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INTRODUCCIÓN
Las Fuerzas Armadas Españolas (FA,s), al objeto de dar la máxima protección y apoyo a sus efectivos, utilizan todos los recursos que tiene a su disposición. Entre estos recursos están comprendidos los sanitarios, tanto de profesionales de la sanidad como de materiales de última generación, para poder dispensar una atención lo más especializada y avanzada posible buscando siempre, como fin último, la máxima operatividad de las tropas durante ejercicios y despliegues en zona de operaciones. Esta búsqueda de máxima operatividad implica que los recursos humanos deben permanecer el mínimo tiempo posible en situación de baja sanitaria.
Entre las lesiones más importantes y frecuentes que se pueden sufrir en el Teatro de Operaciones (TO), debido a su gravedad y riesgo vital, se encuentran las de origen traumático. Sin embargo, también se presentan con cierta frecuencia otras heridas como cortes, laceraciones, abrasiones y lesiones menores que, igualmente, precisan de una atención sanitaria y de un posterior seguimiento durante las curas diarias. En consecuencia, este tipo de lesiones, conllevan aparejadas una incapacidad para el servicio y la necesidad de la participación de medios sanitarios humanos y materiales, los cuales son considerados siempre un recurso crítico en cualquier tipo de despliegue.
Entre los pertrechos que utilizan los soldados desplegados se encuentra el Botiquín Individual de Combate (BIC). El BIC está conformado por diferentes elementos que han ido evolucionando según los tiempos, siendo sustituidos por materiales más modernos, apropiados e innovadores. Uno de estos componentes siempre han sido los apósitos1.
Los apósitos, en la actualidad y a nivel general, se pueden dividir:
-
Según su localización:
-
Según su modo de acción:
Pasivos, son aquellos que no interactúan con la herida, tienen alta capacidad de desecación y poca absorción. Son los usados en la cura convencional. El más representativo es la gasa tejida o prensada, material de origen natural que puede destruir el tejido de granulación durante la cura tras haberse adherido a él.
Activos, en base a las fuentes consultadas, son los utilizados en la curación avanzada y son activos porque interactúan con la herida favoreciendo su proceso de cicatrización. Las características de estos apósitos son las de proporcionar un ambiente húmedo, esterilidad, elevada capacidad de absorción, protección contra la infección, no adherencia, no toxicidad ni alergenicidad, sin depósito de residuos en la herida, adaptación a los contornos anatómicos, resistencia, facilidad de uso y disminución del dolor y del olor2-4.
Winter y Scales, en 1963, realizan el primer estudio experimental demostrando que la cicatrización es más rápida en ambiente húmedo que en ambiente seco. Es decir, que mantener el lecho de la herida en condiciones fisiológicas de humedad y temperatura adecuada, favorece la cicatrización de la herida en un medio lo más natural posible. Este tipo de cura es óptima para cualquier herida y, según el tipo, se realizan los cambios en un periodo de 2 a 6 días. A diferencia de la cura tradicional, no le produce dolor al paciente durante el episodio, reducimos el riesgo de infección y aceleramos la cicatrización5-7.
Entre los tipos de apósitos activos podemos citar: los de alginato, los bioactivos, los de carbón, los de espuma de poliuretano, los de film, los hidrocoloides, los de hidrofibra de hidrocoloide, los de hidrogel, los de silicona y los apósitos con propiedades antimicrobianas. Y dentro de estos últimos los de plata, los de yodo, polihexametilenobiguanida (PHMB) y los impregnados de cloruro dialquilcarbamoilo8,9.
La incorporación de las nuevas tecnologías permite el desarrollo de apósitos novedosos con características especiales. Su llegada a nuestro país, a través de diferentes canales comerciales, nos da la posibilidad de utilizar estos productos en las FA,s.
