INTRODUCCIÓN

El continuo desarrollo de las nuevas Tecnologías de la Información y de las Comunicaciones (TIC) así como el amplio acceso que existe a estas ha provocado que se produzca una fuerte penetración de estas tecnologías en múltiples aspectos de nuestra vida diaria, incluida nuestra salud¹. La Telemedicina consiste básicamente en el intercambio de información sanitaria entre profesionales sanitarios o entre profesional sanitario y paciente mediante el uso de las TIC. Se ha comprobado que la aplicación de sensores que envían información de parámetros y signos vitales de los pacientes (frecuencia cardiaca, tensión arterial, etc.), equipos que permiten el envío de imágenes del paciente (por ejemplo de ecografía) en tiempo real y sistemas de Inteligencia Artificial puede causar un importante cambio en la atención a los pacientes². En este sentido, los servicios de telemedicina facilitan el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que se encuentran en lugares distantes, hecho que ha provocado un rápido aumento de las capacidades en telemedicina en diferentes países en los últimos años, mejorando así el acceso a la atención así como la satisfacción de los pacientes³.

En el caso de algunas áreas de la medicina en concreto, como por ejemplo en la oftalmología, el uso de telemedicina está resultando bastante prometedor ya que la teleoftalmología muestra avances continuos y los nuevos modelos de implantación podrían proporcionar una detección más temprana así como una monitorización más fiable de diferentes enfermedades que afectan a la visión³. De hecho, en el futuro, gracias a la teleoftalmología podrían crearse bancos de imágenes de toda la población y realizar la detección de la mayoría de enfermedades que provocan ceguera de una forma mucho más rápida⁴.

La telemedicina es una herramienta de alta utilidad en un entorno en el que la atención médica sea altamente compleja por la inexistencia de medios y profesionales sanitarios, como es el entorno del personal militar asistido en una misión en un territorio en conflicto en el extranjero o bien en un buque o un peñón aislados de cualquier centro hospitalario, escenarios que se pretenden estudiar en este trabajo. A través de la telemedicina los especialistas más cualificados en cualquier área de la medicina, incluyendo la oftalmología, pueden trasladar sus conocimientos a profesionales instalados en el territorio en conflicto o en situación de aislamiento, siendo de esencial relevancia en los casos en los que existan retrasos en la evacuación de las bajas⁵.

Sin ir más lejos, en el periodo de redacción de este trabajo se ha llevado a cabo un aumento exponencial en el uso de la telemedicina alrededor de todo el mundo debido a la masiva expansión del coronavirus SARS-CoV-2, productor de la enfermedad COVID-19 (acrónimo del inglés «Coronavirus disease 2019») debido a que se presenta como una vía para frenar los contagios pues facilita a los pacientes efectuar consultas desde casa y, además, evita que estos dejen de acudir a consultar problemas de salud por temor al posible contagio en los centros sanitarios, lo que generaría mayores problemas de salud^6,7.

En este contexto, es reseñable que las Fuerzas Armadas españolas, pioneras en el uso de la telemedicina en nuestro país⁸, disponen de un servicio de telemedicina desde el año 1996, en el que tuvo lugar la inauguración de la Unidad de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla en Madrid, la cual constituye un referente a nivel mundial en el campo de la telemedicina. La misión del Servicio de Telemedicina de dicho hospital es el apoyo sanitario remoto a personal militar en Zona de Operaciones, localizaciones remotas o de difícil acceso. Dicho servicio ha experimentado un elevado ascenso en el número de teleconsultas en los últimos años⁹.

No cabe duda de que en la actualidad la telemedicina es un área prometedora y son múltiples las oportunidades que esta ofrece en la atención a los pacientes. Sin embargo, algunos de los retos a los que se enfrenta el uso de la telemedicina son la falta de estudios que demuestren su rentabilidad económica así como la resistencia a la adopción de modelos transformadores de la práctica clínica⁹. Para llevar a cabo los estudios necesarios para la valoración del avance que suponen los servicios en telemedicina es evidente la necesidad de realizar un análisis exhaustivo de los casos resueltos a través de este sistema. Sin embargo, la bibliografía existente sobre los casos resueltos a través de servicios de telemedicina en España es escasa. La base de datos Teseo, la cual almacena el fichero central de las tesis doctorales de todas las universidades españolas, tan solo muestra un total de 26 tesis doctorales que contienen la palabra «telemedicina» en su título, y tan solo unas pocas recogen análisis de casos durante un periodo continuado de tiempo. Concretamente, en dicha base de datos tan solo existen 2 tesis que mencionen la palabra «teleoftalmología» en su título^10,11. Además, pese a que en España existe una revista especializada en el área de la medicina militar, Sanidad Militar, no existe ninguna referencia al término teleoftalmología en ninguno de los artículos publicados en los últimos 10 años en dicha revista.

