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INTRODUCCIÓN
La simulación de enfermedad mental es un fenómeno que aparece a lo largo de la historia, dándose en todas las esferas sociales. La Biblia narra un caso de locura simulada en el Libro I de Samuel (21:14, Biblia de Jerusalén) y hay documentos que recogen casos de simulación de problemas mentales con fines políticos y de medro personal ya desde la Atenas y Roma antiguas1,2. Sin embargo, es en los contextos militares donde la simulación de enfermedad quedó más asociada, a pesar de que nunca hubo pruebas objetivas de detección de simulación de problemas mentales ni estudios de prevalencia que confirmaran lo que parecía ser una verdad para todos. Desde el origen de la cultura occidental hasta nuestros días, la simulación es descrita como un método constante entre los soldados para evitar el reclutamiento militar o escapar de la guerra. Son múltiples las referencias históricas, empezando por la célebre locura simulada de Ulises para no ir a la Guerra de Troya3 o los comentarios en el Tratado de los Aires, de las Aguas y de los Lugares de Hipócrates2. Incluso la etimología de malingering (simulación de enfermedad) es originaria de los contextos militares4 y, todavía, los propios manuales de clasificación psiquiátrica incluyen la condición de ser militar entre los criterios de sospecha de simulación.
Esta asociación simulación- militar, se produjo de manera natural como consecuencia de un conjunto de factores. En primer lugar, hay un pasado bélico intrínseco a la historia de la humanidad que no se puede negar, sobre todo hasta la Larga Paz5 y la Nueva Paz6. Debido a este pasado, los ejércitos necesitaban reclutar a miles o millones de hombres para su fin y, el fin, consistía, no pocas veces, en morir. De tal modo que, la simulación se asoció a la milicia de manera intuitiva, pues se daba por hecho que sería empleada por muchos. Ayudó a ello, el hecho de que los expertos del pasado clasificaran a los soldados bajo la dificultad que acompaña al diagnóstico de problemas «invisibles», sin contar con pruebas objetivas y, como señalan Vautier, Andruetan, Clervoy y Payen7 estando sometidos al conflicto de rol por la presión que ejercía la cadena de mando.
En segundo lugar, los Gobiernos tenían interés explícito en que los problemas psicológicos causados por las guerras se clasificaran como simulación8, por ser esta sinónimo de cobardía o deslealtad9-12 ya que esta solución era mejor que tener que indemnizar y, además, siempre podían encontrar profesionales con prestigio que defendieran esta opción como, por ejemplo, el neurólogo Gordon Holmes13, los médicos que formaron parte del Comité de Investigación de Southborough13 o Sir John Collie14,15. En tercer lugar, la cultura militar tiene arraigados estereotipos sobre la masculinidad16-19, la fortaleza, el honor o la lealtad, que importan, incluso, a nivel nacional17,20 y que son incompatibles con los problemas mentales -reales o simulados- generando, así, un doble estigma: el asociado al propio problema mental21,22 y el asociado a la sospecha de simulación23-25. Este doble estigma condujo a que, ante la ausencia de pruebas objetivas y la imposibilidad de encontrar daño orgánico en los problemas psicológicos, resultara fácil clasificarlos como débiles, cobardes, desleales o simuladores, pues todos estos términos se percibían como actos voluntarios e intencionados de evitación del deber. En último lugar, la exclusión de la perspectiva psicosocial de la comprensión de los problemas mentales26 y la inclusión de los problemas psicosociales en la categoría de enfermedad física27-30 no ayudó a que el debate de la simulación fuera multidisciplinar e integrara factores no médicos.
Así, la hipótesis de la simulación en militares -que nació sesgada por la dificultad asociada al diagnóstico de problemas invisibles, el conflicto de rol en la toma de decisiones, los estereotipos, el doble estigma, la visión biológica de los trastornos mentales y los intereses de los Gobiernos y algunos profesionales- acabó refrendándose por no pocos expertos31-36 y por los propios manuales de diagnóstico psiquiátrico37-41. También hay excepciones, como la denuncia de Sigmund Freud ante la Comisión para la existencia de felonías de guerra constituida al final de la I Guerra Mundial42 o las reflexiones de algunos autores7,8,13,15,43-45.
