INTRODUCCIÓN

La crisis sanitaria provocada por el SARS-Cov-2 ha requerido la implicación de todos los actores de las Fuerzas Armadas en la bien denominada Operación Balmis¹. El objetivo ha sido frenar los efectos de la pandemia de diversas formas y durante esta etapa se ha llegado a realizar un despliegue total de 185.000 efectivos, montado 20 hospitales de campaña y realizado 70 vuelos de aprovisionamiento logístico. La asistencia hospitalaria se ha volcado en la asistencia a los enfermos de la COVID evitando su propagación al resto de la sociedad.

La odontología militar no tiene cometidos directos sobre los pacientes con la COVID-19, pero con tales cifras de enfermos y personal desplegado, sabemos que la patología orodental por su alta prevalencia en la población no va a desaparecer. El Gobierno primero declara el estado de alarma y establece que todos los establecimientos sanitarios de carácter militar sirvan para reforzar el Sistema Nacional de Salud en todo el territorio nacional². Posteriormente los servicios odontológicos se catalogan como esenciales para poder atender patologías y urgencias orodentales en la población³.

Esta situación pone de manifiesto de nuevo la importancia de la atención dental en «ambientes extremos «como en este caso un medio hostil con la población confinada durante el estado de alarma y con desplazamientos limitados o muy justificados. Las características de la asistencia bucodental, que en España recae en el sector privado, ha provocado el cese de una gran parte de esa actividad sanitaria, limitándose en el mejor de los casos a atender urgencias no demorables previo triaje y citación telefónica⁴.

La especialidad de Odontología Militar tiene actualmente su plantilla de Oficiales al 95% de su capacidad, cubriendo todos los puestos asistenciales que el MINISDEF tiene previstos en los tres Ejércitos y el Órgano Central. El despliegue incluye al Servicio de Odontología en el Role 4 HCD «Gómez Ulla», siendo uno de los pocos Servicios de Odontología integrados en una estructura hospitalaria de atención especializada en España.

La pandemia del SARS-Cov-2 ha llevado al límite las capacidades sanitarias asistenciales de la Nación, y ha puesto de manifiesto la importancia de contar con una cadena de suministro de material sanitario que sea capaz de responder con eficacia la demanda logística del sistema. La adquisición, transporte y distribución de los equipos de protección individual (EPI,s) al personal sanitario, así como conocer la propia naturaleza del virus, su transmisión y la prevención de su diseminación, siguen siendo los factores clave a la hora de afrontar este nuevo reto con las garantías sanitarias exigibles⁵.

El virus SARS-Cov-2 es un coronavirus de forma esférica y diámetro aproximado de 0,125 micras. La vía de transmisión de esta enfermedad es similar a la de otros coronavirus y por tanto se puede diseminar a través de gotas de respiratorias de más de 5 micras, o bien mediante la contaminación indirecta a través de las manos o fómites y el posterior contacto con la mucosa oral nasal u ocular^6,7. En los estudios más recientes se ha podido comprobar la transmisión aérea de esta infección y la posible aparición de determinados pacientes asintomáticos supercontagiadores que puedan explicar cómo la expansión de la enfermedad en su fase inicial ha sido tan devastadora^8,9.

Hasta que aparezcan las deseadas medidas preventivas en forma de vacunación, el único recurso que ha resultado ser útil para la propagación de la enfermedad es el aislamiento respiratorio, mantener distancias de seguridad y evitar espacios masificados especialmente en sitios cerrados. Junto con estas medidas, los EPI,s han demostrado ser uno de los recursos críticos de protección que permite evitar el contagio entre el personal sanitario y por ello evitar la contaminación cruzada a través del reservorio de la oro o nasofaringe de pacientes portadores incluso en la saliva¹⁰.

En odontológica es especialmente significativo que el uso de estos medios así como la insistencia de su empleo en las diferentes fases de adiestramiento es común en la práctica habitual debido a tres motivos: la distancia de trabajo tan próxima entre odontólogo/paciente, el medio húmedo de la boca que favorece la aparición de gotículas y la generación de aerosoles de pequeño tamaño durante las actividades odontológicas rutinarias^11,12.

