia, Young apela a la consideración de estas particularidades o pluralidades como constitutivas de la realidad, pues es imposible razonar sobre cuestiones morales sustantivas sin partir de un contexto social e histórico particular.

De igual manera, el enfoque en las sindemias parte de la consideración de contextos socio-históricos específicos para plantear estrategias contrasindémicas -estrategias que mitiguen el reforzamiento sindémico de las enfermedades a través de medidas que van más allá de sólo políticas de salud pública con un enfoque biomédico o epidemiológico, sino que hagan una sinergia contrapuesta a través de medidas de redistribución de riqueza, recursos y/o oportunidades sumadas al combate médico de la enfermedad (^{Singer, et al, 2017})- que pudieran constituirse en políticas de salud pública adecuadas para contextos particulares.

2. Consideraciones sobre justicia en materia de salud

La pandemia de COVID-19 nos ha puesto en un escenario de "decisiones trágicas", decisiones que tienen que ver con la vida y la muerte (^{Dieterlen, 2015}: 15). La controversia sobre la asignación de recursos escasos que tuvo lugar en México en torno a la Guía Bioética tuvo como fondo la necesidad de encontrar principios (bio) éticos o criterios adecuados para tomar decisiones sobre a quién asignar un recurso (p. e., ventiladores) y a quién tratar con otro tipo de tratamiento (lo cual, aunque no es lo mismo que dejar morir, por la gravedad de la enfermedad, en muchos casos significaba la muerte). Esta pandemia la podemos pensar desde alguna teoría de justicia distributiva en materia de salud: "[...] la posibilidad que tenemos de identificar tanto a aquellos individuos indicados para recibir ciertos bienes o beneficios como a los que tienen la obligación de proporcionarla" (^{Dieterlen, 2015}: 15).

Para Dieterlen, las teorías de la justicia deben considerar tres elementos fundamentales: a) los sujetos (quién recibe el beneficio y quién lo proporciona); b) los objetos a distribuir (por ejemplo, la salud y su protección); 3) los criterios de distribución (^{Dieterlen, 2015}). La forma, alcance y funcionamiento de una teoría de la justicia dependerá de, al menos, cómo concibamos estos tres elementos.

Desde un enfoque pluralista, como el de la sindemia, será difícil establecer de antemano e independientemente del escenario particular cualquiera de estos tres elementos, pues es necesario estudiar las interacciones específicas (por ejemplo, mediante la antropología médica) entre factores biomédicos, sociales, culturales y económicos, para ser capaces de definir a quién le corresponde qué, de acuerdo con qué criterios. Esto contrasta profundamente con los enfoques derivados de la Teoría de la Justicia de Rawls, como el de Norman Daniels, para quien las metas de las políticas de salud pública deben dirigirse a mantener o restaurar aquellos elementos, condiciones o servicios que promuevan la satisfacción de necesidades requeridas para el funcionamiento normal del sujeto en cuanto miembro de una especie natural (^{Dieterlen, 2015}). Estas necesidades, según Daniels, son objetivamente atribuibles (ascribable) siempre y cuando podamos especificar en qué consiste el funcionamiento típico de la especia (^{Daniels, 2008}). Desde esta perspectiva, al menos el qué distribuir estaría determinado a priori por dichas necesidades objetivamente atribuibles.

Como veremos, el diseño de campañas de inmunización y de estrategias de combate a la resistencia a la vacunación variarán considerablemente dependiendo del enfoque que adoptemos. Afirmamos que un enfoque con pretensiones de universalidad fallará en tomar en cuenta determinantes relevantes para el éxito de este tipo de estrategias, pues no considerará las divergencias en cuanto a representaciones sociales de la salud y de la ciencia contextualmente específicas, imaginarios colectivos, culturas locales de vacunación, formas de institucionalización de los servicios de salud, experiencias pasadas de vacunación y/o relaciones de opresión o dominación interseccionalmente agrupadas que profundizan situaciones de vulnerabilidad y solidifican narrativas de suspicacia hacia las instituciones.

3. El concepto de Sindemia

A pesar de que el concepto de sindemia existe desde mediados de la década de los 1990s, el neologismo cobró notoriedad durante la pandemia de COVID-19 cuando Richard ^{Horton (2020}), de manera provocativa, titula un artículo en The Lancet "El COVID-19 no es una pandemia", sino una sindemia. Horton sostiene que un enfoque puramente biomédico o epidemiológico para cortar las vías de transmisión viral y controlar la dispersión del contagio fracasará si no toma en consideración los contextos de disparidad social y económica que exacerban los efectos adversos de la interacción de COVID-19 con otras enfermedades, incluyendo las mentales y las no contagiosas que, en países pobres, constituyen la mayor parte de la carga de enfermedad. El enfoque sindémico -que debe abarcar problemas de empleo, educación, vivienda, alimentación y ambientales- exigiría el diseño de políticas y programas para revertir estas profundas disparidades ante la enfermedad.

Este neologismo se forma de otros dos conceptos: sinergia, el efecto producido por el trabajo de dos o más agentes, mayor que la simple suma de los efectos que tendrían cada uno por su cuenta; y demic, que deriva de demos (pueblo o población), que encontramos en la construcción de las palabras pandemia, epidemia y endémico (^{Singer, 2009}). El concepto de sindemia, así, nos sirve para indicar cómo dos o más enfermedades epidémicas interactúan de manera adversa, afectando mutuamente su trayectoria (^{The Lancet, 2017}: Editorial). Pero esto podría ser explicado por un enfoque de comorbilidades. Abordar estas interacciones sindémicamente implica atender los efectos de factores no biomédicos (políticos, sociales, culturales, ecológicos) para la agrupación de distintos tipos de enfermedades (^{Mendelhall, 2017}). El enfoque sindémico, siendo un enfoque biosocial (^{Singer, et al, 2017}), es relevante en tanto implica un cambio en la forma como pensamos las patologías, lo cual tendrá importantes repercusiones en el diseño de políticas de salud pública. Una perspectiva sindémica va más allá de la consideración de las comorbilidades como factor en la producción de la salud humana, pues también incluye un enfoque que toma en consideración las disparidades sociales en cuestiones de salud y las condiciones sociales que las reproducen (^{Singer, 2009}).

Desde este enfoque, el organismo no es considerado como una unidad cerrada y autocontenida que es invadida por agentes externos, sino que se lo integra en procesos y relaciones sinérgicos entre condiciones sociales de injusticia e inequidad, condiciones ambientales de degradación, contaminación y exposición a sustancias tóxicas, institucionalización de servicios de salud, educación y demás, y prácticas culturales, los cuales contribuyen a la agrupación e interacción adversa de enfermedades (^{Singer, 2009}). Así, la perspectiva sindémica presta atención a la reproducción de vulnerabilidades de ciertos individuos o grupos que sufren de estigmatización (por su condición social o por padecer alguna enfermedad, como las enfermedades metales o las adicciones), viven en condiciones de inequidad estructural, marginación social o violencia (con la consecuente ausencia de acceso a servicios educativos, sociales o de salud), o que padecen las consecuencias de la invisibilización o falta de reconocimiento de su identidad (cultural, de género, etc.). La enfermedad se entiende como multicausal: el agente de la enfermedad no es causa única, por lo que el tratamiento no puede reducirse a combatir el patógeno, sino que tiene que ocuparse de las determinantes socioculturales, políticas, económicas y ambientales en que se origina la enfermedad (^{Singer, 2009}; ^{Singer, et al, 2017}).

Ahora, el enfoque sindémico no pretende sustituir al de salud pública, ni proporcionar una alternativa paralela. Por el contrario, y como deja en claro Merril ^{Singer (2009)}, el enfoque sindémico es un enfoque de salud pública que pone de relieve las determinantes biosociales de contextos específicos y concretos en la agrupación (clustering) de enfermedades. La perspectiva sindémica complementa la de la salud pública, poniendo énfasis en que, más allá del control epidémico, su misión es mejorar la salud, entendida ésta no sólo como ausencia de enfermedad, sino como bienestar físico, mental y social. Como vemos, el concepto de Salud Pública, que tiene un enfoque sobre poblaciones -definidas geográfica, geopolíticamente o de acuerdo con características o identidades compartidas por sus miembros-, ya considera que las circunstancias sociales pueden ser patogénicas. De acuerdo con ^{Shultz, Sullivan y Galea (2021}), podemos entenderlo como un esfuerzo colectivo para estudiar las condiciones que dan forma a la distribución de salud en y entre poblaciones, para la producción proactiva de la salud. Este enfoque ha estructurado un marco para comprender la producción de salud fundamentado en:

Entonces, si el concepto de Salud Pública ya integra las determinantes sociales de la enfermedad, ¿qué aporta el enfoque sindémico?

Nos parece que, aunque es verdad que el demos al que se refiere el concepto sindemia es difícil de precisar en su extensión, cuando vemos el tipo de casos que han sido descritos como sindemias queda claro que éste es un enfoque que va de lo endémico a lo epidémico. ^{Singer (2009)} nos da varios ejemplos, entre los que encontramos:

Los casos que generalmente se describen tienen una extensión endémica-epidémica, por lo que podemos pensar que el enfoque sindémico es local o regional. Así se interpreta en la Editorial de ^{The Lancet (2017)} sobre el concepto de sindemia, el cual se entiende como epidemia sinérgica (synergistic epidemic). En su artículo sobre COVID-19, ^{Horton (2020)} parece confundir el alcance del concepto de sindemia al interpretarlo como la fusión entre sindemia y pandemia y darle un alcance continental o global. En sentido contrario, nos parece que la pandemia de COVID-19 podría ser interpretada, en lugar de como una sindemia, como muchas, pues, aunque es verdad que es un fenómeno global que nos pone en riesgo a todos, tiene expresiones patológicas diferenciadas en contextos específicos.

¿Es de utilidad este enfoque plural como complemento del concepto de Salud Pública? ¿No es reiterativo al enfatizar las determinantes sociales? ¿Es posible que obstruya la implementación de políticas de salud de amplio alcance, al centrase en contextos particulares locales o regionales?

Como mencionamos arriba, la perspectiva de la sindemia es complemento y no sustituto del enfoque de salud pública, el cual tiene un alcance mayor al ser su finalidad la formulación e implementación de políticas de salud pública de alcance universal. Nos parece que la falta de consideración de las determinantes sociales específicas de contextos concretos podría implicar el fracaso en la implementación estratégica de dichas políticas, pues, al no tomar en cuenta las situaciones de inequidad, violencia, marginación, etcétera, no sería capaz de diseñar medidas específicas para contrarrestar, mediante efectos contrasindémicos (^{Singer, et al, 2017}), las interacciones biosociales negativas.

No obstante -y antes de abordar cómo el enfoque sindémico puede ser pertinente para enfrentar el problema de la resistencia a la vacunación-, es necesario volver a preguntarnos si los efectos de reforzamiento negativo entre factores biomédicos y sociales no serían mejor abordados desde un enfoque general que proporcione criterios que guíen la práctica médica en contextos diferentes y cuya validez no dependa de la particularidad contextual. Desde la perspectiva de la Teoría de la Justicia de John Rawls, la abstracción de los contextos específicos de los sujetos es indispensable para evitar que los criterios de distribución de derechos y oportunidades carguen con algún sesgo que reproduzca estructuras o relaciones inequitativas. Así, debemos considerar si una teoría de la justicia en materia de salud, la cual proporcione principios imparciales (no contextuales) de distribución y acceso a la salud, logra tratar con las determinantes socioeconómicas de la salud de mejor manera que el enfoque sindémico, que más enfatiza la diferencia

4. La Teoría de la Justicia de John Rawls

La reflexión de Rawls parte del reconocimiento de que el funcionamiento de las sociedades y la distribución de derechos y oportunidades son innegablemente injustos, más cuando dependen de posición socioeconómica, ventajas físicas, color de piel, género o identidad cultural. Estas determinantes (azarosas en tanto anteriores a los individuos que se encuentran en ellas insertos) dan ventajas inmerecidas a unos mientras ponen a otros en situaciones de estancamiento social y vulnerabilidad. Para vivir en una sociedad justa, es necesario encontrar una forma de asociación en la que "[...] nadie esté colocado en una posición ventajosa o desventajosa por la fortuna natural o por las circunstancias sociales [...]" (^{Rawls, 2002}: 30), pero Rawls reconoce que los individuos no estarán dispuestos sin más a renunciar a su situación de privilegio en beneficio de otros.

Rawls busca encontrar un "punto arquimédico" en la reflexión sobre justicia, el cual nos permita "[...] contemplar nuestros objetivos desde lejos [...]" (^{Rawls, 2002}: 33). Esto implica que los principios a los que lleguemos no deben derivar de la consideración de casos particulares, de manera que den ventaja a alguna posición, interés o forma de vida. Así, la reflexión parte de un experimento mental: preguntarnos sobre los principios de justicia que aceptaríamos en una deliberación si desconociéramos ciertos aspectos de nuestra propia vida o de nosotros mismos (^{Mulhall y Swift, 1996}).

Así, Rawls afirma que pensar en la justicia implica pensar en un "acuerdo general" hipotético que podría ser aceptado por cualquier persona libre y racional -interesada en promover sus intereses al definir los términos fundamentales de asociación- en una posición original de igualdad. En ella, para alcanzar un concepto de justicia imparcial y universalizable, es necesario que nadie sepa "[...] cuál es su lugar en la sociedad, su posición, clase o status social" (^{Rawls, 2002}: 25), sus ventajas y capacidades naturales, inteligencia o fortalezas. Es lo que Rawls llama "velo de la ignorancia". Este experimento teórico nos dice que, al deliberar acerca de cuestiones de justicia, dichas consideraciones no deben ser tomadas en cuenta (^{Mulhall y Swift, 1996}).

Estas dos ideas persiguen el objetivo de representar o imitar, en la medida de lo posible, la igualdad entre seres humanos como personas morales capaces de tomar decisiones con base en lo que consideran bueno para sí mismas. La deliberación en dicha posición original de ignorancia de status socioeconómico, ventajas físicas, concepciones del Bien y demás, llevará a obtener dos principios de Justicia que toda persona racional preocupada por sus propios intereses aceptaría (elección racional):

Primero: Cada persona ha de tener un derecho igual al esquema más extenso de libertades básicas que sea compatible con un esquema semejante de libertades para los demás. Segundo: Las desigualdades sociales y económicas habrán de ser conformadas de modo tal que a la vez que: a) se espere razonablemente que sean ventajosas para todos, b) se vinculen a empleos y cargos asequibles para todos (^{Rawls, 2002}: 67 y 68).

Cada principio salvaguarda una de dos condiciones dadas en la deliberación primera (la posición original teórica). El primero salvaguarda un sistema de libertades básicas que aseguran autonomía para elegir libremente y de manera racional la forma de vida, de acuerdo con los propios intereses del individuo. El segundo garantiza la igualdad entre los sujetos y postula que las desigualdades sociales, si existen, sólo pueden tolerarse en tanto redunden en beneficio de todos o de los menos aventajados. Es el famoso principio de diferencia (^{Rawls, 2002}).

Rawls aclara, repetidamente, que "[e]l objeto primario de los principios de justicia social es la estructura básica de la sociedad, la disposición de las instituciones sociales más importantes en un esquema de cooperación" (^{Rawls, 2002}: 62). Podría ser esclarecedor abordar la cuestión de acuerdo con los elementos que establece ^{Dieterlen (2015}) para una teoría de la justicia: 1. qué se distribuye; 2. quién proporciona el beneficio y quién lo recibe; 3. con base en qué criterios y qué procedimiento.

Teniendo en cuenta estos componentes de la Teoría de la Justicia de Rawls, consideremos la forma en que Norman Daniels ha pensado su teoría de la justicia en salud. Como mencionamos, las fortalezas de la primera podrán verse reproducidas en la segunda, pero también sus flaquezas.

5. Una teoría de la justicia en salud: Norman Daniels

De acuerdo con el bioeticista Norman Daniels, "[u]na teoría de la justicia y la salud nos debe indicar qué nos debemos los unos a los otros en la protección y la promoción de la salud" (^{Daniels, 2008}:12; nuestra traducción). En este sentido, y para responder a la cuestión de cuándo son injustas las desigualdades en materia de salud, es importante plantearse cómo satisfacer necesidades de salud equitativamente con recursos limitados, qué relación guarda la satisfacción de la salud con otras metas de la justicia (por ejemplo, la distribución de oportunidades) y cuándo son aceptables las desigualdades en materia de salud (^{Daniels, 2008}). Vemos que esta teoría de justicia y salud deriva, en específico, de una interpretación del principio de diferencia de Rawls.

Daniels pregunta: "¿Cuál es la importancia moral especial de la salud y de la atención a la salud?" (^{Daniels, 2008}: 2). Responder esto dar fundamento a la obligación social de promover y distribuir de forma justa la salud de la población. Contundentemente, Daniels afirma que la salud tiene una importancia moral especial en tanto impacta o afecta el rango de oportunidades efectivamente disponibles que podemos ejercer. Así como existe una obligación social de proveer una justa equidad de oportunidades para todos, existe también la obligación social de promover y distribuir equitativamente el funcionamiento normal, diseñando adecuadamente nuestras instituciones de salud: "Fallar en la promoción de la salud en una población, esto es, fallar en la promoción del funcionamiento normal en ella, es fallar en la protección de las oportunidades o capacidades de las personas para funcionar como ciudadanos libres e iguales" (^{Daniels, 2008}: 14).

En consonancia con Rawls, Daniels considera a la salud como un bien natural, pero uno cuya distribución está afectada por factores socialmente controlables. La salud, afirma, es la ausencia de patologías mentales o físicas, es decir, lo que él denomina "funcionamiento normal". Daniels intenta responder de qué manera la satisfacción de necesidades de salud conecta con otras metas de la justicia. Así, es indispensable evaluar también las determinantes no biomédicas de la salud: índices de ingreso o riqueza, educación, participación política y distribución de derechos, cargos y oportunidades (^{Daniels, 2008}). Estos bienes sociales, generalmente, están inequitativamente distribuidos entre diferentes subgrupos diferenciados por la raza, la etnicidad, el género, la clase, etcétera.

Por ello, es necesario mitigar o reducir el impacto de estas inequidades dependientes de factores socialmente controlables, a través de políticas sociales de atención médica y seguridad social, políticas de salud pública y de distribución de otro tipo de bienes sociales, las cuales derivan de una interpretación de los principios de justicia de Rawls. Entonces, las desigualdades en salud serán consideradas injustas cuando resultan de una injusta distribución de estos factores socialmente controlables que afectan negativamente la salud de la población. Por el contrario, las desigualdades que permanecen una vez realizada la justa distribución de estos factores o bienes sociales se considerarán desigualdades aceptables desde el punto de vista de la justicia. Esto significa no sólo que la salud es beneficiosa para la justicia social, sino que la justicia social (la justicia como imparcialidad procesual) es benéfica para la salud poblacional

En consecuencia, la atención a la salud va más allá de acceso a servicios de atención médica o, incluso, de políticas de salud pública para la población. La promoción de la salud tiene que ver con el diseño de políticas distributivas equitativa de bienes y oportunidades -educación, vivienda, trabajo, riqueza, sentido de pertenencia, participación política, etcétera- entre diferentes grupos, a través de políticas sociales y prácticas que caen fuera del ámbito médico y cuyo fin es limitar o mitigar los efectos cumulativos que las inequidades sociales tienen sobre la salud, a lo largo de la vida.

Las inequidades agrupadas a través de diversos grupos sociales podrían visualizarse mediante un "gradiente social de la salud" (^{Daniels, 2008}: 22), el cual variará de un país a otro, siendo más plano o más pronunciado dependiendo de la distribución de esos otros factores sociales que hemos mencionado. Al considerar la forma en que estas inequidades se agrupan en diferentes contextos, Daniels pone atención no sólo en el ingreso nacional de las naciones como determinante de los gradientes sociales de la salud, sino más bien en el tipo de políticas sociales que se han implementado y que afectan los resultados en cuestión de salud.

A diferencia del enfoque sindémico, Daniels piensa que, para atender las necesidades de salud de manera justa en un escenario en que los recursos son escasos (una gran mayoría de las veces) y en el que existe un desacuerdo moral razonable sobre qué significa tratar a las personas de manera justa (cuando carecemos de consenso sobre los principios para resolver demandas conflictivas, como el caso de la pandemia de COVID-19) se debe recurrir a un proceso deliberativo imparcial o a lo que Rawls llama justicia puramente procesal: la justicia puramente procesal "[...] se da cuando no hay un criterio independiente para el resultado debido; en su lugar existe un procedimiento justo o imparcial tal que el resultado sea igualmente correcto o imparcial [...]" (^{Rawls, 2002}: 90), sea cual sea. Aunque no se puede asegurar que un estado de cosas resultante sea justo por haberse seguido de un proceso imparcial, ante la falta de criterios independientes para establecer que un resultado es justo, si un proceso satisface ciertas condiciones² al menos obtenemos un resultado imparcial y se hace a los tomadores de decisiones responsables de la decisión tomada.

Daniels es consciente de que la teoría de la justicia trabaja en contextos ideales que rara vez responden a la complejidad de contextos específicos. Sin embargo, comparte la visión de Rawls de que no es adecuado abordar cada demanda particular en sus especificidades, sino que necesitamos principios de aplicación general que nos puedan ayudar a resolver los casos complicados entre individuos representativos (no concretos). Daniels toma los principios de justicia como guía que proporcione criterios a los tomadores de decisiones y legislaturas para el diseño de políticas sociales. Así, de acuerdo con lo que Rawls llama la "conexión en cadena" (^{Rawls, 2002}: 85-87), Daniels interpreta el principio de diferencia aplicado a la salud como implicando que, al diseñar políticas de distribución de bienes sociales y oportunidades, se debe tomar en cuenta, primordialmente, las necesidades de salud de los individuos representativos de la posición más desaventajada, suponiendo que de esta forma se beneficia también a los individuos representativos de la siguiente posición en desventaja, y así sucesivamente.

6. Algunas críticas a la Teoría de la Justicia

Son conocidas las críticas de los comunitaristas a la Teoría de la justicia de John Rawls, en el sentido de que "[r]azonar sobre cuestiones morales es siempre razonar con alguien" (^{Taylor, 1994}: 68), en contextos situados en los que reconocemos interlocutores en los "otros significativos". Este carácter dialógico de la vida humana contrasta en sus fundamentos con el ejercicio de razón estratégica e individual de la posición original y el velo de la ignorancia. En este diálogo, con y a veces en contra de los otros, construimos nuestra identidad a través de la adquisición de lenguajes significativos, culturalmente determinados, en los cuales encontramos marcos morales de sentido con los cuales evaluamos qué tiene (y qué no) valor para nosotros (Taylor, 1994).

Menos conocidas son las críticas al paradigma distributivo, según el cual la justicia consiste en la distribución de bienes hasta cierto punto intercambiables, los cuales adquieren, de esta manera, la forma de mercancías (^{Young, 1990}). Nos parece que, si bien la justicia innegablemente tiene componentes distributivos, no todas las cuestiones de injusticia pueden abordarse desde estrategias de distribución.

La interpretación de la Teoría de la Justicia que hace Daniels para cuestiones de salud comparte fortalezas y defectos con la propuesta rawlsiana, por lo que estas dos críticas parecen afectar profundamente la propuesta del bioeticista. Veamos.

La crítica comunitarista a la teoría de Rawls se levanta, principalmente, contra la idea de que las personas sean diferentes de sus fines y que los fines estén separados de sus concepciones sobre qué es un bien, los cuales en la teoría liberal se entienden como medio para otra cosa. La concepción de la persona de la teoría de la justicia de Rawls, desde esta perspectiva, es la de una persona vacía y descontextualizada que no podría razonar sobre cuestiones morales por carecer de los criterios de valoración que proporciona la pertenencia a un grupo que comparte lenguajes significativos y marcos de sentido. Sin estos marcos, no sería posible siquiera decir que algo es un bien, pues careceríamos de la posibilidad de emitir juicios de valor (^{Taylor, 1994}).

La teoría de Rawls considera como interés de orden superior el que se conciba a la persona como separada de sus propias concepciones del bien, pues es el hecho de ser elegido lo que proporciona un valor a algo, y no alguna característica intrínseca de la cosa (^{Mulhall y Swift,1996}). Para Michael ^{Sandel (1998}), esto significa que el "yo" es concebido como un sujeto posesivo que al poseer se distancia de sus fines, a la vez que se relaciona en cierta forma con ellos. Este yo racional se caracteriza por su capacidad de elegir, por lo que es anterior a sus fines, es fundamento de valoración (fulcro arquimédico) que establece una relación posesivo-instrumental con su entorno. Es la herencia cartesiana de un yo des-incorporado (disembodoed). Desde la perspectiva del comunitarismo, concebir a la persona como separada de sus concepciones del bien es verla como una sombra de una persona real. Si tenemos en cuenta que Rawls está pensando en individuos representativos y no en personas concretas, ¿no podríamos suponer que hay algo que se escapa, que esta forma de proceder no corresponde con nuestra experiencia moral?

En sentido contrario a la propuesta de Rawls, la teoría de los bienes de Michael ^{Walzer (1983}) parte de una consideración particularista, en la cual no se toma distancia del mundo social desde el que se razona y se trata de dar cuenta del mundo de significados compartidos en el que se vive. Desde ahí, Walzer elabora una teoría pluralista de los bienes opuesta a la idea de que hay bienes primarios o naturales que cualquier sujeto racional desearía tener, y que estos bienes se valoran sólo en tanto medios para alcanzar los fines de los sujetos, cualesquiera que ellos sean. Walzer considera que los bienes son constituidos y valorados de diferentes maneras en sociedades diferentes (son socialmente determinados) y que las formas de distribución de estos bienes cambian dependiendo de criterios o razones particulares, lo que permite a determinados grupos que poseen un bien dominante (un bien que permite el acceso a otros bienes de una esfera distinta) dominar a otros en un momento dado. En tanto los bienes tienen significados que definen qué son y para qué son, se constituyen en el medio crucial de las relaciones sociales.

Así, podemos comprender que la dominación está mediada por la posesión y control de un cierto conjunto de bienes sociales dominantes y la tiranización de otros ámbitos por este conjunto de bienes particular. Cada conjunto de bienes, piensa Walzer, constituye una esfera autónoma que no debería invadir o tiranizar a otra. En ese sentido es que podríamos cuestionar los intentos de privatizar los servicios de salud, en tanto se considera a la salud como una mercancía capitalizable. Así, el capital -en su forma de "comprar para vender", por la que la inversión en algún ámbito sólo tiene sentido en tanto pueda capitalizarse, es decir, ser vendido posteriormente con ganancia de dinero- ha tiranizado el ámbito de la salud (y de la educación, de la vivienda, del combate a la marginación, etcétera) y lo ha subordinado, violando su autonomía. La concepción de equidad de Walzer va más allá de la distribución equitativa de bienes intercambiables. En ella, lo importante es que ninguna clase de bienes (capital, riqueza, educación, linaje, gracia divina, poder político o cualquiera otra) tiranice el ámbito de otra clase, imponiéndole criterios y dinámicas de distribución ajenas al significado incorporado al conjunto de bienes tiranizado.

Iris Marion ^{Young (1990)} retomará la tesis pluralista de Walzer y su crítica a los paradigmas distributivos para señalar que los significados de los bienes que valoramos y las dinámicas y criterios de distribución son manifestación de relaciones sociales estructurales, por lo que es más apropiado criticar las estructuras de dominación que la mera distribución de un bien dominante. Sin embargo, ella va aún más allá al dejar de considerar la justicia sólo como un problema de distribución de cargas y oportunidades o de restricción de la tiranización de un conjunto de bienes por los criterios distributivos de otro. Para ella, la justicia tiene que ver con relaciones entre grupos y con la eliminación de la dominación y opresión estructurales e institucionales.

Concebir la justicia sólo desde el paradigma distributivo conlleva dos problemas: a) plantea la justicia como la distribución de bienes materiales como cosas, salarios o riqueza, o como la distribución de posiciones sociales como trabajos; b) cuando extiende metafóricamente la distribución a bienes no-materiales, esa misma metáfora hace que dichos bienes se representen como si fueran cosas estáticas, en lugar de entenderlos como funciones de relaciones sociales y como procesos. Así, el paradigma distributivo "[...] tiende a obscurecer el contexto institucional dentro del cual esas distribuciones tuvieron lugar, y que es constantemente al menos en parte la causa de patrones de distribución de trabajos o riqueza" (^{Young, 1990}: 22). Desde el paradigma distributivo, se entiende el contexto institucional desde la alegoría del mercado, como "modo de producción" de bienes, dejando fuera de la consideración las estructuras, prácticas, normas, lenguajes y símbolos que regulan las interacciones sociales en las diferentes instituciones (estado, familia, sociedad civil, ámbito laboral, etcétera).

El paradigma distributivo no puede dar cuenta de la manera en que estos elementos condicionan la posibilidad de las personas para determinar sus acciones y desarrollar sus capacidades, puesto que reifica aspectos de la vida social que son mejor comprendidos como funciones de relaciones sociales, no como cosas a distribuir. Por ejemplo, el goce de derechos, según la filósofa, se comprende mejor como relaciones definidas por reglas institucionales que especifican lo que las personas pueden hacer respecto a los otros, que como posesiones de individuos. Algo similar se puede decir respecto a las oportunidades (un concepto de posibilidad de acción, más que de posesión) y al sentido del propio cuidado (self-respect). La evaluación sobre la justicia en una sociedad determinada, que siempre es particular e histórica, debe ser crítica de la estructura social y no sólo de la cantidad de bienes distribuidos.

Young, en contraste con una concepción de las personas como poseedoras, se pronuncia en favor de una concepción de los individuos como "hacedores y actores" (Young, 1990: 36), lo cual le permite señalar cuáles son las dinámicas de la opresión y la dominación como formas de injusticia:

La opresión no es una relación establecida entre individuos, sino un concepto estructural que señala una condición de grupos: "[...] la opresión designa las desventajas e injusticia que sufren ciertas personas, no porque un poder tiránico las coaccione, sino debido a las prácticas diarias de una sociedad liberal bien intencionada" (^{Young, 1990}: 41). Las causas de la opresión provienen de normas sin cuestionar, hábitos y símbolos, es decir, se encuentran "[...] en las asunciones que subyacen a las reglas institucionales y en las consecuencias colectivas de seguir esas reglas" (Young; 1990: 41), cuya dinámica afecta a individuos particulares en tanto identificados con cierto grupo o categoría de personas a las que se ha asignado un rol determinado en una estructura y se las ha estigmatizado desde una caracterización estereotípica.

Ahora, la opresión es estructural porque se reproduce sistemáticamente por las instituciones económicas, políticas y culturales: "[l]a opresión se refiere a fenómenos estructurales que inmovilizan o hacen menos a un grupo" (^{Young, 1990}: 42), entendiendo por "grupo" más que simple colectividad de personas: el grupo tiene que ver con la identidad de la gente perteneciente a él. Haciendo un análisis de estas relaciones de subordinación entre grupos, Young elabora una matriz para identificar cinco formas de opresión: explotación, marginación, falta de poder (powerlessness), imperialismo cultural y violencia.³ Aunque cada una de estas formas de opresión afecta a grupos diferentes y en manera distinta, la propuesta de Young rescata la teoría de la interseccionalidad. Así, diferentes grupos pueden sufrir diversos tipos de opresión a la vez y en ocasiones existen relaciones causales entre las formas de opresión.

La opresión puede verse acompañada de dominación, entendida ésta como las "[...] condiciones institucionales que inhiben a la gente para o le impiden participar en determinar sus acciones o las condiciones de sus acciones" (^{Young, 1990}: 76). La racionalización procedimental, la burocratización, la disciplina y control experto de los sistemas tecnológicos y, en general, las instituciones que operan con reglas impersonales e "imparciales", despolitizan a la sociedad al establecer los procedimientos y las finalidades de manera anticipada. Según Young, lo único que está en la mesa de negociación son los asuntos de distribución entre grupos plurales de interés, pero la organización y finalidad de la producción, las posiciones y los procedimientos para la toma de decisiones, así como los asuntos institucionales relevantes, no entran en la discusión. Desde esta perspectiva, la dominación se reproduce en tanto se ve al ciudadano como un "cliente-consumidor" que compite por ventajas y lealtades, pero que no puede cambiar la dinámica del "mercado" (Young, 1990: 67-74).

7. Algunas críticas a Norman Daniels

^{Daniels, en una nota de su libro Just Health (2008}: 14), se pronuncia contra de la visión de Walzer, quien afirma que una sociedad que ignorara la salud y favoreciera las metas espirituales no estaría actuando injustamente. Aunque nos parece que es importante retomar la idea de Daniels de que la salud tiene una importancia moral especial en tanto afecta el rango de oportunidades disponible, no podemos dejar de ver que, en sociedades diferentes, el concepto de salud tendrá matices y alcances distintos. La pregunta sobre qué se considera estar sano en una sociedad determinada no puede ser respondida apelando a la "normalidad", pues esto podría significar una extrapolación de una concepción del bien particular (liberal, occidental, blanca, patriarcal y cristiana, por ejemplo) a una normativa universal.

Daniels, al igual que Rawls, considera que el diseño de políticas de salud pública, que debe fundamentarse éticamente en los principios de justicia, no puede considerar los contextos de grupos específicos. La vulnerabilidad de grupos en desventaja es tomada en cuenta únicamente en tanto individuos representativos de una posición (mujeres, personas con preferencias sexuales distintas, afrodescendientes, indígenas, discapacitados). Las legislaciones o las políticas a las que se llegue tras la deliberación regulan, a priori, la forma de distribución de recursos y de determinantes sociales de la salud, y se da atención a los casos particulares que surjan en la experiencia cotidiana a partir de un procedimiento imparcial cuya dinámica se ha decidido de antemano, de acuerdo con una cierta concepción de la justicia (racional, imparcial y universal).

El problema de esta postura es que, aunque se pretenda incluir una pluralidad de identidades, "yoes" o grupos mediante el recurso de la abstracción del contexto (sin dar prioridad a nadie y diseñando las políticas públicas libres de sesgos, imparcialmente), el razonamiento que prescinde de las determinantes contextuales "[...] remueve cualquier característica diferenciadora entre los individuos, y así asegura que todos razonarán desde idénticas asunciones y desde el mismo punto de vista universal" (^{Young, 1990}: 101; sin subrayado en el original). Este tipo de posturas reduce la pluralidad de "yoes" o identidades y valida la unidad de un solo agente razonador impersonal, una razón solitaria auto-legisladora que, al no partir de ningún contexto situado, puede adoptar cualquier punto de vista para tomarlo en consideración.

Esta posición no sólo es imposible, sino que puede traducirse en formas de dominación al incorporarse en instituciones públicas. Es imposible porque razonar sobre cuestiones morales sustantivas, como las cuestiones de justicia,⁴ presupone hacerlo desde un contexto socio-histórico particular del cual derivar criterios y marcos de valoración moral sobre lo que es importante y lo que no. Entonces, los intentos por posicionar cualquier concepción de la justicia como imparcial, neutral o universal son, más bien, la auto-erección de un grupo hegemónico particular como representativo de la naturaleza humana, de la razón desinteresada o del punto de vista correcto. Así, al institucionalizar un punto de vista tal, supuestamente universal e imparcial, se despolitiza el funcionamiento y la estructura de un sistema de instituciones, generando dinámicas de dominación institucional como las descritas por Young.

Nos parece que la teoría de la justicia en salud de Daniels padece de estos defectos, pues se asume que el procedimentalismo puede dar cabida a todas las demandas de justicia contextuales a partir de una serie de principios acordados (¿por quién?) a priori y de su aplicación imparcial. A pesar de que Daniels pretende dar cuenta de la pluralidad de posiciones, recurriendo para ello a las determinantes sociales de la salud, las formas y criterios de distribución son definidas de acuerdo con individuos representativos de posiciones desaventajadas y, con ello, quedan más allá de la discusión pública.

En contraste, una perspectiva sindémica, al partir de contextos situados y dinámicas patogénicas concretas, puede dar cuenta de manera adecuada de los fenómenos estructurales e institucionales concretos que generan dinámicas de opresión y/o de dominación y que repercuten en la salud de individuos o grupos específicos. Al tomar como punto de partida las particularidades de un grupo en cuestión, no pueden dejar de considerarse las valoraciones específicas de los diferentes bienes, las relaciones sociales asociadas con ellos -que determinan cómo están siendo distribuidos- y las maneras en que estas dinámicas afectan la salud de un grupo en concreto y, consecuentemente, el rango de oportunidades disponibles (lo cual depende, hasta cierto punto, de qué significa estar sano en una sociedad específica).

El enfoque sindémico, al poner atención en las relaciones entre grupos, puede ir más allá del paradigma distributivo en salud: la salud, si bien depende en gran medida de la distribución de bienes y el acceso a servicios, puede estas siendo afectada por procesos de opresión estructural sistemáticamente reproducidos, o por formas de dominación institucional impersonal (burocratizada) que van más allá de la distribución de bienes sociales: es necesario transformar la dinámica estructural e institucional, lo cual significa politizar su constitución y los principios sobre los que se fundamenta su estructura y dinámica. Una postura distributiva, como la de Daniels, no logra ir más allá de la asignación impersonal de recursos y bienes a sujetos abstractos en situación de desventaja, y falla al intentar abrir oportunidades y promover el sentido del propio valor, pues los concibe como bienes a ser distribuidos en lugar de verlos como dependientes del funcionamiento vicioso de una estructura incuestionada.

Es por ello que el concepto de sindemia es considerado como un concepto biosocial de salud (^{Singer, et al, 2017}) y por lo que Horton advierte, sobre la pandemia de COVID-19, que las sociedades no estarán seguras contra la enfermedad a menos que los gobiernos comiencen a diseñar programas y políticas para revertir las disparidades e inequidades profundas (Horton, 2020), lo que significa tomar una perspectiva sindémica.

8. Conclusiones: sindemias y resistencia a la vacunación

La resistencia a la vacunación tiende a explicarse desde el Modelo de Déficit del conocimiento (^{Goldenberg, 2016}): el supuesto de que aquéllos que se oponen a vacunarse lo hacen por falta de conocimiento sobre el funcionamiento de las vacunas e ignorancia de los conceptos básicos de la ciencia. Desde este supuesto, lo único que se requeriría para combatir la resistencia a la vacunación es una buena campaña de comunicación científica, como las que la OMS ha llevado a cabo constantemente (^{WHO, 2015}). Sin embargo, y como señala ^{Lopera (2016}), existen diferentes argumentos entre los renuentes a vacunarse, que van desde cuestiones relacionadas con la salud y el riesgo de sufrir efectos adversos tras ser vacunados, hasta concepciones sobre las funciones del Estado y el alcance de la libertad individual, argumentos religiosos y de otro tipo.