En conclusión, debido a los retos a los que se enfrenta el Servicio de Telemedicina, es necesario afrontar la problemática acerca de la escasa bibliografía sobre telemedicina en España y la clara falta de datos relativos a los casos que están siendo resueltos en la actualidad a través de este servicio, por lo que consideramos de alta relevancia e interés el estudio acerca de los casos clínicos de Oftalmología atendidos mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019. Solo a través del conocimiento de las patologías más relevantes atendidas por los profesionales a través del uso del Servicio de Telemedicina podremos demostrar fehacientemente las virtudes y rentabilidad que suponen los avances en telemedicina desarrollados hasta la fecha.

Es por todo ello que los objetivos más importantes a desarrollar del presente trabajo en el que se realiza un análisis de casos clínicos del área de Oftalmología atendidos mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019 son los siguientes: estudiar la proporción de casos de cada una de las especialidades consultadas a través del Servicio de Telemedicina, conocer la evolución del número de casos en el área de Oftalmología a través de los años del estudio, valorar factores sociodemográficos como el sexo y la edad de los pacientes así como si se tratan de civiles o militares, estudiando asimismo su empleo en las Fuerzas Armadas, conocer el tiempo medio de la respuesta de la consulta desde que es tramitada por el personal sanitario de la misión hasta que este mismo personal recibe la respuesta del personal especialista del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, identificar los medios de comunicación utilizados (correo electrónico, teléfono, videoconferencia, etc.), establecer la prevalencia y resolución de las diferentes patologías oftalmológicas atendidas, estudiar si existen patologías previas asociadas a una mayor prevalencia de alguna enfermedad en misiones y demás zonas desde las que se han llevado a cabo las consultas de telemedicina, conocer en qué casos se consigue realizar un tratamiento en la misión a través de las indicaciones de los especialistas y cuándo es necesaria la evacuación, identificar las pruebas y los tratamientos indicados por los especialistas así como su disponibilidad y, por último, estudiar el abanico de establecimientos en los que se encuentra el personal sanitario que ha sido aconsejado por especialistas del área de Oftalmología a través del Servicio de Telemedicina.

MATERIAL Y MÉTODOS

El trabajo consistió en un estudio observacional retrospectivo en el que se revisaron todos los informes de las teleconsultas al Servicio de Telemedicina en el área de oftalmología registradas y recogidas de todos los pacientes que fueron atendidos durante el periodo del estudio, el cual se corresponde con los años 2017, 2018 y 2019. Así mismo, se realizó un estudio del número de casos de todas las especialidades que utilizan el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla y se calculó el porcentaje resultante del conteo total de casos para cada especialidad. Además, se realizó una comparación del número de casos clínicos del área de Oftalmología en los diferentes años analizados.

Previo a la realización del trabajo se ejecutó un proyecto de trabajo completo sobre el mismo que fue revisado por el Comité Ético de Investigación con medicamentos del Hospital Central de la Defensa, el cual emitió un dictamen positivo para que dicho estudio fuese realizado.

Los datos se obtuvieron a través de la base de datos de Telemedicina. Los datos recogidos incluyeron la edad (en años) y sexo del paciente, si era civil o militar, así como su empleo. Asimismo, se anotó el tiempo en horas desde el contacto hasta la contestación por el especialista. Además se detalló la patología definida según la revisión 11 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11)¹² en el diagnóstico realizado en la consulta con el especialista a través de telemedicina. Así mismo, se recopiló la actitud a seguir indicada por el oftalmólogo, diferenciándose si se recomendó el tratamiento en la misión o la evacuación. De la misma forma se recogió el medio de comunicación empleado (videoconferencia, teléfono o correo electrónico). Además, se recogió si existía algún antecedente oftalmológico del paciente para realizar posteriormente una comparación entre los antecedentes del paciente y la enfermedad que había sufrido en la misión. Asimismo, se recopiló el tratamiento indicado por el especialista si es que se producía alguna indicación por parte de este y si el sanitario desplegado disponía de este medicamento en el lugar desde el que se producía la teleconsulta. También se anotó si el especialista recomendó alguna prueba. Finalmente, se recogió el lugar de la procedencia del personal sanitario que realizó cada teleconsulta.