Los apósitos impregnados de cloruro dialquilcarbamoilo (DACC) tienen la capacidad de absorber y captar los gérmenes en las heridas. El DACC es un derivado sintético de un ácido graso hidrófobo natural que se encuentra, entre otros, en las telas de araña (las gotas de agua que se forman en las telas de araña son el signo visible de esta característica). A diferencia de los apósitos clásicos, no contienen ningún principio activo desde el punto de vista químico o farmacológico y, además, reducen la carga bacteriana de las heridas mediante un mecanismo de acción físico basado en la presencia de un revestimiento hidrofóbico sin utilizar principios activos químicos antimicrobianos, no produciendo toxinas ni la muerte celular que producen los anteriores10. Su mecanismo de acción se basa en que la mayoría de los microorganismos patógenos que producen infecciones u obstaculizan la cicatrización de las heridas, son hidrófobos. Cuando entran en contacto con el DACC, que también es hidrófobo, se unen a éste de manera irreversible mediante la exclusión de las moléculas de agua que les rodean y, una vez adheridos al apósito, se inactivan impidiendo su reproducción y secreción de toxinas nocivas11,12.
Las recomendaciones del producto determinan que se pueden mantener sin cambio hasta cinco días acelerando de este modo la cicatrización y aumentando la capacidad del combatiente, al no requerir cuidados especiales por parte del escalón sanitario que le corresponda.
También pueden ser utilizados en otras heridas, colonizadas o quirúrgicas, ante las que pretendamos evitar la infección, así como en el taponamientos de heridas por arma de fuego o por arma blanca, laceraciones o cortes de cualquier índole13. Esta característica los haría muy polivalentes en nuestro campo de trabajo que sería el despliegue de tropas en Z.O.
El Botiquín Individual de Combate, acorde al STANAG 2126 medstd (edición 6) de 10 diciembre de 2009 y similar al de otros ejércitos de la OTAN, está compuesto por: tijeras corta-ropa, vendaje de emergencia compresivo, torniquete (CAT), fichas guía, guantes, venda de combate hemostática, agente hemostático en granos, toalla anti-quemaduras, aplicador agente hemostático, mascarilla facial para RCP y spray auto-protector14. En él podríamos incorporar este apósito impregnado con DACC (Figura 1).
Cumple con los principios de polivalencia, complementariedad y ligereza del BIC, puesto que no ocupan más que una gasa tradicional. Igualmente se puede utilizar en mochilas de apoyo sanitario e incluso a nivel de células quirúrgicas y de cuidados intensivos, dada su versatilidad. Dentro de estas formaciones sanitarias desplegadas los podemos incorporar aprovechando sus características para reducir el riesgo de contaminación cruzada dada su nula toxicidad para los tejidos sanos y, al no provocar resistencia bacteriana, permite su utilización de forma prolongada en una amplia variedad de heridas agudas y crónicas, convirtiéndolo en un método alternativo para la prevención y el tratamiento de la infección local15.
Teniendo en cuenta las palabras de la representante Europea de la NANDA, Merche Ugalde: «Lo que no tiene nombre no existe. Lo que no consta, no está hecho. Cualquier orden, es preferible al caos», debemos objetivar nuestro trabajo a través de unos diagnósticos de enfermería, intervenciones y resultados. Para ello utilizamos la taxonomía enfermera NANDA/NIC/NOC y la utilizamos dentro del marco del Proceso de Enfermería, que es un método científico ampliamente aceptado que orienta y califica la asistencia enfermera. Dicho proceso tiene su origen en la capacidad de la enfermería para organizar los cuidados de una manera sistemática y científica, logrando de este modo satisfacer las necesidades de los pacientes en todos los ámbitos y de una forma oportuna, dinámica y medible16-19.
Para este trabajo hemos seguido el modelo de autocuidado de Dorotea Orem en el cual, el papel de la enfermería, debe centrarse en ayudar al individuo a llevar a cabo o mantener, por sí mismo, acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta20,21. Este autocuidado adquiere una relevante importancia en el momento en el que, en medio de un conflicto armado, las tropas deban entrar en combate.
La diferencia entre producto sanitario y medicamento queda regulada por el Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, o por el Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios. Este apósito, por sus características de acción, está incluido entre los llamados productos sanitarios, dentro de los productos no invasivos, los de clase IIb (los que se destinan principalmente a ser utilizados en heridas en las que se haya producido una ruptura de la dermis y sólo puedan cicatrizar por segunda intención)22.
