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INTRODUCCIÓN
El marco espacio-temporal de este artículo se sitúa en los meses de Abril y Mayo de 2015 en Herat (Afganistán), en el denominado Role 2E1, que es un tipo de instalación sanitaria que se despliega en Zona de Operaciones (ZO) para reanimación, triaje y estabilización de bajas, incluyendo capacidad quirúrgica y de cuidados intensivos1,2.
La motivación principal de este texto es dar a conocer el trabajo diario que realiza la Enfermería Militar, particularmente, en ZO; y demostrar que es posible incluir en ese contexto la práctica enfermera reglada, sistemática y científica y basada en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), integrada con la aplicación de la terminología NANDA-NIC-NOC (NNN)3, reconocida internacionalmente y que puede servir como herramienta para trabajar con enfermeros de otras nacionalidades en un contexto internacional.
Como enfermeros militares, además de atender a nuestros efectivos y los de la Fuerza Internacional, trabajamos con pacientes autóctonos. En este caso concreto, se atendió a una paciente pediátrica de una cultura e idioma distintos a los occidentales; debido a que la atención se prolongó en el tiempo, se decidió elaborar un Plan de Cuidados para un mejor seguimiento y prestación de cuidados. Es de destacar también que nuestra estancia estaba prevista para los meses de Abril y Mayo, y a final de ese mes, se producía un cambio del personal sanitario al completo; por ello, y en previsión de que la paciente no iba a ser dada de alta, era necesario establecer unas pautas de actuación que siguieran el nuevo personal y la calidad y continuidad de los cuidados no se viera afectada.
El PAE se compone de cinco fases: Valoración, Diagnosis, Planificación, Ejecución y Evolución4,5.
En primer lugar, se realizó una Valoración inicial de la paciente siguiendo el Modelo de Cuidados de Virginia Henderson y sus Catorce Necesidades para ver qué parámetros se encontraban alterados, recogiendo datos objetivos y subjetivos4.
En función de esto se formulan los Diagnósticos de Enfermería, Reales y de Riesgo, y los Problemas de Colaboración. Para los diagnósticos se utilizó el formato P.E.S. (problema, etiología o factores relacionados y signos y síntomas o características definitorias) y la taxonomía NANDA6. En el caso de los Diagnósticos de Riesgo, se indica el problema y los factores de riesgo que llevarían a desarrollarlo. Los Problemas de colaboración o Complicaciones Potenciales (CP) serán actuaciones de enfermería en colaboración con el médico7.
Con el fin de solucionar los problemas detallados anteriormente, se diseña una Planificación de los Cuidados. En este caso, se trató de un Plan de Cuidados individualizado basado en las características concretas del paciente8,7. En primer lugar, se marca un orden de prioridades de actuación y se plantean unos objetivos o resultados NOC, para cada problema, mensurables con la escala de tipo Likert (medición que se realiza según 5 parámetros)8,9. A continuación, se seleccionan las Intervenciones NIC y las actividades a desarrollar, destinadas a actuar sobre las causas o factores de riesgo de los diagnósticos, en cada caso8,10.
Por último, en la fase de Ejecución, se llevan a cabo las actividades o Intervenciones NIC programadas10.
A lo largo de todo el proceso, es preciso realizar una Evaluación continua para valorar si han cambiado los datos y si, mediante las intervenciones, se han alcanzado los resultados esperados.
OBJETIVOS
Objetivo general
Minimizar la variabilidad y el impacto de la actuación sanitaria en una niña de corta edad, ajena al idioma y mundo occidentales.
Objetivos específicos
Establecer un plan de cuidados individualizado y holístico, encaminado a una mejor prestación de cuidados a un paciente, a lo largo de dos meses.