En aquellos casos en los que por algún error informático o cualquier problema técnico se realizara una segunda teleconsulta al médico especialista, se consideró la siguiente consulta como redundante y por ello no se tuvo en cuenta en el análisis final de los datos.

Una vez concluida la recogida de datos, se cuantificaron los hallazgos observados a través del programa estadístico SPSS (IBM SPSS Statistics, versión 26). En primer lugar, se realizó el cálculo en tanto por ciento que representaban ambos sexos. En segundo lugar, se calculó la edad media de los pacientes dividiéndolos en dos grupos según el empleo. Se diferenció un grupo constituido por la tropa y marinería frente a un segundo grupo constituido por suboficiales y oficiales. Los datos de edad resultantes se compararon con el informe de Estadística de personal militar de complemento, militar de tropa y marinería y reservistas voluntarios para el año 2018 de la Secretaría General Técnica del Ministerio de Defensa¹³, así como con el informe de Estadística de Personal Militar de Carrera de las Fuerzas Armadas de las categorías de Oficial General, Oficial y Suboficial y de Personal Militar de Carrera del Cuerpo de la Guardia Civil¹⁴ respectivamente.

Así mismo, se realizó una diferenciación entre personal civil y militar atendido y se calculó el porcentaje que representó cada población. Dentro del personal militar se calculó el número de casos clínicos del área de Oftalmología para cada uno de los empleos existentes.

Para cada una de los casos clínicos se calculó el tiempo de respuesta por parte del especialista del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla desde el momento en el que era recibido el correo electrónico para realizar la consulta por parte del personal sanitario desplazado. Se realizó la media aritmética en horas del conjunto de datos.

En cuanto al medio de comunicación manejado entre el personal sanitario de la misión y los especialistas del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, se diferenció entre los sucesivos medios: comunicación tan solo a través de correo electrónico, comunicación a través de teléfono y correo electrónico y comunicación a través de videoconferencia y correo electrónico, calculándose el porcentaje que representaba cada posibilidad sobre el total de los casos consultados.

En cuanto a la actitud a seguir indicada por el especialista oftalmólogo del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, se calculó el porcentaje de casos en los que dicho especialista recomendó tratamiento durante la misión frente al porcentaje de los casos en los que se decidió llevar a cabo una evacuación.

RESULTADOS

Se analizó el número de casos clínicos de todas las áreas atendidos mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019. El número total de casos clínicos del área de Oftalmología atendidos mediante dicho servicio fue de un total de 37 casos (Tabla 1). La distribución de dichos casos del área de Oftalmología por año fue de 6 casos en 2017, 15 en 2018 y 16 en 2019.

En cuanto a la distribución por sexos de casos clínicos del área de Oftalmología atendidos mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019, la mayoría de los casos correspondieron a varones (86%), perteneciendo a mujeres tan solo un 14% de los casos analizados. El análisis de la edad media de los pacientes atendidos obtuvo una edad media de 37,8 años para el total de pacientes atendidos, siendo de 35,4 años para tropa y marinería y de 42,1 para suboficiales y oficiales. En cuanto al estudio del personal atendido, se encontró que un 14% corresponde a personal civil mientras que la mayoría, un 86%, se corresponde a personal militar. Dentro del personal militar, se encontraron los siguientes empleos según el número de casos: Soldado (14), Sargento (5), Cabo Primero (4), Cabo (3), Coronel (2), Brigada (2), Capitán (1) y Cabo Mayor (1).

Otro de los datos que permite evaluar la información existente en las bases de datos del Servicio de Telemedicina es el tiempo de respuesta de la consulta desde que es tramitada por el personal sanitario de la misión hasta que este mismo personal recibe la respuesta del personal especialista del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. El tiempo calculado a partir de la media aritmética de los tiempos de cada una de las consultas realizadas en el área de Oftalmología durante los años 2017, 2018 y 2019 fue de 2,24 horas.