Parece necesario, por tanto, explorar la simulación de trastorno mental en militares, con el fin de: dignificar los problemas de salud invisibles sufridos por los militares en las guerras; reconocer el honor de miles de soldados estigmatizados, condenados o ejecutados en el pasado por padecer trastornos mentales reales; luchar contra el doble estigma asociado a los problemas mentales en contextos militares; prevenir la disimulación de psicopatología a la que los militares pueden recurrir para huir de la estigmatización; e incluir factores no médicos en el modelo biológico de los problemas mentales -en línea con Wade y Halligan46- y de la simulación -como proponen Bass y Halligan47-.
MÉTODO
Se realizaron búsquedas bibliográficas con las palabras clave «malingering AND (military OR soldier OR veteran)» en las bases de datos científicas más importantes. Los años de búsqueda se comprendieron entre 1847 y 2018. Los resultados fueron de 134 publicaciones en PsycINFO, 109 en MEDLINE, 7 en la Colección de psicología y ciencias del comportamiento y 7 en PsyCARTICLES. Se seleccionaron aquellos trabajos que mostraran aportes significativos y datos empíricos acerca de la historia de la simulación, la detección de simulación y la prevalencia de simulación.
RESULTADOS
La detección de simulación de enfermedad en los ejércitos
Ninguna otra organización como los ejércitos, necesitó nunca movilizar a grupos tan numerosos de hombres para fines tan sangrientos. Por eso, la historia de la detección de simulación tiene su origen en las guerras del pasado. Los médicos militares siempre se encontraron con el problema de discriminar entre los que dar de baja por padecer enfermedades reales y los que mantener en activo por fingirlas. En la Edad Antigua, Galeno desarrolló el primer tratado de enfermedades simuladas basándose en las observaciones a esclavos, en donde enumeró las simulaciones más frecuentes en su tiempo y dio reglas para diferenciar los dolores reales de los fingidos2. Durante la Edad Media, la decisión sobre los que fingían para no ser reclutados residía en la Iglesia, mientras que, en la Edad Moderna, dicha decisión se profesionaliza en la figura del médico y se tecnifica mediante el desarrollo de guías de detección de simulación. Los autores de esta época dedicaron grandes esfuerzos a la detección simulación de enfermedades, estudiaron el papel que le estaba reservado al médico en el descubrimiento del fraude, expusieron preceptos generales para descubrirlo y analizaron las enfermedades que solían fingirse. Los autores más destacados de esta época fueron Ambrosio Paré -considerado el padre de la sanidad militar-, Paolo Zacchias -padre de la medicina forense- o, en España, Cristóbal Pérez de Herrera.
En la Edad Moderna, por tanto, la evaluación psicofísica de los militares se realiza de forma más objetiva apareciendo, no solo las primeras guías exhaustivas de detección de simulación sino, también, el concepto de informe pericial, los primeros tribunales de expertos y la metodología observacional. En el siglo XVII se realiza la primera pericia militar psiquiátrica48 y, en el XVIII, Dominique Larrey -médico conocido por introducir los principios de la sanidad militar moderna- solicita crear un comité de expertos para estudiar los casos que (en el ejército de Napoleón) se habían clasificado como automutilaciones voluntarias, determinando, dicho tribunal, que las mutilaciones se debían a la inexperiencia de los reclutas, lo que llevó a exonerar a 3000 soldados de la ejecución7. También se ordenaba en esos años, el ingreso de los «locos» en centros específicos u hospitalarios para observarlos durante varias semanas e incluso meses, lo que tenía una intención evidente de detectar simuladores48.