Sentar las bases para la continuidad de los cuidados tras el relevo de personal sanitario previsto en el Role y para evitar complicaciones a largo plazo.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Situación clínica del paciente
Paciente pediátrica de aproximadamente dos años, que es recibida en el Role 2E el día 17 de Abril, presentando una quemadura de IIº en brazo derecho y otra en la región anterior del tórax, producidas por el derrame accidental de agua hirviendo de una tetera de suelo en su domicilio (Figura 1). Se pautan curas cada 48 horas que, debido a su corta edad, se realizarán en quirófano bajo sedación con sevoflurano; son curas oclusivas con distintos tratamientos tópicos, que fueron variando en función de la evolución (Figura 2). Es de destacar la barrera cultural e idiomática entre ella y su familia y nosotros, además de su corta edad. Por ello, fue de gran importancia el intérprete que trabajaba con nosotros y un tío de la paciente, que era el familiar con el que se mostraba más tranquila.
El equipo de Enfermería Quirúrgica, compuesto por dos Oficiales Enfermeras y una Auxiliar/Sanitaria, desarrolló sus labores abarcando los ámbitos de Anestesia, el Acto Quirúrgico (con labores de Instrumentación y Circulación), y la Limpieza y Esterilización posteriores.
Valoración de Enfermería (Anexo 1)4
Respiración: La paciente mantiene una buena ventilación y oxigenación, debiendo tener especial cuidado de la niña durante la anestesia con gases.
Comer/beber: Presenta un buen estado general, acorde con su edad y desarrollo. Datos antropométricos aproximados: Peso, 12 Kg y talla, 85 cm.
Eliminación: Es normal, lleva pañal.
Moverse: La paciente camina según las características propias de su edad. Presenta cierta dificultad para mover el la extremidad superior derecha debido a la quemadura circunferencial en ese brazo.
Dormir y descansar: Los familiares manifiestan que no dormía bien por el dolor y molestia de los apósitos.
Vestirse/desvestirse: Es demasiado pequeña para elegir la ropa apropiada, por ello, la familia suple esta necesidad.
Termorregulación: Es demasiado pequeña para abrigarse de manera apropiada, por ello, la familia suple esta necesidad.
Higiene personal y tegumentos: Al principio se observa que estaba un poco desaseada (es demasiado pequeña para hacerlo sola), además de presentar las lesiones por quemaduras de IIº en tórax y brazo derecho.
Detectar y evitar peligros y evitar perjudicar a otros (Seguridad): Se evidencian graves riesgos para la seguridad, ya que el accidente se produjo en el medio doméstico. Presenta, además, temor ante un medio desconocido, dolor y riesgo de infección.
Comunicarse: En esta necesidad se incluyen la capacidad para ser comprendido y comprender, interacción social, y la posibilidad de tener una vida afectiva y sexual plena. En este caso hay problemas de comunicación, tanto por la edad como por el idioma. Existe un alto riesgo de que se presenten problemas en el futuro, en sus relaciones sociales, a medida que crezca.
Reaccionar según propias creencias y valores: Se evidencia una barrera cultural con nosotros, aunque debido a su corta edad, no es significativa.
Ocuparse para sentirse realizado: Existe un elevado riesgo de que aparezcan problemas de autoestima y autorrealización a medida que vaya creciendo y se hagan más evidentes los daños en su imagen corporal.
Recrearse y entretenerse: No se evidencia problema.
Aprender: No se evidencia problema.
Las necesidades que se encuentran alteradas, son la necesidad de moverse, la de dormir y descansar, la de higiene personal y tegumentos, seguridad y comunicarse; y debido a las secuelas que presentará por sus quemaduras, se evidencia riesgo de problemas futuros cuando crezca, en las de comunicarse y ocuparse para sentirse realizado.
Diagnósticos de Enfermería y Problemas de Colaboración
Diagnósticos de Enfermería Reales y de Riesgo 6
Deterioro de la movilidad física (00085) r/c deterioro músculo-esquelético m/p limitación amplitud de movimientos.
Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c factores externos m/p alteración superficie de la piel, destrucción de las capas de la piel.
Riesgo de infección (00004) r/c insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición ambiental a los agentes patógenos y destrucción tisular.
Riesgo de lesión (00035) r/c factores externos físicos (estructura, edificios, equipamientos)
Temor (00148) r/c falta de familiaridad con la situación, respuesta aprendida por exposición previa a la fuente del miedo y barreras idiomáticas m/p aumento del estado de vigilancia, atención centrada en el objeto del temor, conductas de evitación y tensión muscular.
Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/c diferencias culturales m/p no poder hablar.
Problemas de Colaboración:
Dolor secundario a cura quemaduras brazo y torso.
Falta de sueño secundaria al dolor.
Se añaden las actividades derivadas de los Procedimientos Terapéuticos, como son la sedación y la cura quirúrgica.
Posibles Diagnósticos Futuros:
Riesgo de deterioro de la interacción social (00052) r/c trastorno del autoconcepto.
Riesgo de baja autoestima situacional (00153) r/c alteración de la imagen corporal.
Planificación
Con estos diagnósticos/problemas, se diseñó el Plan de Cuidados8, planificando los resultados NOC y las intervenciones NIC adecuadas para cada uno de ellos. Se agrupan los Diagnósticos Reales, de Riesgo, Problemas de Colaboración y Requerimientos Terapéuticos6, que se dan en la actualidad (Tablas 1 y 2) con las intervenciones NIC y actividades pertinentes. Con el fin de medir los resultados NOC de manera apropiada, se seleccionaron cinco tipos de Escalas de Likert9 (Tabla 3) para correlacionarlas con los indicadores de resultado y asignarles una puntuación (Tabla 4). Por otro lado, se tienen presentes los Diagnósticos de Riesgo que podrían darse en el futuro, con las intervenciones NIC a realizar para prevenir su aparición y sus resultados NOC correspondientes (Tablas 5 y 6).
Tabla 3 Escalas tipo Likert utilizadas para medir Resultados NOC.
| ESCALA “A” | ESCALA “B” | ESCALA “C” | ESCALA “D” | ESCALA “E” |
|---|---|---|---|---|
| 1.- Gravemente comprometido | 1.- Grave | 1.- Nunca demostrado | 1.- Ningún conocimiento | 1.- Nunca positivo |
| 2.- Sustancialmente comprometido | 2.- Sustancial | 2.- Raramente demostrado | 2.- Conocimiento escaso | 2.- Raramente positivo |
| 3.- Moderadamente comprometido | 3.- Moderado | 3.- A veces demostrado | 3.- Conocimiento moderado | 3.- A veces positivo |
| 4.- Levemente comprometido | 4.- Leve | 4.- Frecuentemente demostrado | 4.- Conocimiento sustancial | 4.- Frecuentemente positivo |
| 5.- No comprometido | 5.- Ninguna | 5.- Siempre demostrado | 5.- Conocimiento extenso | 5.- Siempre positivo |
Tabla 5 Intervenciones a realizar para minimizar la posibilidad de aparición de Diagnósticos de Riesgo.
Ejecución
Las curas se realizaron cada dos días, inicialmente. Fue preciso desbridar mecánicamente la herida en un principio. Se utilizaron distintas pomadas, con cura oclusiva, y se facilitó analgesia a la familia para administrarla en domicilio.
Poner en práctica el Plan no fue sencillo debido a, como se ha comentado anteriormente, la barrera idiomática, cultural y de edad de la paciente. Por ello fue necesario realizar dichas curas con sedación para llevar a cabo una buena limpieza y desinfección de la herida y se dieron pautas de actuación a la familia que, en alguna ocasión, no fueron seguidas.
Evaluación (Resultados/Discusión)
Tras la aplicación de la herramienta (el PAE individualizado), se objetiva una mejora de los resultados NOC establecidos en el plan, mensurables por la escala de Likert correspondiente a cada uno de ellos11 (Figura 3).