OBJETIVOS
Específicos
Describir los diagnósticos de enfermería que permitan la aplicación de este tipo de apósito (diagnósticos Nanda/Nic/Noc).
Casos concretos con el tratamiento de apósitos hidrófobos impregnados de DACC.
Valorar la posibilidad de su incorporación al Botiquín Individual de Combate (BIC).
Valorar la posibilidad de su incorporación a nivel de ROLE 2 y ROLE 2+
MATERIAL Y MÉTODO
Observación directa y documentada en el tratamiento de heridas con este tipo de apósito previa obtención de un consentimiento informado de los pacientes.
Observación directa y documentada en el tratamiento de heridas con este tipo de apósito previa obtención de un consentimiento informado de los pacientes.
La evolución de la herida se registró en una escala de medición (Anexo I) creada para estos casos concretos, tomando como base la escala Resrvech 2.0 utilizada y reconocida por el grupo nacional de estudio y asesoramiento de ulceras por presión (en adelante GNEAUPP). La escala de medición de las heridas utiliza los parámetros de superficie (longitud/anchura), nivel de exudado, tipo de tejido en lecho de la herida, signos de infección y dolor (utilizando la escala numérica). Donde las puntuaciones bajas indican curación9.
La actuación de enfermería consistió en la limpieza de la herida con suero fisiológico y la aplicación del apósito con el compuesto DACC, en cura húmeda, manteniéndolo entre 2 a 6 días hasta el siguiente cambio. El material se utilizó siempre como primera capa combinándolo con una compresa, absorbentes o con un solo apósito complejo (combinación de material DACC, absorbente, protector y fijador a la piel), ya preparado y comercializado. No debe combinarse con sustancias grasas porque anularía sus propiedades. La sujeción del compuesto DACC se realizó utilizando diferentes técnicas, pero siempre como apósito primario.
En los casos estudiados se utilizaron las siguientes técnicas individuales:
En abrasiones por rozadura. Después de una limpieza con suero fisiológico y compuesto jabonoso neutro, se mantuvieron 2 días y el segundo cambio se mantuvo hasta dejar la herida al aire (a los 6 días) por finalización del proceso (Figura 2).
En ulceraciones de miembros inferiores. Se realizó limpieza de la herida con suero fisiológico y se aplicó el compuesto DACC, solo o combinado con un hidrogel, cubriéndolo con apósito absorbente en función del exudado. Se aplicó vendaje compresivo para facilitar el retorno venoso y se mantuvo entre 3-4 días según nos indicaba el nivel de exudado. Se continuaron las curas hasta reducción de la úlcera.
En micosis interdigital plantar. Se aplicaron tiras de la gasa impregnada con el DACC en los espacios interdigitales con cambios diarios después de la ducha. Se aplicaron hasta la desaparición de la sintomatología y grietas causadas por el hongo.
En heridas quirúrgicas. Se aplicó la gasa con el DACC sobre la herida y se cubrió con un apósito postquirúrgico. El apósito se mantuvo hasta la retirada de los puntos de sutura o grapas de aproximación.
En vías periféricas y centrales. Se aplicó sobre el punto de punción la gasa DACC bajo el apósito habitual, en estos casos (Figura 3).
Fuente propia.
Figura 2 Abrasión por rozadura tratada con apósito compuesto de DACC, absorbente y film resistente al agua.
Para la obtención de los diagnósticos de enfermería, teniendo como referencia el modelo de autocuidado de Dorotea Orem, se utilizó la taxonomía enfermera Nic/Noc/Nanda16-18.
Para la incorporación al BIC, se valora y compara la composición del actual BIC y la complementación con el apósito DACC o utilización como apósito primario, empleando criterios como no tener un producto similar en cuanto a finalidad terapéutica, espacio, polivalencia y características con respecto a los demás componentes del Botiquín Individual de Combate.