En la Edad Contemporánea, esta metodología se afianzó y generalizó. Siguieron redactándose guías, como las de1: Belloc, Stier, Golbert, Marc, Fodere, Souville, Borie, Fallot, Kirchoff, Marshall, Devergié, Orfila, Taylor o Bernard. En España, según Lozano et al.49, la obra más completa fue la de Díaz Alcrudo de 1850, aunque hubo numerosos autores destacados, como Merino Delgado50, Arguello51 o Slocker52 -médico militar cuyo tratado de las enfermedades simuladas sirvió de guía a los médicos militares españoles de su época y posteriores2-. La primera guía sistemática en inglés redactada para el contexto militar fue la de Hector Gavin53, que recibió el premio Professor of Military Surgery de la Universidad de Edimburgo en abril de 183554. Por su parte, la metodología observacional empleada en la Edad Moderna, continuó empleándose en la Contemporánea. El Reglamento de Hospitales Militares en España de 1884 especificaba que los «dementes» debían ser atendidos en departamentos específicos donde pudieran ser observados sus actos y el fingimiento o verdad de sus trastornos55. En el siglo XX los soldados sospechosos de simular siguieron siendo ingresados para ser observados, por ejemplo, los de la Gran Guerra56, los de la Guerra Civil española2 o los de la II Guerra Mundial57. De este modo, la precisión en la detección se mejoró en las guerras del momento, como en la Guerra Civil americana58 o en la I Guerra Mundial en el frente británico45.
Hacia la II Guerra Mundial, destacan las publicaciones de simulación de problemas mentales en militares, caracterizadas por clasificar los distintos tipos de simulación, compararla con los cuadros psicopatológicos descritos en esos años y dar consejos o claves para su detección y diagnóstico59-68. En estos años, se empezaron a desarrollar otras técnicas de detección. Algunas, demostraron una dudosa eficacia, como el Test de Rorschach35,69, los electroencefalogramas69 o el uso drogas24,70-72 -técnica ya utilizada a mediados del siglo XIX43-. Mientras tanto, la psicología científica recogió mejores resultados. Hunt y Older65 señalaron la posibilidad de emplear un examen psicométrico con fiabilidad estadística para comparar a simuladores con débiles mentales. Por su parte, Meehl y Hathaway73, convencidos de la necesidad de diferenciar entre simuladores y disimuladores, introdujeron varios métodos de detección en el Minnesota Multiphasic Personality Inventory74. Además, distintos autores comenzaron a evaluar la sospecha de simulación en investigaciones controladas con indicadores objetivos65,75-78. En los años posteriores, se consolidaron las tres áreas fundamentales de investigación en detección de simulación: Los índices de detección, los diseños de validación y la metodología estadística79.
Los índices de detección se elaboraron empleando estrategias de inverosimilitud de los síntomas y de amplificación de los síntomas informados80. Por su parte, los diseños de validación en muestras controladas -controlled trial-, que se habían desarrollado a mediados del siglo XX, se afianzaron en los años 9081-85 y se consolidaron a principios del siglo XXI mediante el empleo de diseños específicos para la detección de simulación, como los grupos de análogos86-90 -analogue group-, los grupos de diagnóstico conocido91 -known groups-, las medidas autosuficientes84,92 -bootstrapping comparisons- o la prevalencia diferencial93 -differential prevalence-. Por último, la metodología estadística aplicada a la detección de simulación, se focalizó en tres tipos de análisis de datos79: la precisión clasificatoria mediante el análisis del área bajo la curva o curvas COR, las correlaciones con otros indicadores y el análisis de las diferencias estadísticamente significativas en los grupos mediante ANOVAs o MANOVAs incluyendo el tamaño del efecto.
En conclusión, se puede decir que el nivel de precisión en la detección de simulación de problemas mentales mejoró a partir de la Edad Moderna, perfeccionándose en la Contemporánea llegando, a finales del siglo XX y principios del XXI, al empleo de procedimientos empíricamente validados. Sin embargo, no hay que olvidar que estos no evitan cometer errores ni, tampoco, crear polémicas por usar la etiqueta de simulación (ver la controversia del Madigan Army Medical Center o la de Brannan contra Humphrey en: Weiss y Van Dell94).