En cuanto al medio de comunicación utilizado entre el personal sanitario de la misión y los especialistas del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, se diferenció entre las siguientes posibilidades: comunicación tan solo a través de correo electrónico, comunicación a través de teléfono y correo electrónico y comunicación a través de videoconferencia y correo electrónico, observándose que en la mayoría de los casos se utilizó el medio telefónico (78%), mientras que la videoconferencia se utilizó en tan solo un 3%. Los casos en los que tan solo se intercambió información a través de correo electrónico fueron un 19%.

El conjunto de casos clínicos se clasificó según los diagnósticos emitidos según la valoración del informe del oftalmólogo según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª edición (CIE-11)¹² (Tabla 2).

En cuanto a la actitud a seguir indicada por el especialista oftalmólogo del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, se observó que en la mayoría de los casos el especialista consideró que el tratamiento era posible durante la misión (65%). Sin embargo, en un 35% de los casos fue necesaria la evacuación debido a que se consideró que la patología no podía ser tratada correctamente en el lugar de dicha misión.

Los fármacos o combinaciones de fármacos que fueron recomendados por los especialistas oftalmólogos que atendían las consultas del Servicio de Telemedicina por parte del personal sanitario desplegado se encuentran disponibles en la Tabla 3. Así mismo, dicha tabla recoge si el personal sanitario desplegado era capaz de suministrar al paciente el fármaco empleado o bien no disponía de él en al menos algún caso. A parte de los fármacos que se encuentran en la lista, los especialistas de oftalmología también recomendaron en ciertos casos la aplicación de calor seco, así como de crioterapia.

Tabla 3.  Fármacos o combinaciones de fármacos recomendados por los especialistas del área de Oftalmología mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019. Asimismo, se detallan aquellos fármacos recetados por los especialistas no disponibles en al menos una ocasión para el personal sanitario desplegado. 

Con respecto a las pruebas solicitadas por los oftalmólogos, se recopilaron las siguientes: tinción con fluoresceína, exploración de la agudeza visual, fondo de ojos, campimetría, fotografía de los ojos, exploración de reflejos pupilares y exploración de movimientos oculares.

Con respecto al estudio de antecedentes oftalmológicos entre los militares atendidos por el área de Oftalmología mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019, se encontró que la gran mayoría de los pacientes no presentaban ningún antecedente. Sin embargo, algunos de estos pacientes sí presentaron diferentes enfermedades asociadas a patologías oculares, en concreto los siguientes:

Los datos correspondientes a la procedencia de cada uno de los casos clínicos del área de Oftalmología atendidos mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019 se encuentran en la Tabla 4. La procedencia de dichos casos fue diversa, existiendo tan solo dos lugares de procedencia con más de dos casos: Mauritania y el Buque de Asalto Anfibio Galicia.

DISCUSIÓN

En cuanto al número de casos clínicos de todas las áreas atendidos mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019 se observa que el área de Oftalmología ha sido una de las especialidades más demandadas en el conjunto de las especialidades diferenciadas en el programa de la base de datos de Telemedicina, correspondiendo a la novena posición del total de 46 especialidades y suponiendo un 4,8% del total de consultas (Tabla 1). Además, en cuanto al número de casos clínicos del área de Oftalmología atendidos mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, se observa un incremento con respecto al tiempo. Dicho hecho coincide con la tendencia general del aumento del uso del servicio de telemedicina ya descrita anteriormente⁹.

Con respecto a la distribución por sexo de casos clínicos del área de Oftalmología atendidos mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019, dicha distribución coincide con los datos de presencia de un 87% de hombres y un 13% de mujeres del total de efectivos en los ejércitos y cuerpos comunes publicados en el Informe 2019 de evolución de la mujer y el hombre en las Fuerzas Armadas del Observatorio militar para la igualdad entre mujeres y hombres en las Fuerzas Armadas¹⁵ por lo que no se han encontrado diferencias significativas en la probabilidad de realización de una teleconsulta teniendo en cuenta el factor sociodemográfico del sexo atendiendo a los datos recogidos en dicho informe.

