La simulación, en el área pericial de la salud ocupacional, es el intento deliberado de mentir acerca de una enfermedad o discapacidad para obtener beneficios personales que, generalmente, suelen ser de tipo económico o implican la exención de deberes y obligaciones. En todas las referencias históricas esta conducta aparece asociada a contextos militares. Tanto es así que la etimología de la palabra en inglés malingering proviene de la vida militar. De hecho, los principales manuales de diagnóstico psiquiátrico todavía mantienen la herencia del pasado incluyendo un criterio específico, según el cual, solo los contextos militares son sospechosos o más propensos a la simulación.

Debido a que los trastornos mentales carecen de sustrato biológico, esta área de la salud ha estado inmersa en la subjetividad, favoreciendo que se relacionara, más que otras, con la sospecha de perfiles psicológicos deshonestos. En este contexto de arbitrariedad, los problemas mentales en población militar han sufrido un doble estigma; por una parte, la fortaleza y la masculinidad eran incompatibles con este tipo de problemas, convirtiéndolos en signo de debilidad; mientras que por otra, cualquier intento de evitar el servicio militar como podían ser los problemas psicológicos aparentemente simulados se asimilaba a un acto de deslealtad. Por lo tanto, los soldados con problemas psicológicos reales podían ser fácilmente estigmatizados, bien por debilidad o bien por cobardía y deslealtad.

La percepción de los problemas psicológicos siempre partió de una visión intuitiva, cargada de connotaciones carentes de empatía y afianzada en este doble estigma. El problema para la sanidad militar -o los expertos de cada momento histórico- era determinar la veracidad de los cuadros psicopatológicos de los soldados, añadiendo la dificultad asociada a la ausencia de pruebas objetivas en las que basarse y la presión que ejercía, por su parte, la cadena de mando. Como consecuencia de esta visión estereotipada y de la ausencia de criterios empíricos en los que basar las evaluaciones psicológicas, miles de soldados fueron estigmatizados a lo largo de la historia, incluso ejecutados, ante la simple sospecha de simulación.

Aunque los estudios de prevalencia de simulación en los ejércitos indican que este contexto no ha sido ni es más dado que otros al desarrollo de simulación de trastorno mental, este criterio de sospecha sigue sin cuestionarse; de hecho, los propios manuales de referencia para los profesionales de la salud mental lo siguen fomentando. En este número se reflexionará sobre ello, apoyando que dicho criterio es un estereotipo fruto del propio pasado bélico intrínseco a la historia de la humanidad, del doble estigma asociado a los problemas mentales en la cultura militar, del conflicto de rol bajo el que decidían los expertos del momento, de haber basado los diagnósticos psicopatológicos en el ojo clínico exclusivamente, de haber excluido la perspectiva psicosocial de la comprensión de los problemas mentales y de haber incluido los problemas humanos en la categoría de enfermedad física.

Desde finales del siglo XX, la detección de simulación de trastorno mental es una práctica basada en la evidencia empírica consolidada. Aunque este avance es muy reciente, la literatura científica es prolífica en la demostración de la capacidad de detección de patrones psicológicos distorsionados mediante instrumentos de medida construidos con una metodología precisa. Debido a las demandas asociadas a la profesión militar, este contexto no es ajeno a dicha mejora tecnológica implementándola en las evaluaciones psicofísicas. Así, se emplea tanto en fases de reclutamiento, como en las previas al despliegue o en los reconocimientos psicofísicos ordinarios o extraordinarios. Afortunadamente, para los militares, la cadena de mando, la sanidad militar y la industria forense (jueces, abogados, peritos), las clasificaciones psicológicas actuales se apoyan en pruebas con mayores evidencias empíricas; sin embargo, el doble estigma asociado a los problemas psicológicos en contextos militares permanece.

En el ámbito de la sanidad militar, es necesario añadir que la manipulación de síntomas trasciende la práctica forense. Por ejemplo, la simulación de enfermedad en las guerras se ha empleado como estrategia dentro de las operaciones psicológicas o PSYOPS. Entre los años 1939 y 1945 las unidades de inteligencia de los ejércitos del Eje y de los Aliados hicieron propaganda de la simulación en las tropas enemigas para atacarlos psicológicamente, fomentando el derrotismo y la deserción. Este tipo de propaganda es conocida como «propaganda negra» porque está hecha por uno de los bandos del conflicto para atacar al contrario aparentando ser de este. Los panfletos propagandísticos que se difundían entre las tropas enemigas fomentaban el derrotismo en dos fases: Primero, mostraban dibujos relacionados con la muerte al que añadían alguna frase tipo «¿quieres que tu madre te encuentre aquí?» o «mejor unas semanas enfermo que toda tu vida muerto». También usaron la masculinidad como primer paso para la derrota psicológica, mediante la unión de imágenes de bellas mujeres con la muerte o con un hombre lisiado y un texto que decía «los caballeros las prefieren rubias pero…». La segunda fase consistía en fomentar la simulación en los panfletos, dando pautas concretas de cómo aparentar determinados cuadros médicos como la disentería, la ictericia o la malaria, incluso, enseñando técnicas para autoinfligirse enfermedades como por ejemplo, infecciones urinarias.