Las consecuencias de ser sospechoso de simular cuando se es militar
Reflexionar sobre la simulación en militares requiere, necesariamente, incluir las consecuencias que tiene para ellos ser etiquetado como simulador. Porque con independencia de si los ejércitos eran voluntarios, o forzosos, o si había, o no, mejores métodos de detección de simulación, lo cierto es que los militares han recibido un trato desfavorable cuando -supuestamente- fingían -o sufrían problemas invisibles reales-, siendo una constante histórica que la simulación en militares ha sido perseguida y severamente castigada. Por ejemplo2, en Esparta, los soldados eran condenados con pena capital hasta que Charondas de Latania impuso penas de vergüenza pública, como exponerlos vestidos de mujer. Por su parte, Augusto los vendía como esclavos y, en los reinados de los emperadores Constantino, Valentín y Valentiniano, se les marcaba con hierro al rojo, sin perjuicio de ser utilizados después como soldados. Más adelante, en Las Cruzadas, se les colgaba de la ropa una rueca y un huso (por ser este un símbolo femenino). En la Edad Moderna, en concreto, en la España de 1730 a 1789, los llamados «vagos» eran encuadrados en regimientos de veteranos que enviaban después a Italia, norte de África o Indias95.
En cuanto al castigo más severo que se podía aplicar por simular -la ejecución-, empleado desde la Edad Antigua, siguió vigente en el ejército napoleónico7, en el frente británico de la Gran Guerra12,13, en las Fuerzas Armadas Unificadas de la Alemania Nazi11 o en el de los Estados Unidos10 de la II Guerra Mundial. Hace solo cuatro años (el 13 de enero de 2015), en los Estados Unidos, se ejecutó a un excombatiente de Vietnam por cometer un crimen en el año 1998 bajo la influencia de problemas mentales que, según Weiss y Van Dell94, se banalizaron y clasificaron como fingidos durante el juicio.
Las penas que reciben ahora los militares se basan, fundamentalmente, en la privación de libertad. En España, por ejemplo, simular enfermedad o lesión o provocársela a uno mismo o a otro con el objetivo de eximirse del servicio o del deber, son delitos contra los deberes del servicio (artículos 52 y 59 del Código Penal Militar; CPM). También se contempla en el CPM (art. 55) la simulación mediante falsedad documental (como entregar partes médicos falsificados o con fechas modificadas). El castigo mínimo es de seis meses a tres años y, el máximo, de cuatro a diez años, dependiendo de la situación nacional (tiempos de paz, conflicto armado, estado de sitio o circunstancias críticas). Otros delitos pueden estar relacionados con la simulación en militares, como por ejemplo el abandono de destino o residencia (Art. 56 CPM), la deserción (Art. 57 CPM) y el quebrantamiento especial del deber de presencia (Art. 58 CPM). En estos supuestos, la simulación aparecería con posterioridad al delito, bien para justificar la conducta delictiva, bien para evitar la pena de prisión.
El intento de suicidio también podría ser un delito, si su intención fuera evitar el servicio (artículo 59), porque se interpretaría como un acto de deslealtad. En los Estados Unidos, el Código Uniforme de Justicia Militar castiga la simulación y el intento de suicidio en el artículo 115. Además, cuando el intento de simulación (o suicidio) pudiera perjudicar el orden y la disciplina, la interpretación se haría desde el artículo 134. Un ejemplo de esto96, es el caso de un soldado estadounidense que había regresado hacía cuatro meses de Arabia Saudí, cuando fue desplegado de nuevo durante seis meses en Corea del Sur. El soldado intentó suicidarse ingiriendo veinte píldoras de Benadryl®. Su superior, preocupado por la moral de su batallón si a este soldado se le permitía «simplemente irse a su casa», consultó con la Justicia Militar y se presentaron cargos en su contra por el artículo 134, pero también por el artículo 115. El soldado fue encontrado ahorcado en su celda el día anterior al consejo de guerra.
El doble estigma
Ante la sospecha de simulación, existe otro castigo que no está regulado por la Justicia Militar pero sí por variables incluidas en la cultura y el clima organizacional de los ejércitos, como es el estigma (entendido según Crocker, Major & Steele,97 Goffman,98 Jones et al99 y Link y Phelan100) asociado a los problemas mentales reales (en línea con: Corrigan,101 Corrigan y Kleinlein,102 Mak, Poon, Pun y Cheung103 y Pascoe y Smart Richman104) o a los supuestamente simulados23,24,105,106 en contextos militares21,22,107,108. El temor a los efectos del estigma por suponer rechazo y un impacto negativo en la carrera militar se ha encontrado en militares israelíes109, alemanes106, norteamericanos21,22, británicos110 o canadienses111,112.