Respecto a la incorporación a escalones sanitarios superiores, se hace una enumeración de los diferentes puestos del ROLE 2 y ROLE 2+ en los que se podría emplear este tipo de apósitos
Los diagnósticos de enfermería con terminología NANDA/NIC/NOC que se han utilizado con estos apósitos son los expuestos en el Anexo II.
RESULTADOS
Se trataron 19 heridas con diferentes características y etiologías (Tabla 1 y Figura 5):
Tabla 1 Número y tipos de casos estudiados.
| Ulceraciones de miembros inferiores | 4 |
| Abrasiones por rozadura | 9 |
| Micosis interdigital plantar | 2 |
| Heridas quirúrgicas | 2 |
| Vías periféricas y centrales | 2 |
Úlceras en miembros inferiores: Se observa una clara disminución en la puntuación, sobre todo entre la primera evaluación y la última cura que se realizó. Aunque el proceso sigue su evolución y no ha finalizado (Tabla 2 y Figura 6).
Abrasiones por rozadura: Se observa una clara disminución de puntuación en la primera cura y destaca la baja puntuación en la retirada del apósito -signo de curación- (Tabla 3 y Figura 7).
Micosis interdigital plantar: Son puntuaciones iniciales bajas debidas principalmente al prurito y agrietamientos. La puntuación final de nivel uno indica que el prurito ha remitido (Tabla 4 y Figura 8).
Heridas quirúrgicas: Son puntuaciones iniciales bajas, obtenidas por el eritema y bajo dolor. Comprobamos que, tras la retirada del apósito, la puntuación es de uno, lo que indica que no ha habido complicación en la cicatrización por primera intención (Tabla 5 y Figura 9).
Vías periféricas y centrales: Las puntuaciones iniciales más bajas lo son por punciones sobre la piel en ambiente estéril, controladas, lo que da lugar a puntuaciones finales de cero (Tabla 6 y Figura 10).
Tabla 2 Evolución casos de úlceras en miembros inferiores.
| CASOS | 1.ª Cura (Puntuación inicial) | 2.ª Cura | 3.ª Cura | 4.ª Cura | 5.ª Cura |
|---|---|---|---|---|---|
| Caso 1 | 11 | 9 | 7 | 7 | 6 |
| Caso 2 | 14 | 13 | 10 | 10 | 9 |
| Caso 3 | 18 | 18 | 14 | 12 | 11 |
| Caso 4 | 10 | 8 | 8 | 8 | 5 |
Tabla 3 Casos de abrasiones por rozadura.
| Caso | 1.ª Cura (puntuación inicial) | 2.ª Cura | 3.ª Cura (retirada apósito) |
|---|---|---|---|
| Caso 1 | 12 | 7 | 2 |
| Caso 2 | 12 | 8 | 2 |
| Caso 3 | 9 | 5 | 2 |
| Caso 4 | 8 | 6 | 2 |
| Caso 5 | 8 | 5 | 1 |
| Caso 6 | 10 | 5 | 3 |
| Caso 7 | 6 | 4 | 1 |
| Caso 8 | 6 | 4 | 2 |
| Caso 9 | 7 | 5 | 2 |
Tabla 4 Casos de micosis interdigital plantar.
| Caso | 1.ª Cura (Puntuación inicial) | 2.ª Cura | 3.ª Cura |
|---|---|---|---|
| Caso 1 | 4 | 2 | 1 |
| Caso 2 | 5 | 3 | 1 |
Tabla 5 Casos de heridas quirúrgicas.
| Caso | 1.ª Cura (Puntuación inicial) | 2.ª Cura (retirada apósito) |
|---|---|---|
| Caso 1 | 4 | 1 |
| Caso 2 | 5 | 1 |
Tabla 6 Casos de vías periféricas y centrales.
| Caso | 1.ª Cura (Puntuación inicial) | 2.ª Cura (retirada apósito) |
|---|---|---|
| Caso 1 | 2 | 0 |
| Caso 2 | 1 | 0 |
Incorporación al BIC
Respecto a los elementos del BIC y la incorporación del apósito con DACC, se hallaron los resultados expuestos en la Tabla 7 en relación a su utilización como primario o como complementario.