ODONTOLOGÍA OPERATIVA

La Unidad de Odontología de la Inspección General de Sanidad de la Defensa ha dirigido y supervisado de forma centralizada todas las actuaciones realizadas por toda la odontología militar. Se ha hecho especial énfasis en consensuar tal actividad con el resto del personal de todas las Especialidades Fundamentales que componen el Cuerpo Militar de Sanidad para coordinar el mejor uso que aporta el factor humano y material de la Odontología Militar.

Todos los Oficiales Odontólogos de los Ejércitos y del Órgano Central se han mantenido activos y dispuestos para la atención urgente de todo el personal que lo ha necesitado, entre ellos aquellos de especial relevancia como el personal sanitario implicado, el personal comisionado para operaciones en el exterior, o el personal militar activado en la Operación Balmis.

Las iniciales carencias asistenciales en el ámbito bucodental determinó que el Inspector General de Sanidad ordenara a todos los Servicios de Odontología Militar de los Ejércitos, Armada y Órgano Central la necesidad de mantener funcionales todos los gabinetes odontológicos militares para cubrir todo tipo de necesidades orodentales a la población que lo requiriera, e incluso mantener las actividad pericial, que es crítica en el caso de la Odontología, si por necesidades de la Nación hubiera que efectuarla en cualquier Unidad.

Todo ello siendo conscientes de las limitaciones en cuanto al suministro a los odontólogos de los necesarios medios de protección para los profesionales y del elevado riesgo de contagio durante el desarrollo de su labor.

Las misiones al extranjero no se han paralizado, la asistencia sanitaria al contingente desplegado es constante y sigue ofreciendo datos evidentes sobre las necesidades periciales y asistenciales de origen odontológico en las operaciones de mantenimiento de paz^13,14.

Durante el periodo de la pandemia el cuarto escalón sanitario ha sido el buque insignia en la asistencia a los pacientes de la COVID-19. El Servicio de Odontología actuó como escalón de referencia en las patologías orodentales urgentes detectadas. Ha resultado ser una actividad anecdótica en comparación con la inmensa labor realizada por el Cuerpo Militar de Sanidad en la lucha contra la pandemia pero también a su vez resulta significativa por su continuidad. Las actividades odontológicas realizadas en el HCD Gómez Ulla durante el periodo correspondiente a la pandemia (iniciada el 11 de marzo de 2020) han sido de 153 reconocimientos premisión y 428 actividades asistenciales odontológicas durante los meses de febrero a abril de 2020 (Tabla 1). Los reconocimientos premisión y las consultas electivas fueron anuladas una vez que se declaró la fase de confinamiento durante el estado de alarma. En la actualidad se han reiniciado todas las actividades a medida que se van permitiendo el despliegue y los desplazamientos del personal implicado en ellos, con las medidas preventivas expuestas en este informe. Por otro lado, las actividades urgentes no demorables han sido constantes hasta la actualidad, destacando la drástica reducción en su número a partir del 14 de marzo. Las principales asistencias odontológicas de urgencia a partir de este momento fueron debidas al dolor orodental (40%), infecciones e inflamaciones odontogénicas (40%) y fracturas o desinserciones de restauraciones y prótesis (20%). En el análisis de este periodo, dos pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología serían posteriormente víctimas mortales de la COVID-19 durante la fase de escalada de la pandemia.

Otra de las actividades operativas realizadas por la Armada fue el apoyo odontológico prestado a bordo del buque de asalto anfibio «Galicia» que salió de la Base Naval de Rota el día 1 de abril de 2020. Su misión era colaborar en la operación Balmis como apoyo operativo a las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla aportando 8 camas UCI, ventiladores, y personal médico y de enfermería en caso necesario. Se propuso su uso como zona de tratamiento alternativo en caso de saturación del Hospital de Melilla, pero tal incidencia no llego a ocurrir. Posteriormente este buque recalaría en Ceuta con idéntico propósito, durante los 19 días que duró la navegación se llevaron a cabo consultas y asistencias odontológicas a la dotación del buque. Los casos atendidos en su mayoría fueron revisiones o reconocimientos rutinarios 85% y asistencias por urgencias odontológicas por dolor o inflamación odontogénica 15%.