En la cultura militar, los problemas mentales son sinónimo de debilidad22,106,113 y de sospecha de simulación23,24,106 a partes iguales, incluso pueden llevar etiquetas peyorativas como94 gandul (shirker), vago (slacker), holgazán (idler), perezoso (layabout, dead-beat), descanso de oro (gold brick) o escoria114(scum). En España también se emplea el término «jeta» (que no tiene traducción al inglés). Un ejemplo de los efectos del estigma en militares en tiempos de guerra, es el episodio conocido como The slapping incident115 (El incidente de la bofetada), sucedido en la Campaña de Sicilia, en agosto de 1943, entre el General George S. Patton y dos soldados, Kuhl y Bennett. Durante la visita del General al 15º Hospital de Evacuación, le preguntó al soldado Kuhl qué heridas tenía, a lo que este respondió que tenía «nervios» más que heridas. Entonces, Patton le abofeteó, agarró por el cuello y arrastró por el suelo mientras le insultaba. Unos días más tarde sucedió algo parecido con el soldado Bennett en el 93º Hospital de Evacuación.
El doble estigma, por tanto, conduce a los militares con problemas psicológicos reales, a tener tanto miedo a ser percibido como simulador (vago, holgazán, escoria, jeta, ect.) como a ser percibido como débil, pues ambas etiquetas son igualmente peyorativas, al ir en contra de las principios morales de la cultura militar.
Aproximadamente el 60% de los militares que experimentan problemas mentales no buscan ayuda116, por lo que se verán obligados a disimular su trastorno -entendida la disimulación en línea con Baer, Rinaldo y Berry117 y Paulhus118-. Aunque la incidencia de la disimulación de psicopatología en el entorno castrense es desconocida, su uso es frecuente para evitar el estigma que acompaña al diagnóstico de trastorno mental con el correspondiente impacto negativo en la carrera119. A pesar de que algunos autores han llamado la atención sobre la importancia de contemplar la disimulación en militares36,65,66,68,119-121, todos los esfuerzos se dirigieron siempre a detectar simulación. Sin embargo, la disimulación también puede acarrear serias consecuencias negativas en el militar, su unidad, su familia, su entorno e, incluso, su país. Ejemplo de esto, es lo que sucedió el 11 de marzo de 2012 en Afganistán, cuando el suboficial Robert Bales asesinó a 16 civiles afganos e hirió a otros seis. Este hecho, conocido en los medios de comunicación como la Masacre de Kandahar, se ha explicado, entre otros, como un problema de disimulación y estigma122. Por tanto, el fenómeno de la disimulación provocado por el miedo al doble estigma, no debe quedar fuera del debate.
En conclusión, se podría decir que, en contraposición a las decisiones basadas en la evidencia científica, en el pasado se decidía bajo la influencia de los estereotipos y el estigma pues, como se está demostrado recientemente111,123, los profesionales de la salud no están exentos de estigma hacia los problemas mentales. Más aún cuando deciden bajo la presión de la cadena de mando7 ante la crisis de mano de obra por bajas en combate13,45 y, además, cuentan con el aval de profesionales reconocidos13-15. De tal modo que resultó relativamente fácil asociar los problemas psicológicos de los soldados a debilidad, cobardía o simulación9-12. En mayor o menor medida, este doble estigma perdura hoy en los ejércitos, al igual que el criterio de sospecha de simulación específico para los militares se mantiene todavía en los principales manuales de clasificación psiquiátrica y en la perspectiva forense.
Prevalencia de simulación de problemas mentales en militares
El estudio de la prevalencia de simulación es complejo y controvertido. Primero, porque los simuladores buscan activamente no ser detectados, lo que dificulta o imposibilita conocer su incidencia real124. Segundo, porque los criterios diagnósticos que definen la simulación han sido hace poco establecidos125 y aún así son demasiado limitados, no constituyendo un método confiable de detección de simulación al poder conducir fácilmente a crear falsos positivos126. Tercero, porque los clínicos son reacios a hacer informes favorables de simulación127 debido a que un gran número de diagnósticos deben ser descartados antes de diagnosticarla128, a que una clasificación errónea de simulación puede llevar a la estigmatización y a la subsecuente inhabilitación para recibir tratamientos adecuados25 y a que, al etiquetarlo como simulación, los clínicos se enfrentan a la posibilidad de ser demandados por difamación e incluso a ser agredidos físicamente129. Cuarto, porque la expectativa de encontrar este patrón es más común en el área forense que en el clínico, aunque esto no sea siempre cierto10,124,130-133, provocando que los profesionales que evalúan psicopatología en contextos no forenses no lo tengan en cuenta. Quinto, porque la simulación presenta una tasa variable en función del contexto que se analice131,134. Por último, porque se trata de un patrón de compleja evaluación que requiere de sus propios métodos y estrategias empíricamente validados, que no todos los profesionales que evalúan salud mental conocen.
Dicho lo anterior, es compresible la ausencia de datos empíricos de prevalencia de simulación en contextos militares o civiles. Aun así, y en contra del estereotipo, en no pocas ocasiones se ha señalado que la simulación en militares es poco frecuente. Por ejemplo, las supuestas automutilaciones con fines evitativos en soldados del ejército de Napoleón, en realidad, eran accidentes debidos a la inexperiencia7 y los problemas psicológicos que se consideraban fingidos eran, en realidad, verdaderos en soldados de la Unión Soviética135, de la I Guerra Mundial o periodo de entre guerras56,134-139, en la Guerra Civil española2, en soldados10 y marineros142 de los Estados Unidos en la II Guerra Mundial o en la de Vietnam143.
Estudios recientes en población militar reflejan esta misma realidad. Lande y Williams10 concluyen que, de las 28.065.568 visitas que hicieron los militares estadounidenses a los centros de salud, entre los años 2006 y 2011, solo 985 (0,004%) fueron casos de simulación. En otro estudio132 con militares en servicio activo de los Estados Unidos, que analizaba la incidencia de simulación en 15 años (de 1998 a 2012), se refleja una incidencia de 4,456 diagnósticos primarios (tasa anual de 2,08 casos por cada 10,000 militares) y 2,308 diagnósticos secundarios (tasa anual de 1,08 por 10.000 militares). De estos, solo 164 diagnósticos primarios (0,08 por 10.000) y 65 secundarios (0,03 por 10.000) -incluyendo también el trastorno facticio-, ocurrieron durante despliegues.
Desde el punto de vista de la Justicia Militar, el delito de simulación o inutilización voluntaria en militares españoles se registró en siete ocasiones, entre los años 2000 y 2016, de un total de 4.089 delitos militares144. Incluso cuando el servicio militar era obligatorio en España, por ejemplo, entre los años 1976 y 1986, se registraron 9 casos de un total de 6.286 delitos145. Por otra parte, desde el punto de vista de la Sanidad Militar, no se pueden extraer datos concluyentes porque los profesionales que evalúan la salud mental de los militares -incluso en contextos forenses- no lo hacen desde el ámbito jurídico146, por lo que es muy difícil que clasifiquen a un militar con el código de simulación de trastorno mental. Por ejemplo, en España, la Junta Médico Pericial Psiquiátrica (JMPP) -en donde se evalúa la veracidad, la causa y las consecuencias de los trastornos mentales de los militares-, determinó que, entre el año 2000 y 2018 hubo, aproximadamente (recuento manual), 400 militares de un total de 2040 que fueron clasificados como «útiles y aptos» (información facilitada por la JMPP). Por tanto, solo se conoce, por un lado, el número de militares que causan baja por un trastorno mental objetivamente demostrado y basado en pruebas y, por otro, los que, tras un periodo de baja médica, se recuperan para el servicio. Por lo que no hay registro alguno de simulación.
Hay estudios de prevalencia de simulación en países con un sistema de reclutamiento obligatorio indicando una tasa de entre el 5 y el 25%147. Por ejemplo, Vetter et al.91 encontraron una tasa del 4,72% en fases de reclutamiento en el ejército suizo en el año 2003 y Iancu et al.148 registraron una del 25% en soldados demandantes de servicios de salud del ejército israelí. Pero los instrumentos de medida empleados en ambos estudios tienen una baja especificidad y no cuentan con escalas fiables de detección de simulación. En particular, la escala PST (de SCL-90-R) se construye con el número de elementos superiores a cero, por lo que es una escala de exageración de síntomas múltiples. Pero exagerar no es equivalente a simular. De hecho, la exageración puede deberse a muchas razones, como la angustia hacia la evaluación en sí misma, la desconfianza hacia que si muestra la psicopatología real esto no será suficiente para requerir una baja médica o ayuda del especialista, o la desesperanza ante la circunstancia a la que están sometidos (conscripción obligatoria).
Por otra parte, los criterios de sospecha de simulación en los que se basaban los evaluadores de Iauncu et al.148 -inconsistencias, quejas extravagantes, exageración de los síntomas y ganancia secundaria-, aunque son los típicos indicios de sospecha empleados por los evaluadores, son indicios estereotipados. En contra de la intuición, diferentes autores han señalado que las mentiras no son fácilmente detectables por los evaluadores134,150-153 y, además, los indicios como la exageración o las inconsistencias no demuestran por sí mismo ni que haya simulación133,154,155 ni que no haya un trastorno genuino156.
Si bien, que el reclutamiento sea obligatorio o voluntario es una variable a considerar por los evaluadores, esto no debe conducir a crear más sospechosos en los ejércitos de reemplazo, pues este no sería un criterio de ayuda a la hora de tomar una decisión objetiva y justa, sin embargo, sí que podría conducir a tomar decisiones estereotipadas.
Consideraciones finales
Aunque se desconozca hasta qué punto los militares exageran157 o haya autores señalando una incidencia de simulación en militares muy baja y, además, se conozca que la tasa de simulación en diferentes contextos civiles es alta158-165, el criterio diagnóstico de ser militar sigue estando incluido en los principales manuales de clasificación psiquiátrica y, a la vez, no hay ninguna otra ocupación o profesión que sea percibida como sospechosa de simular.
A pesar de que los estudios de prevalencia en otros contextos señalan mayores tasas de simulación que en el militar, el criterio de ser militar sigue siendo motivo de sospecha en los manuales de diagnóstico ¿Es que los maestros, abogados, policías, bomberos, electricistas, camareros, etc. no son posibles simuladores como para incluir su ocupación entre los criterios de sospecha? ¿Porqué al militar sí? ¿A quién beneficiaba este criterio cuando se incluyó y porqué se sigue manteniendo? ¿Hay temor a eliminarlo? ¿Que relación hay entre, por un lado, la invención del Trastorno de Estrés Postraumático en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (APA, 1980) junto con la inclusión, ese mismo año y en este mismo manual, del criterio de ser militar en el diagnóstico de simulación y, por otro lado, los veteranos de guerra de Vietnam de los Estados Unidos? ¿De verdad este criterio alentaría el derrotismo en tiempos de baja moral?
La simulación no está relacionada con la ocupación o profesión, sino con la complejidad del contexto biopsicosocial en el que se encuentre la persona. Mientras los criterios de sospecha de simulación se sigan basando en un modelo criminológico estereotipado y no en criterios empíricos, dichos criterios seguirán fomentando los estereotipos y el estigma, lo cual no ayuda a reducir el miedo al doble estigma en población militar, con el impacto negativo que ello conlleva.
Las decisiones judiciales sobre enfermedad mental han sido a veces criticadas por su simpleza, sin embargo, Finkel y Handel166 demostraron que la simpleza no residía en los jueces, sino en las pruebas médicas con las que éstos tenían que decidir. Incluso, ahora que los expertos cuentan con procedimientos empíricos de evaluación, el psicodiagnóstico sigue siendo una tarea delicada. Así, existen instrumentos de medida validados, hay cierto reconocimiento al estigma asociado a los problemas mentales e independencia entre el profesional de la salud mental y la cadena de mando, por lo que tan solo falta desarrollar y validar un modelo biopsicosocial de los problemas mentales y de su simulación, como han propuesto, respectivamente, Wade y Halligan46 o Bass y Halligan47. Este modelo sería suficientemente amplio como para diferenciar entre contextos e incluir un amplio abanico de variables psicosociales, en el que ninguna ocupación o profesión debería estar estereotipada.