Se pueden establecer comparaciones entre la medición obtenida al principio (17 de abril) (Tabla 7), y la realizada antes del relevo (25 de mayo) (Figura 4).
Tabla 7 Evolución resultados NOC tras intervenciones NIC.
| Resultados NOC (*) | INICIO | RELEVO |
|---|---|---|
| Movimiento articular | 2 | 3 |
| Integridad de la piel | 1 | 3 |
| Lesiones cutáneas | 1 | 2 |
| Tejido cicatricial | 4 | 2 |
| Control conductas personales para evitar los factores asociados al riesgo de infección | 1 | 3 |
| Desarrollo juegos y hábitos de ocio seguro | 2 | 3 |
| Se protege de las lesiones | 2 | 3 |
| Medidas de seguridad en el hogar | 1 | 2 |
| Riesgos de seguridad específicos para la edad | 1 | 2 |
| Controla las respuestas de miedo | 2 | 3 |
| Preocupación por la fuente del miedo | 2 | 3 |
| Utiliza el lenguaje no verbal | 1 | 2 |
| Comprende símbolos universales | 1 | 2 |
(*)Muchos de estos indicadores no son realizados por la paciente, debido a su corta edad, y son asumidos por la familia.
Tras reevaluar la Valoración por necesidades, se obtiene que las que no se encontraban alteradas permanecen igual, y respecto a las que sí lo estaban, se observan los siguientes resultados:
Moverse y mantener posturas adecuadas: Se produce una mejora en la movilidad articular del brazo afecto gracias a los ejercicios de movilidad, tratamiento tópico y mecánico, y analgesia utilizada.
Dormir y descansar: Según nos indica su familia, mejora la calidad y horas de sueño tras la administración de analgesia, en este caso, Ibuprofeno en jarabe.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Se produce una mejora de la higiene en general y de la zona perilesional con una adecuada cicatrización.
Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Se logra evitar una infección en la zona quemada, se consigue disminuir el dolor, así como el grado de ansiedad y temor de la paciente ante un ambiente desconocido y hostil, como es el quirófano y también se conciencia a la familia de los peligros del ambiente doméstico para prevenir futuros percances.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Se consigue que aumente su nivel de expresión mediante la comunicación no verbal. Se cuenta con la ayuda de un traductor.
Se implementaron las actividades a realizar para cada intervención NIC programada, estableciendo líneas de trabajo a seguir y posibilitando una correcta evaluación del Plan.
Nuestra Evaluación Final antes de dar paso al Relevo, nos lleva a determinar qué:
Han mejorado las lesiones, con una correcta cicatrización y razonable movilidad de la ESD, mediante las curas, desbridamiento y analgesia.
A pesar de no entender lo que decimos, se ha producido un aumento de confianza porque ya nos reconoce, lo que le lleva a permanecer más tranquila e iniciar comunicación gestual.
Se observa un aumento del grado de adiestramiento e implicación de la familia con mejora de la seguridad y de la higiene.
Al ser muy pequeña, algunas actividades deben ser suplidas por su familia, como vestirse, autorregulación de la temperatura, comunicarse, creencias y valores o autorrealización.
Los Diagnósticos de Riesgo que se estiman para el futuro, no pueden ser aún medibles, ya que prevemos que se empezarán a manifestar a medida que vaya creciendo y aumentando su vida social y se inicie su etapa sexual; se pretende que se actúe tempranamente sobre ellos para lograr minimizar su aparición, dando unas pautas a seguir a la familia.
CONCLUSIONES
Se produjo una mejora en la lesión de la paciente, un incremento de confianza en el equipo que la atendía y un aumento del grado de adiestramiento e implicación en los cuidados por parte de la familia.
La aplicación del Plan de Cuidados permitió una línea de trabajo sistemática y ordenada, con resultados medibles.
Se garantizó la continuidad de los cuidados a pesar del cambio de personal sanitario durante el relevo producido a final del mes de mayo.