El análisis de la edad media de los pacientes atendidos por el área de Oftalmología mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019 obtuvo una edad media de 35,4 años para tropa y marinería, la cual es superior a la media para dicha escala, correspondiente a 34,1 años según el informe de Estadística de personal militar de complemento, militar de tropa y marinería y reservistas voluntarios para el año 2018 de la Secretaría General Técnica del Ministerio de Defensa¹³. Por el contrario, se ha obtenido una edad media de 42,1 años para oficiales, la cual es inferior a la media para dicha escala, correspondiente a 43,6 años según el informe de Estadística de Personal Militar de Carrera de las Fuerzas Armadas de las categorías de Oficial General, Oficial y Suboficial y de Personal Militar de Carrera del Cuerpo de la Guardia Civil¹⁴. El hecho de que la edad media de la tropa y marinería sea mayor en los pacientes atendidos podría estar relacionado con la mayor prevalencia de enfermedades del área de oftalmología en edad avanzada, aunque para ello habría que realizar la comparación con la edad media del total del personal desplegado en misiones. Es decir, deberíamos conocer la media de edad del conjunto de la población susceptible de ser atendida por el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa.

En cuanto al análisis del personal atendido, se ha encontrado que no toda la población atendida es de procedencia militar, ya que se ha encontrado que un 14% corresponde a personal civil local. Esto concuerda con la misión que realizan las Fuerzas Armadas de crear un ambiente seguro, proporcionando a la población nativa servicios fundamentales y apoyando su desarrollo económico y social, reconstruyendo las infraestructuras más urgentes y proporcionando ayuda humanitaria.

Dentro del personal militar atendido, el número de casos clínicos atendidos por el área de Oftalmología mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019 según el empleo indica que la mayoría del personal atendido fue personal de tropa y marinería, mientras que tan solo una mínima parte del personal atendido fueron oficiales. Esto concuerda con el hecho de que el personal desplegado en misiones sea en su mayoría tropa y marinería, mientras que el personal de mando representa un menor porcentaje.

Otro de los datos que permite calcular el análisis de la información existente en las bases de datos del Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla es el tiempo de respuesta de la consulta desde que es tramitada por el enfermero o médico de la misión hasta que este mismo personal recibe la respuesta del especialista del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. El tiempo deducido a partir de la media aritmética de los tiempos de cada una de las consultas ejecutadas en el área de Oftalmología durante los años 2017, 2018 y 2019 fue de tan solo 2,24 horas. Este tiempo viene a resaltar la enorme labor de coordinación y máxima eficacia obtenida por el equipo del Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, así como de los especialistas del área de Oftalmología. Teniendo en cuenta que el cálculo engloba incluso consultas realizadas en horario nocturno y festivos, en los que se espera una menor presencia de personal en los hospitales, el tiempo hallado pone en valor el esfuerzo que ha realizado el personal del Hospital Central de la Defensa en poner a punto todo el engranaje necesario para poder atender en la distancia a cualquier enfermo, con la inmensa dificultad que esto conlleva. En cuanto a los medios de comunicación utilizados para el establecimiento de conexión entre el personal sanitario de la misión y los especialistas del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla en el área de Oftalmología, se observa que en todos los casos es necesario realizar un correo electrónico. Esto es debido a que el inicio de la conexión siempre se realiza a través de esta herramienta dado que es necesario el establecimiento del procedimiento respetando la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. De esta manera, para respetar la privacidad del paciente, es necesario que el personal sanitario desplegado en la misión envíe en primer lugar un correo electrónico con los datos de filiación con un código asignado y que en segundo lugar envíe otro correo electrónico con la información clínica anónima más el número asignado en el primer correo electrónico. Además, en el primer correo se debe enviar también el documento de consentimiento informado para teleconsulta firmado por el paciente en el que se informa debidamente a dicho paciente de todo el procedimiento a realizar.

Las patologías atendidas en el conjunto de casos clínicos del área de Oftalmología durante los años 2017, 2018 y 2019 atendidos en el Servicio de Telemedicina por los especialistas del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla se clasificaron según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª edición (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud¹² (Tabla 2), pudiéndose observar todo tipo de patologías. En concreto, las patologías más prevalentes fueron traumatismos y abrasiones debidas a accidentes por salpicaduras con quemagrasas, JP-5 (combustible de avión), desengrasante industrial con hidróxido sódico, productos de limpieza (lavavajillas líquido), desincrustante o ácido de desaladora. Además, también se produjeron diversos casos de desprendimientos de retina, orzuelos, chalazión y conjuntivitis.