Otro ejemplo de este tipo de actividad fue con motivo de la operación BAP (Baltic Air Policing) de la OTAN el Ala 15 desplegó efectivos, que, además de los reconocimientos premisión, requirió realizar tratamientos dentales para obtener la aptitud para la misión a efectivos considerados como críticos para el despliegue durante este periodo.

ENSEÑANZA DE FORMACIÓN Y DE PERFECCIONAMIENTO DURANTE LA PANDEMIA

La enseñanza de formación incluye la «Instrucción y adiestramiento» de los oficiales Odontólogos del Cuerpo Militar de Sanidad y ésta se ha adaptado a la nueva realidad, con el fin de afrontar los nuevos retos, en este caso la pandemia por SARSCov-2¹⁵. En primera instancia, la actividad académica de los Alumnos de Formación Odontólogos se vio interrumpida cuando en las fases previas a la declaración del estado de alarma la Academia Central de la Defensa se disgregó casi al completo, pasando a realizarse todas las actividades docentes a distancia, salvo el curso de Director de Instalaciones de Radiodiagnóstico dental, incorporado en la asignatura de Práctica hospitalaria V, que se realizó de forma presencial en la instalaciones de la ACD durante 1 semana en el mes de junio.

Esta capacidad de adaptación y actualización es una preocupación constante desde la Dirección General de Reclutamiento y Enseñanza Militar. Durante el último año se han creado nuevos cursos y adaptado otros antiguos que resultaban de interés (Tabla 2). Se han actualizado los contenidos, la metodología de la enseñanza, los perfiles de ingreso y egreso adaptándolos a las directrices de la Orden DEF/464/2017¹⁶, de 19 de mayo, por la que se aprueban las normas que regulan la enseñanza de perfeccionamiento y de Altos Estudios de la Defensa Nacional, que desarrolla el Real Decreto 339/2015, de 30 de abril, por el que se ordenan las enseñanzas de perfeccionamiento y de Altos Estudios^17,18.

Las herramientas de las que actualmente se disponen, se han adaptado a los nuevos entornos de enseñanza, dotando a la enseñanza semipresencial de los medios necesarios para impartirla con criterios de éxito y eficiencia. La Orden DEF/2653/2009, de 14 de septiembre, crea el Campus Virtual Corporativo (CVCDEF)¹⁹, cuya finalidad es constituir un sistema integrado de enseñanza que facilita el aprendizaje continuado en cualquier momento y desde cualquier lugar. La plataforma permite el acceso las 24 horas del día mediante una conexión de internet a todos los contenidos y establecer una comunicación fluida con los profesores a través de las herramientas de las que dispone (foros, chat, …) fomentando la participación del alumnado. La flexibilidad de este tipo de enseñanzas durante la fase no presencial, permite compatibilizarla con el desempeño normal de las funciones del odontólogo militar, sin que se vea afectado el servicio y ha resultado clave para la consecución de los objetivos didácticos durante la fase de confinamiento.

Los actuales sistemas de información oficiales de las Redes de Defensa y los medios móviles presentes en todo el personal, han resultado ser en la fase de pandemia como una herramienta extremadamente útil para recibir y enviar datos, así como contrastar comunicaciones de forma instantánea. Entre los Odontólogos Militares este foro de intercambio ha resultado de mucha utilidad en los años precedentes y ha sido de gran utilidad durante las incertidumbres en fase de pandemia.

El desarrollo y explotación del campus virtual de Defensa para la formación, capacitación y perfeccionamiento del personal es uno de los pilares que han sustentado la formación de la Odontología Militar durante el periodo de confinamiento.