Es de destacar el polémico Incidente de la Bofetada (The Slapping Incident) como ejemplo de hasta qué nivel estratégico puede llegar la simulación de enfermedad en tiempos de guerra. En agosto de 1943, durante la Campaña de Sicilia, el General George S. Patton visitó el 15º Hospital de Evacuación. Cuando pasó de ver a los soldados con heridas físicas a los que tenían heridas «invisibles», le preguntó a uno de ellos qué heridas tenía, a lo que este respondió que tenía «nervios» más que heridas. Entonces, Patton le abofeteó, agarró por el cuello y arrastró por el suelo mientras le insultaba. Unos días más tarde sucedió algo parecido con otro soldado en el 93º Hospital de Evacuación salvo que, en este caso, ordenó al servicio sanitario que le devolvieran al frente. Tras lo ocurrido, el Coronel médico Richard T. Arnest, elevó un informe sobre el incidente a su doble cadena de mando. La cadena orgánica lo paró por lealtad a Patton, pero la funcional hizo que llegara al General Eisenhower, quien ordenó que se pidieran explicaciones a Patton y se investigara lo sucedido. A su vez, los medios de comunicación publicaron el incidente y la polémica se llevó al Congreso de los Estados Unidos donde algunos miembros de la Cámara solicitaron su cese inmediato. Eisenhower no podía prescindir de Patton, entre otros, por su carisma y popularidad entre las tropas, por lo que le invitó a que se disculpara. Finalmente, el General pidió disculpas al servicio médico, a los dos soldados en privado y, además, dio un bravo discurso ante sus subordinados quienes, por cierto, no aceptaron sus disculpas.

Raro es relacionar la manipulación de imagen con la disimulación que produce el miedo al doble estigma, pero lo cierto es que el temor a ser percibido como débil o, peor aún, simulador, cuando se es militar, puede tener un impacto mucho más negativo en la estrategia de defensa y seguridad nacional de la que puede tener la simulación. Sin embargo, la disimulación de enfermedad apenas llama la atención de la cadena de mando o de los profesionales de la salud o, si la llama, es cuando no hay solución. Como sucedió en la Masacre de Kandahar, cuando el suboficial Robert Bales asesinó a 16 civiles afganos e hirió a otros seis. El hecho de ser un militar abnegado y prestigioso y de contar con sobrada experiencia en tres largos despliegues previos en Irak, no sirvió de ayuda para afrontar los estresores físicos y psicosociales con los que convivía a diario en Afganistán (riesgo continuado a morir, ver morir a compañeros, problemas de liderazgo, presión por ascender, acumulación de despliegues largos en poco tiempo, problemas familiares en territorio nacional, consumo de sustancias, etc.) pero si participó en el desenlace que llevó a Bales a ser condenado a cadena perpetua sin libertad condicional, a que la fiscalía militar pidiera su ejecución o a que su ataque se haya clasificado como uno de los peores crímenes de guerra de la historia reciente de los Estados Unidos.

La realidad nos muestra que cuando un militar sufre problemas psicológicos se enfrenta a una encrucijada. Si lo reconoce, se expone al rechazo, la pérdida de prestigio, a que banalicen sus síntomas y las causas que los provocaron, le etiqueten de débil/ flojo o simulador, incluso, le condenen por cobardía y deslealtad. Pero si, por el contrario, decide disimular, resulta que puede también terminar siendo condenado. Se enfrentan, por tanto, a un problema en el que hagan lo que hagan, pierden. Es por ello que resulte alentador retomar la simulación de enfermedad en militares para ir más allá de lo tradicionalmente establecido; siendo el objetivo devolver la dignidad (al menos sobre el papel) a miles de hombres que sufrieron, y de mujeres y hombres que sufren, el doble estigma por padecer heridas invisibles. Es un buen momento para reflexionar, debatir y plantear una mirada nueva y actualizada de la simulación.