Sin duda alguna una de las repercusiones más importantes que tiene la realización de un estudio de la base de datos del Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla es poder dar a conocer las patologías que se producen con mayor frecuencia en misiones. Definir con precisión dichas patologías supondría poner a disposición del personal sanitario del ámbito militar una información de gran valor. Los datos presentes en este trabajo pueden ayudar a que el personal sanitario que se desplaza en misiones esté informado de cuáles son con mayor probabilidad los riesgos de la población específica que atiende, lo cual repercutirá muy notablemente en la adecuación de la práctica clínica en la misión. De esta forma, los datos apuntados en este trabajo pueden condicionar la puesta a punto del equipo necesario e imprescindible con el que deben contar los profesionales como enfermeros y médicos que pretenden realizar misiones en el extranjero en el futuro. Es relevante que se encontraron al menos 6 casos en los que el personal desplegado no contaba con los fármacos o combinaciones de fármacos adecuados para el tratamiento del paciente (Fluoresceína, Estreptoquinasa + Estreptodornasa, Dexametasona, Hidrocortisona acetato + Oxitetraciclina hidrocloruro + Polimixina B sulfato, Dexametasona + Tobramicina y Ciclopentolato). Con el fin de conocer si la carencia de estos fármacos fue debida a algún problema logístico, de reposición o puntual o bien a que no estaba en dotación, se revisaron los STANAG (Standardization Agreement) de la OTAN implantados en España tomando como referencia los listados con fecha 15 de mayo de 2020 en la página web del Ministerio de

Defensa del Gobierno de España¹⁶ encontrándose que al menos 4 de los fármacos mencionados (ciclopentolato¹⁷, dexametasona¹⁸, fluoresceína^17-19 e hidrocortisona¹⁸) están recomendados oficialmente en dichos STANAG para diversas situaciones. En concreto, la OTAN realiza recomendaciones acerca del uso de ciclopentolato y fluoresceína en cuanto al manejo médico ante situaciones de defensa NRBQ (Nuclear, Radiológica, Biológica y Química)^17,19, e indica que los fármacos fluoresceína, dexametasona e hidrocortisona deben formar parte de los suministros mínimos ante emergencias en buques¹⁸.

Teniendo en cuenta los datos obtenidos del presente estudio, la información proporcionada por los oftalmólogos consultados del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, los medicamentos recogidos en los STANAG de la OTAN^17-19, la Guía médi ca internacional de a bordo de la OMS²⁰, así como la lista de medicamentos esenciales de la OMS²¹, se incluye una tabla de los fármacos para consultas de oftalmología que se consideran imprescindibles en destacamentos, buques, peñones y cualquier otro lugar en el que se encuentre desplegado un equipo sanitario (Tabla 5) ordenados según grupo terapéutico. En dicha tabla se incluye, así mismo, la forma de cada principio activo. La existencia de agujas hipodérmicas para recuperación de cuerpos extraños, así como parches oculares o gasas estériles es esencial debido a la alta frecuencia de traumatismos en la conjuntiva o excoriaciones corneales. En cuanto a las cantidades de medicamentos recomendadas, cabe señalar que debe tenerse en cuenta un aumento de la cantidad a solicitar para la dotación de medicamentos reglamentaria para oftalmología debido a que en la mayoría de las ocasiones se le entrega el envase del medicamento (colirios) al propio paciente y se le instruye para la aplicación del mismo. Si esto no es posible, se recomienda que el uso quede restringido al botiquín, de manera que se controle mejor la aplicación y se disminuyan las necesidades de reposición. Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de programar la dotación reglamentaria es tener en cuenta si las fechas de reposición de medicamentos son regulares o no en el lugar de destino. Así mismo, dado que numerosos fabricantes de estos medicamentos recomiendan su eliminación al mes de ser abiertos, se recomienda marcar en el envase la fecha de apertura y tener en cuenta para el control de las necesidades de reposición. Además, debido a su elevado uso, para la fluoresceína se recomienda el formato monodosis ya que cada dosis incluye la cantidad justa, por lo que su aplicación resulta más cómoda y segura y además se garantiza una mejor conservación ya que al utilizarse la totalidad del contenido de una sola vez se evita tener que dejar el frasco abierto.

Tabla 5.  Fármacos y material médico para consultas de oftalmología que se consideran imprescindibles en cualquier lugar en el que se encuentre desplegado un equipo sanitario. 