Queda mucho por desarrollar en el campo del teletrabajo y la digitalización, no exento de dificultades metodológicas como por ejemplo la valoración objetiva de los méritos y aptitudes de los progresos alcanzados por los alumnos durante las fases de enseñanza a distancia durante el estado de alarma²⁰.

LECCIONES APRENDIDAS

Existe una normativa específica Prevención de Riesgos Laborales para las Fuerzas Armadas²¹, el odontólogo militar debe realizar una tarea asistencial con unos criterios de calidad al menos similar a la desarrollada en el ámbito civil^32,33,34. El Consejo General de Colegios Oficiales de Dentistas en primera instancia centraliza todos aquellos requerimientos necesarios para la práctica segura de la profesión para pacientes y profesionales, por tanto son el referente asistencial para el periodo de pandemia^23,24 (Tabla 3).

Tabla 3.  Recomendaciones de EPI's en odontología. 

Analizados los protocolos, tanto generales como dentales, a nivel pregrado o profesional, nacionales y extranjeros, la mayoría se estructuran en 4 puntos básicos^25-27:

Una cuestión fundamental es la logística, dado que para poder prestar nuestro servicio, hemos de disponer de los medios necesarios (Figura 1)^28,29. Al tratarse de una pandemia se ha producido un desabastecimiento considerable de muchos productos sanitaros imprescindibles, lo que ha obligado a buscar alternativas como plantearse les medidas de desinfección y esterilización de material considerado como de un solo uso. Así mismo se han confeccionado EPIs por el propio personal sanitario. Ante la carencia de medios de protección o priorización de su uso en medio hospitalario, ha sido necesario consensuar medidas para la reutilización o incluso confección propia de los medios de protección. En estas situaciones tan caóticas se han detectado falsificaciones de estos productos por lo que se hace necesario estar informado sobre las especificaciones técnicas de los distintos equipos de protección y saber cómo identificarlos correctamente^30-32.

Figura 1.  EPI aconsejado para la atención a pacientes odontológicos con sospecha o confirmación de COVID19. Mascarilla FFP2, traje aislante (1), calzas (2) y pantalla facial (3). 

Nuestra práctica clínica se ha complicado considerablemente en los siguientes aspectos³:

Todos estos cambios afectan a aspectos fundamentales relacionados con la transmisión cruzada de infecciones, la colocación de infografía actualizada a las nuevas situaciones y adecuar nuevas zonas de almacenaje de stock de productos empleados en este tipo de crisis³. En este sentido, el hecho de disponer de poco material específico nos debería llevar a crear una reserva logística de este material próxima a los gabinetes. (Tabla 4) Es necesario adiestrarse en la utilización de equipos de protección en ambiente NBQR, de manera dinámica y ágil, manteniendo plenamente operativos a los oficiales odontólogos para actuar en el peor escenario posible en el menor tiempo. Esto exige una formación específica en el empleo de los protocolos preventivos, así como un cambio significativo en nuestra mentalidad, demostrando una vez más que la capacidad de adaptación es una de las señas de identidad que más nos caracteriza.

Tabla 4.  Reincorporación post COVID 19. Logística de material necesario. 

Las rutinas que se imponen en la fase de normalización son³⁵:

Figura 2.  Cuestionario y triaje telefónico COVID-19. 

Tabla 5.  Recomendaciones de la limitación y protocolo de tratamientos odontológicos según las fases de la pandemia. 

Figura 3.  Balmis y su formación como cirujano-barbero (De Anel Urbez, J. El uniforme de Sanidad Militar. Su Historia. Ministerio de Defensa 2010. 54). 

CONCLUSIONES

Tal y como se ha reflejado en este informe la Odontología Militar en bloque se ha mantenido activa durante todo el periodo de la enfermedad. Tras las lecciones aprendidas podemos deducir que el futuro de la odontología postpandémica va a suponer un cambio en los procedimientos rutinarios y sobre todo en la necesidad de investigación para evaluar la eficacia de los protocolos clínicos disponibles con el fin de evitar el riesgo de transmisión de estas nuevas enfermedades emergentes.