Tabla 7 Incorporación del DACC al BIC.
| Primario | Complementario | |
|---|---|---|
| Vendaje de emergencia compresivo | X | |
| Venda de combate hemostática | X | |
| Agente hemostático en granos | X | |
| Toalla anti-quemaduras | X | |
| Aplicador agente hemostático | X |
Se puede utilizar como apósito primario en un vendaje compresivo de emergencia y con la venda de combate hemostática.
Así mismo complementa, sería la siguiente capa, del agente hemostático en granos, las toallas anti-quemaduras y el aplicador de agente hemostático. Todos ellos incluidos en el BIC.
DISCUSIÓN
Las puntuaciones bajaron en todas las heridas tratadas con DACC, siendo más significativa en las abrasiones por la gran diferencia entre el inicio y el final. No cambiaron en el caso de las vías periféricas y centrales, lo que indica que no hubo complicaciones después de la técnica de punción.
Otros aspectos relevantes fueron que:
No hubo signos de infección en las heridas tratadas.
No se desarrollaron alergias, ni irritaciones al compuesto en los casos tratados.
El apósito se pudo mantener, en algunos casos, hasta seis días.
Se acorta el proceso de cicatrización en la mayoría de los casos.
Se redujo el dolor a partir de las primeras 24h, sobre todo en las abrasiones.
Bajó el prurito y el agrietamiento en la micosis plantar interdigital.
Tiene utilidad como:
Apósito secundario sobre los agentes hemostáticos, para completar el sellado del vendaje hemostático y prevenir la infección. Junto a las toallas anti-quemaduras o directamente sobre la quemadura porque no se adhiere y, además, controla y previene la infección. Como apósito primario se puede añadir en varios casos para la venda de emergencia compresiva.
Apósito único en una herida sangrante que no precise hemostático, durante el tiempo necesario para llegar a un escalón sanitario de tratamiento definitivo, aunque lo podemos demorar por las características del producto. Lo utilizaremos en los orificios de entrada y salida de las heridas por arma de fuego, usándolo como taponamiento y aislamiento antimicrobiano hasta tratamiento sanitario avanzado (Figura 4).
Se verifican las características de ligereza, versatilidad, polivalencia y tamaño que requiere el BIC.
Los lugares del Role 2 y Role 2+ donde objetivamos la posibilidad de incorporar el apósito hidrófobo con DACC son:
Unidad de Cuidados Intensivos: en todo tipo de vías, tanto centrales como periféricas, como apósito primario para prevenir la infección. En cualquier catéter que sea introducido a través de la piel, formando una protección antimicrobiana alrededor.
Área quirúrgica/intervenciones: en las vías que se apliquen y como apósito primario en las heridas quirúrgicas.
Ingresados en sala: en la protección de vías y catéteres y heridas de difícil curación.
Área de triaje: en la cura de cualquier tipo de heridas como apósito primario. En las vías periféricas y centrales que se apliquen.
CONCLUSIONES
En los casos estudiados se adapta a las necesidades actuales de las Fuerzas Armadas, dentro del Botiquín Individual de Combate o entre los productos sanitarios utilizados en los despliegues operativos y en ejercicios. La inclusión del apósito hidrófobo impregnado de DACC es complementaria con varios de los productos incluidos en el BIC.
Se han descrito los diagnósticos de enfermería NANDA/NIC/NOC aplicados en este estudio siguiendo el plan de autocuidados de Dorotea Orem, anotando los registros de enfermería del trabajo realizado y buscando que el paciente se involucre, con sus autocuidados, en el complejo proceso curativo que implica una herida de estas características. Esto es aplicable a los combatientes en una zona de conflicto, puesto que ellos mismos tienen que comportarse de manera autosuficiente hasta que puedan ser auxiliados y tratados por un equipo sanitario.
Es un producto único en la absorción por captación de patógenos en heridas por un medio físico, sin utilizar agentes químicos, acelerando la cicatrización. Permitirá aumentar la operatividad del soldado en el T.O al no requerir un tratamiento diario por parte del personal sanitario desplegado. Pueden ser utilizados por personal no facultativo e incluso por personal mínimamente adiestrado.