Así mismo, el conocimiento de las patologías más prevalentes en misiones en el extranjero es altamente beneficioso para la planificación de los estudios de formación técnica militar de médicos y enfermeros. Sin lugar a dudas, sería recomendable que el personal sanitario desplegado tuviera suficiente formación para la realización de la lista de pruebas solicitadas por el oftalmólogo recogidas en el apartado de resultados. Además, entre otras funciones, el presente estudio también puede servir para la redacción de manuales o presentaciones didácticas por parte del personal sanitario que sirvan para instruir a tropa y marinería, así como a los demás oficiales, de los riesgos a los que están expuestos. Estos riesgos pueden ser específicos para diferente personal especializado, como por ejemplo tropa encargada de plantas desaladoras, en el caso del accidente con ácido de desaladora, o bien tropa encargada del repostaje y mantenimiento de aviones, la cual está expuesta a salpicaduras de JP-5. Todos estos accidentes son evitables. De esta manera este trabajo persigue la mejora en el campo de prevención de riesgos laborales asociados a las misiones de las Fuerzas Armadas.

Con respecto a los datos sobre la actitud a seguir indicada por el especialista oftalmólogo del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, se observa que existe un gran porcentaje de casos en los que el especialista considera que el tratamiento es posible durante la misión. En concreto, estos casos corresponden a un 65%. Este es uno de los hallazgos más importantes que nos hacen destacar la enorme valía que posee el sistema de telemedicina puesto a punto en el Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, ya que gracias a la existencia de un sistema a través del cual un especialista puede hacer un diagnóstico e indicar un tratamiento a distancia, el paciente no tiene por qué ser evacuado a territorio nacional. De no existir el sistema de telemedicina, es probable que aumentara el número de casos de evacuaciones a territorio nacional.

Sin embargo, esto último no significa que el sistema de telemedicina puesto a punto en el Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla no sea útil para aquellos casos en los que es necesaria una evacuación urgente, sino todo lo contrario. Es importante resaltar que en el momento en el que el personal sanitario que se encuentra en la misión recibe las indicaciones del especialista, el paciente se beneficia de una atención especializada según la patología que le acontece y, por ello, su evacuación puede ser aconsejada no solo por la gravedad de su enfermedad sino también debido a que el especialista prevea diferentes riesgos ante patologías que en principio podrían parecer de menor riesgo. Así mismo, la atención especializada desde telemedicina es crucial a la hora de la evacuación del paciente debido a que a través de este sistema se puede decidir el mejor medio de evacuación (aeronave medicalizada o no, otros) así como pautar tratamientos durante la evacuación del paciente que eviten el empeoramiento del estado del mismo, independientemente de que el tratamiento final tenga que producirse tras la evacuación del paciente, en el ROLE 4, el Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla.

Uno de los objetivos de este trabajo es la investigación de si existen antecedentes detectables con anterioridad a la misión que estén relacionados con patologías ocurrentes en los periodos de misión debido a que constituirían casos evitables. En cuanto al análisis de las patologías previas de pacientes relacionadas con las enfermedades del área oftalmológica revisadas en este trabajo, cabe destacar el caso de una de los pacientes que sufrió un desprendimiento de retina y que requirió evacuación. En la historia clínica de dicha paciente se refleja que ya con anterioridad sufrió otra pérdida de visión aguda en el mismo ojo pero que en la anterior ocasión se recuperó y en dicho episodio se descartaron causas orgánicas de la misma. Además, la paciente informó de que tanto su madre como su abuela sufren espondilitis anquilosante y ambas sufrieron anteriormente desprendimientos de retina. La espondilitis anquilosante es una enfermedad caracterizada por la inflamación de articulaciones produciendo inflamación e hinchazón. Entre los factores que son responsables de dicha enfermedad existen causas de tipo genético hereditario como la presencia del antígeno leucocitario HLA-B27²². Dicha enfermedad está fuertemente asociada a diferentes patologías oftalmológicas como la uveítis²³, la cual, a su vez, está relacionada con el desprendimiento de retina²⁴. Así mismo, se ha observado la presencia de desprendimientos de retina en ambos ojos en pacientes con espondilitis anquilosante sin otras enfermedades oculares²⁵.