Proponemos separar este tipo de argumentos en epistémicos y ético-políticos. Entre los primeros, la argumentación gira alrededor de datos, estadísticas y evidencia empírica, por lo que es fácil desmontar un argumento contra la vacuna que trabaje alrededor de estos temas. La complicación proviene de los otros argumentos, pues tienen que ver con concepciones o creencias sobre el poder estatal y sus límites, concepciones sobre la persona y su propiedad, visiones sobre la utilización del poder político a través de campañas de salud, etc. Este tipo de argumentos son difíciles de desmontar recurriendo a contrastación con datos o hechos científicos.

Una de las razones probables por la que este tipo de argumentos es tan difícil de combatir es que están fundamentados en prácticas y concepciones profundamente arraigadas en marcos de sentido (^{Taylor, 1994}) socialmente compartidos, en representaciones sociales (^{Araya, 2002}) sobre ciencia y tecnología y sobre la naturaleza del poder político, sobre imaginarios colectivos cuyas raíces toman significados simbólicos profundos y difíciles de detectar, los cuales se relacionan con la dinámica no cuestionada de las relaciones opresivas entre grupos y con estructuras institucionales que funcionan de forma cuasi-automática. Este tipo de relaciones entre grupos e instituciones -y las experiencias pasadas de estos grupos con los servicios y autoridades de salud, incluyendo campañas de vacunación; por ejemplo, lo ocurrido en las campañas de la OMS para erradicar la viruela en la India y Bangladesh, en las que la vacunación forzada generó resistencia a la vacunación a mediano y largo plazo (^{Greenough, 1995})- puede influir negativa o positivamente en las culturas locales de vacunación, como han mostrado ^{Streefland, et al (1999}). Así, el tipo de argumentos ético-políticos va más allá de lo que puede dar cuenta una visión biomédica o epidemiológica de la salud, pues hemos mostrado que se conectan con factores socioeconómicos, culturales y políticos que es necesario hacer explícitos para poder abordarlos.

En tanto medida de intervención para la promoción de la salud, las campañas de vacunación son pieza fundamental de cualquier sistema de políticas de salud pública. Así, el rechazo a la vacunación constituye un problema que ha preocupado a las autoridades sanitarias a nivel global, por lo que el diseño de campañas de vacunación debe tomarse muy en serios las determinantes sociales que pudieran estar afectando la aceptación de la vacuna. A la vez, las estrategias para lograr una vacunación completa -que pueden ir desde la persuasión hasta la vacunación forzada, pasando por la restricción de servicios y acceso a lugares públicos a no vacunados o la legalización de la obligación a vacunarse- serán dependientes del contexto para lograr eficiencia a corto plazo (detener la cadena de contagios), pero también a mediano y largo plazo (generar aceptación o rechazo de campañas de vacunación futuras). También es indispensable considerar las afectaciones que ciertas medidas coercitivas podrían tener sobre poblaciones o grupos que ya se encuentran en situación de vulnerabilidad. Olmos Pérez lo plantea de la siguiente forma:

¿Sería justificable emplear recursos públicos para castigar o restringir libertades a personas que no accedan a vacunarse? ¿Sería justo utilizar fuerza estatal contra poblaciones que ya enfrentan mayor vigilancia y que han tenido experiencias negativas con el sistema de justicia y/o han sido víctimas de violencia policial o judicial? ¿Es justo restringirles más derechos a quienes de forma sistemática se encuentran más obstaculizados para ejercerlos o cuyos derechos han sido constantemente vulnerados? (^{2021: 22})

A esto agreguemos el hecho de que "[...] el acceso a servicios de salud en México aún depende en forma preponderante de la capacidad privada de compra de los hogares (50%)" (^{Dieterlen, 2015}: 30), lo cual se manifestó agudamente en México (y en otros lugares del mundo) durante la pandemia de COVID-19. Como lo muestra el reciente estudio de ^{Arceo-Gómez, et al (2021)}, la interacción de la COVID-19 con inequidades estructurales ha generado disparidades en los resultados de padecer COVID-19 en México. Utilizando explícitamente el enfoque sindémico, se muestra de forma contundente que las personas en el decil de ingresos más bajo (de entre la población de trabajadores del Instituto Mexicano del Seguro Social que fue estudiada) tienen una probabilidad de morir de COVID-19 cinco veces más alta que los del decil más alto. También mostraron un mayor porcentaje de hospitalizaciones en ese primer decil, muchas de ellas relacionadas con enfermedades no transmisibles (asociadas con estilos de vida), con edad y con el sexo.

El caso de San Juan Cancuc (^{Romero, 2010}) mencionado en la introducción, o el de personas de la tercera edad que sufrieron discriminación en la asignación de recursos por sufrir de demencia (Alzheimer u otra) (^{Zúñiga, 2021}) muestran que la COVID-19 interactúa de manera adversa con otros padecimientos de poblaciones vulnerables específicas, profundizando también las inequidades sociales. Las consecuencias que la resistencia a la vacunación podría tener para estas poblaciones específicas hace patente la urgencia de comprender las razones profundas y multifactoriales de grupos específicos para no vacunarse y la medida en que estas razones derivan (o no) de dinámicas de opresión estructural o dominación institucional, para poder diseñar estrategias contrasindémicas contextualmente específicas que fomenten la participación e involucramiento de los grupos vulnerados