En otro de los casos clínicos del área de oftalmología analizados se presentó un caso clínico de sensación de cuerpo extraño, eritema palpebral y conjuntival, prurito, lagrimeo, dolor y fotofobia. Entre los antecedentes que presentaba dicho paciente se encontraba la presencia de queratocono desde un año anterior. El queratocono es una patología degenerativa de la córnea que produce una inflamación en su forma que produce pérdida de agudeza visual, prurito, fotofobia, y demás síntomas²⁶. Este militar era de nacionalidad extranjera. Otros de los casos en los que se observaron antecedentes fue el de un militar de nacionalidad extranjera con retinopatía diabética en ambos ojos que fue atendido para ser revisado mediante videoconferencia. En el caso de otra paciente con antecedentes relevantes para las patologías oculares, enfermedad de Graves-Basedow, se produjo un caso de iridociclitis en la misión. La iridociclitis es un tipo de uveítis anterior caracterizada por la inflamación del iris y el cuerpo ciliar. Dicha enfermedad se ha asociado con patologías tiroideas como la enfermedad de Graves²⁷. Todo ello pone de manifiesto la importancia de los reconocimientos pre-misión para una valoración adecuada de patologías, en este caso oftalmológicas, que pudieran empeorar o presentar complicaciones durante el despliegue en Zona de Operaciones.

En cuanto a los datos correspondientes a la procedencia de cada uno de los casos clínicos del área de Oftalmología atendidos mediante el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla durante los años 2017, 2018 y 2019 que se encuentran en la Tabla 4 cabe destacar la gran diversidad existente, la cual se corresponde con el amplio abanico de lugares que atiende el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, comprendiendo cualquier UCO (Unidad, Centro u Organismo) de las Fuerzas Armadas que se encuentre alejada de cualquier hospital, desde peñones de soberanía española en el Norte de África, Unidades en Zona de Operaciones o hasta Buques de la Armada o Guardia Civil. Pero, además, es importante resaltar que el Servicio de Telemedicina no atiende tan solo consultas del entorno militar, sino que también se encarga de atender instituciones del ámbito civil. Por ejemplo, en el año 2007 el Ministerio de Defensa firmó un convenio con el Instituto Social de la Marina para la atención por parte de dicho servicio a la flota de buques sanitarios y salvamento marítimo Juan de la Cosa y Esperanza del Mar, así como al Centro Radio Médico Español⁸, motivo por el cual en este trabajo se han encontrado varios casos clínicos en todas estas instituciones. El análisis de los lugares de procedencia pone, sin duda, en mayor estima la importante labor de apoyo sanitario remoto que se ejerce de forma centralizada desde el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla.

Con respecto a las perspectivas de futuro en telemedicina militar, los retos son infinitos y actualmente se plantean muchos proyectos de mejora basada en la inversión en I+D+I como la telemedicina de combate (a través de la implementación de equipos portátiles de telemedicina para llevarla más a vanguardia, hasta el punto donde se produzca la baja), la estandarización de protocolos y procedimientos a nivel internacional con el fin de mejorar la interoperabilidad con los sistemas de telemedicina de otras Fuerzas Armadas aliadas y con el medio civil, nuevas plataformas de comunicación vía satélite así como a través de telefonía móvil 5G, y una amplia gama de más posibilidades⁹. Debido al alto coste humano y económico que suponen todos estos avances, consideramos que son necesarios trabajos que fundamenten los resultados del uso del Servicio de Telemedicina. En este sentido, este trabajo pretende sumarse a las demás investigaciones en las que se ha demostrado todo el potencial de la telemedicina y las oportunidades que esta puede ofrecer en cuanto a cobertura sanitaria, calidad de los servicios, eficacia y equidad en el acceso a atención médica de los pacientes^28-31. Sin lugar a dudas, la inversión en esta tecnología es totalmente necesaria para lograr una asistencia médica universal en cualquier lugar en el que nuestras Fuerzas Armadas se encuentren desplegadas, y, además, los potenciales de esta técnica son enormes, tal y como se está demostrando en la actualidad a través del uso de telemedicina para combatir el coronavirus (COVID-19)^6,7, que afecta a la práctica totalidad de países del mundo. En definitiva, la relevancia de los resultados obtenidos y la repercusión de esta investigación implican la necesidad de una difusión hacia el público general, dado que pone en estima el esfuerzo realizado por los componentes de nuestras Fuerzas Armadas y personal civil del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla.