INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO

La enfermedad periodontal es una de las patologías más comunes de la humanidad y ha sido definida como «cualquier trastorno de los tejidos que rodean y soportan los dientes tratándose, habitualmente, de alteraciones inflamatorias inducidas por bacterias del periodonto»¹.

La prevalencia de enfermedad periodontal en una población se estima mediante una serie de índices epidemiológicos que evalúan la salud periodontal y facilitan la selección e implementación de las estrategias de acción necesarias para mejorarla. Los índices que se manejan en Periodoncia con mayor frecuencia son los índices de higiene oral, que estiman el biofilm y el cálculo, los índices gingivales, que recogen datos de la inflamación de la encía, y los índices periodontales, que detectan la enfermedad periodontal mediante varios parámetros.

La enfermedad periodontal moderada o avanzada es una de las patologías incluidas en la evaluación de la aptitud psicofísica que todo el personal de las Fuerzas Armadas españolas debe cumplir de acuerdo con lo establecido en el Real Decreto 944/2001, «Reglamento para la determinación de la aptitud psicofísica del personal de las Fuerzas Armadas»². Además, en el ámbito operativo han sido establecidos los requisitos sanitarios que debe reunir el personal que vaya a participar en operaciones en el exterior. Uno de ellos es haber resultado apto en el reconocimiento médico previo al despliegue donde se valorará que el oficial odontólogo dictamine que su estado oral, previsiblemente, no requiera asistencia o resulte improbable que necesite tratamiento de emergencia en los doce meses siguientes. Una de las causas que motivan la pérdida de la aptitud dental es la enfermedad periodontal en fase aguda o no controlada³.

La salud periodontal no solo es un componente importante de la salud general, sino también de la preparación militar, pudiendo repercutir directamente en la operatividad de cualquier unidad de las Fuerzas Armadas. Por ello, la promoción y el cuidado de la salud periodontal son elementos importantes dentro de las tareas del odontólogo militar que incluyen la valoración y tratamiento de las enfermedades agudas periodontales, la vigilancia epidemiológica de la salud bucodental y el tratamiento preventivo de la enfermedad periodontal.

Las afecciones gingivales y periodontales han sido estudiadas en poblaciones militares a lo largo de la historia y, tras la caries dental, son las principales causas de morbilidad oral en despliegues y maniobras. Un ejemplo de ello son las enfermedades periodontales necrosantes, identificadas durante la Primera Guerra Mundial con el término de «boca de trinchera o estomatitis de Vincent», que eran motivadas, entre otros factores, por el estrés al que estaban sometidos dichos militares y que provocaba una respuesta inmune alterada predisponiendo al individuo a desarrollar el trastorno⁴. Es destacable el trabajo de Bowman (1916)⁵ que describió la importancia de esta patología encontrada sobre las tropas canadienses y británicas en Inglaterra y Francia, respectivamente, las cuales se encontraban en servicio activo en dicha contienda.

A pesar de la relevancia de la salud periodontal para los militares, en España la investigación sobre el tema en este colectivo profesional es escasa en comparación con la efectuada en otros países y, además, ha sido realizada mayormente en militares de reemplazo varones con una edad media más joven que los militares profesionales. El primer estudio epidemiológico encontrado fue en 1921, donde era evaluada la salud gingival de un regimiento de gurkas, el cual estaba formado por militares nepalíes pertenecientes al Ejército de Tierra británico en la India⁶. Otros trabajos pioneros fueron los de Stuhl (1942)⁷ y Smart (1944)⁸, que midieron la gingivitis de militares del Ejército del Aire británico. Sin embargo, en España, el primer estudio no fue publicado hasta el año 1987⁹.

Una de las razones de este retraso puede deberse a la propia evolución de la Odontología Militar. En España, el Cuerpo Militar de Sanidad fue reconocido por el Real Decreto Orgánico de 30 de enero de 1836, encontrándose la Odontología Militar ligada, en sus inicios, a la Medicina Militar. Muñoz et al.¹⁰ reflejaron los antecedentes de la Odontología Militar española incluyendo trabajos que trataban sobre las enfermedades del aparato masticatorio incompatibles con el servicio militar¹¹, las necesidades higiénicas orales de los reclutas en los cuarteles¹² y la importancia de las enfermedades bucales en el ámbito militar¹³. En 1920, Pompeyo de Cáceres¹⁴ defendió la creación del Cuerpo de Odontólogos en las Fuerzas Armadas, pero no fue hasta 1948 cuando se fundaba la Escala Honorífica de Odontólogos Militares¹⁵. A su vez, el Servicio Odontológico del Ejército de Tierra y del Ejército del Aire ya se habían creado en 1940 y el de la Armada en 1943. En los ejércitos de otros países este proceso fue más temprano, por ejemplo, el Cuerpo de Odontólogos del Ejército de Tierra de EE. UU. se creó en 1911¹⁶ y en Reino Unido, el Real Cuerpo Dental del Ejército, en 1921¹⁷.

En el ámbito civil, en España la carrera de Odontología se incorporó a la Universidad en 1901 siendo modificada en 1944¹⁸ debido a la creación del título de Estomatólogo como una especialidad de Medicina y cuya vigencia llegó hasta la implantación de la licenciatura en Odontología en 1986¹⁹. Desde 2008 se denomina Grado en Odontología. Por otro lado, la Periodoncia no está aceptada oficialmente en España como especialidad odontológica mientras que en EE. UU., la Asociación Dental Americana, la reconoció en 1947. La primera clasificación de relevancia para la investigación de la enfermedad periodontal fue la de Kantorowicz en 1924²⁰ que ha sido modificada en numerosas ocasiones hasta la actual, introducida en 2018 por la Asociación Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia²¹.

El objetivo de este estudio ha sido identificar y analizar las características metodológicas de la investigación llevada a cabo sobre la salud periodontal en militares españoles en territorio nacional mediante una revisión de los diferentes tipos de trabajos publicados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una revisión de la literatura científica publicada siguiendo la metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) y empleando como fuentes principales PubMed y Web of Science (incluidas las plataformas Scielo y Medline) y como fuentes secundarias Google Scholar y Dialnet Plus. La búsqueda se hizo durante la segunda quincena de abril de 2020 aplicando como criterios de inclusión, primeramente, aquellos estudios realizados sobre poblaciones militares globales en las que se analizara su salud periodontal sin restricciones respecto al tipo de estudio, idioma o fecha de publicación. Posteriormente, la selección final de trabajos se restringió a poblaciones de militares españoles que evaluaran el estado de su salud periodontal en territorio nacional.

Se han excluido todos los estudios que estudiaron las urgencias periodontales, aquellos realizados en zona de operaciones y los estudios epidemiológicos que analizaron la salud oral de militares españoles pero que no investigaron su salud periodontal. Excluimos, además, aquellos con reducida relevancia científica o no publicados como tesinas, comunicaciones a congresos, etc.

En la búsqueda en Pubmed se han usado los términos MeSH: periodontal diseases, periodontitis, periodontal pocket, periodontal attachment loss, gingivitis, gingival hemorrhage, periodontal index, oral hygiene index, dental plaque index, dental plaque, military personnel, military health, military health services, hospitals, military y military dentistry. La estrategia exacta de búsqueda en PubMed ha sido la siguiente: (((((((((((«periodontal diseases»[MeSH Terms] OR («periodontal»[All Fields] AND «diseases»[All Fields])) OR «periodontal diseases»[All Fields]) OR ((((((((«periodontal»[All Fields] OR «periodontally»[All Fields]) OR «periodontically»[All Fields]) OR «periodontics»[MeSH Terms]) OR «periodontics»[All Fields]) OR «periodontic»[All Fields]) OR «periodontitis»[MeSH Terms]) OR«periodontitis»[All Fields]) OR«periodontitides»[All Fields])) OR ((«periodontal pocket»[MeSH Terms] OR («periodontal»[All Fields] AND «pocket»[All Fields])) OR «periodontal pocket»[All Fields])) OR ((«periodontal attachment loss»[MeSH Terms] OR ((«periodontal»[All Fields] AND «attachment»[All Fields]) AND «loss»[All Fields])) OR «periodontal attachment loss»[All Fields])) OR (((((((«gingiva»[MeSH Terms] OR «gingiva»[All Fields]) OR «gingival»[All Fields]) OR «gingivally»[All Fields]) OR «gingivals»[All Fields]) OR «gingivitis»[MeSH Terms]) OR «gingivitis»[All Fields]) OR «gingivitides»[All Fields])) OR (((«gingival haemorrhage»[All Fields] OR «gingival hemorrhage»[MeSH Terms]) OR («gingival»[All Fields] AND «hemorrhage»[All Fields])) OR «gingival hemorrhage»[All Fields])) OR ((«periodontal index»[MeSH Terms] OR («periodontal»[All Fields] AND «index»[All Fields])) OR «periodontal index»[All Fields])) OR ((«oral hygiene index»[MeSH Terms] OR ((«oral»[All Fields] AND «hygiene»[All Fields]) AND «index»[All Fields])) OR «oral hygiene index»[All Fields])) OR ((«dental plaque index»[MeSH Terms] OR ((«dental»[All Fields] AND «plaque»[All Fields]) AND «index»[All Fields])) OR «dental plaque index»[All Fields])) OR ((«dental plaque»[MeSH Terms] OR («dental»[All Fields] AND «plaque»[All Fields])) OR «dental plaque»[All Fields])) AND ((((((«military personnel»[MeSH Terms] OR («military»[All Fields] AND «personnel»[All Fields])) OR «military personnel»[All Fields]) OR ((«military health»[MeSH Terms] OR («military»[All Fields] AND «health»[All Fields])) OR «military health»[All Fields])) OR ((«military health services»[MeSH Terms] OR ((«military»[All Fields] AND «health»[All Fields]) AND «services»[All Fields])) OR «military health services»[All Fields])) OR ((((«hospitals, military»[MeSH Terms] OR («hospitals»[All Fields] AND «military»[All Fields])) OR «military hospitals»[All Fields]) OR («hospitals»[All Fields] AND «military»[All Fields])) OR «hospitals military»[All Fields])) OR ((«military dentistry»[MeSH Terms] OR («military»[All Fields] AND «dentistry»[All Fields])) OR «military dentistry»[All Fields]))

También se realizó una búsqueda complementaria con las palabras clave: military, conscript, soldier, Armed Forces, Army, Navy, Air Forces, periodontal, gingival y dental plaque. Hemos seguido la siguiente estrategia de búsqueda en la base de datos Web of Science: TS=(MILITAR* OR CONSCRIPT* OR SOLDIER* OR «ARMED FORCES» OR ARMY OR NAVY OR «AIR FORCES») AND TS=(PERIODONT* OR GINGIV* OR «DENTAL PLAQUE»). Por último, se buscaron específicamente, en Dialnet Plus, las tesis doctorales sobre la materia.

RESULTADOS Y SÍNTESIS DE DATOS

La figura 1 muestra el diagrama de flujo PRISMA de la revisión realizada. Se identificaron inicialmente 623 publicaciones en Pubmed, 614 en Web of Science, 729 en Google Scholar y 8 en Dialnet Plus. Para proceder a la selección se revisaron los resúmenes, y en caso necesario los trabajos completos, desestimando aquellos que no cumplían con los criterios de inclusión y escogiendo, finalmente, 13 publicaciones.

Figura 1.  Diagrama de flujo PRISMA de la búsqueda bibliográfica realizada. 

Entre los años 1987 y 2020 se publicaron trece trabajos científicos de autores españoles que estudiaban la condición periodontal de una muestra de militares españoles de reemplazo y profesionales^9,22-43. Once de ellos eran estudios observacionales con un diseño epidemiológico de tipo transversal o de corte y dos eran de tipo longitudinal y de intervención. La mayoría analizaban el estado de la salud bucodental de la muestra e incluían la evaluación de su estado periodontal. La tabla 1 resume las principales características de estos estudios en cuanto a su ubicación, número de participantes, edad, sexo, hábitos, factores de riesgo y parámetros clínicos estudiados.

Tabla 1.  Hábitos, factores de riesgo y parámetros clínicos de la enfermedad periodontal en estudios con población militar española. 

NOTA. H/M: hombre/mujer; C: cepillado diario; S: hilo dental; EC: enseñar cepillado; V: visita al odontólogo; MV: motivo visita al odontólogo; A: alcohol; T: tabaco; CS: características sociales y económicas.

NOTA. O: O'Leary; SL: Silness y Löe; QH: Quigley y Hein; V: Van der Velden; AB: Ainamo y Bay; R: Ramfjörd; PS: profundidad de sondaje; PI: pérdida de inserción; CPITN: índice periodontal de necesidades de tratamiento de la comunidad; IPC: índice periodontal comunitario; IPCm: índice periodontal comunitario modificado.

Hemos hecho una síntesis de los resultados de estos estudios en términos de análisis de los hábitos, estilos de vida e higiene oral que están relacionados con la salud periodontal. El cepillado diario variaba entre el 35,5% y el 100% con una frecuencia de cepillado de dos veces o más al día entre el 20,2% y 71%. Sin embargo, los sujetos que utilizaban el hilo dental oscilaban entre el 4,5% y el 19,5% y el cepillo interproximal entre el 5,7% y el 7,2%. El cepillo eléctrico fue analizado solo por los tres estudios más actuales siendo utilizado por el 8,8% y el 31,2% de la muestra. Entre el 28% y el 57,5% de los individuos se les enseñó cómo cepillar los dientes. El consumo de tabaco osciló entre el 29,4% y 73% aunque los encuestados que fumaron menos de diez cigarrillos al día estuvieron entre el 39% y 70,6%. El consumo de alcohol diario fue entre el 2% y 13%. Entre el 9,9% y el 100% han visitado esporádicamente o nunca al odontólogo y la última vez que acudieron fue por dolor entre el 26,2% y 26,5% y motivado a un tratamiento no urgente entre el 16,3% y 74%. En cuanto a las características sociales y económicas entre el 50% y 91,4% vivían en un medio urbano o suburbano; el nivel de estudios superiores, medios o primarios varió entre 3,5% y 18,1%, 32,5% y 81% y 0,9% y 64%, respectivamente, y el porcentaje de cuadros de mando entre el 18,8% y 34,7%.

En cuanto a los parámetros clínicos periodontales, el índice de placa de O’Leary fue estudiado en tres poblaciones con resultados entre el 31,2% y 71% mientras que el índice de Quigley y Hein obtuvo un resultado entre 2,43 y 2,64, medido también en tres poblaciones. El índice de placa de Silness y Löe fue de 1,8. Por otra parte, el índice gingival de Silness y Löe medido en tres estudios osciló entre el 0,2 y 1,29 y el índice de Ainamo y Bay en dos trabajos con porcentajes del 35% y 40,3%. El índice de Van der Velden fue del 42,2%. La media de la profundidad de sondaje y del nivel de inserción clínica obtuvieron como resultado, en dos ocasiones, 1,62 y 2,17 en el primer parámetro y 1,75 y 2,36 en el segundo. Los siete estudios que emplearon el índice periodontal de necesidades de tratamiento de la comunidad (CPITN), el índice periodontal comunitario (IPC) y el índice periodontal comunitario modificado (IPC modificado) obtuvieron una prevalencia de sujetos sanos, sangrado, cálculo, bolsas superficiales y profundas entre el 0% y 26,4%, 3,5% y 40%, 30,2% y 72,4%, 2,6% y 63,8% y 0% y 27,1%, respectivamente. La gravedad, medida como la media de sextantes por sujeto de los parámetros anteriores, osciló entre 0,58 y 3,13, 0,98 y 5,46, 1,14 y 3,64, 0,22 y 2,37 y 0,003 y 3,5, respectivamente. La destrucción periodontal fue analizada en tres estudios con un porcentaje de sujetos cuya pérdida de inserción osciló entre el 1,91% y 97,2%.

Otros resultados sobre la gravedad de la condición periodontal fueron analizados por tres estudios recientes, que emplearon los índices IPC e IPC modificado. El número de sujetos con al menos un sextante sano, con sangrado, bolsas periodontales leves y graves osciló entre el 23,6% y 95,5% en el primer parámetro, 67,7% y 99,5% en el segundo, 9,9% y 89,1% en el tercero y 2,3% y 27,1% en el cuarto. Entre el 0% y 8,6% fueron individuos con todos sus sextantes sanos. El porcentaje de sextantes sanos, con sangrado, bolsas periodontales leves y graves varió entre el 9,8% y 52,2%, 31,5% y 91%, 3,6% y 39,5% y 0,7% y 7%, respectivamente.

DISCUSIÓN

Una de las principales dificultades encontradas es la variabilidad en la metodología usada por los diferentes estudios epidemiológicos, tanto españoles como de otros países en la medición de la enfermedad periodontal lo que dificulta la comparación de sus resultados, ocasionando que las estimaciones de la prevalencia, gravedad y extensión en las diferentes poblaciones estudiadas oscilen ampliamente^43,44. En esta línea, es destacable la disparidad del número de localizaciones medidas, tipos de sondas periodontales e índices epidemiológicos utilizados, así como los diferentes valores de corte patológicos tanto de la profundidad de sondaje como del nivel de inserción clínica. Una dificultad adicional es la simplificación, en muchos estudios, del examen periodontal de todos los dientes presentes en la boca mediante el empleo de diversos protocolos específicos con registros parciales. Este procedimiento podría subestimar la prevalencia y extensión de la enfermedad periodontal de la población estudiada⁴⁵.

Es notoria la subjetividad de la cuantificación del biofilm dental en los índices de higiene oral. Esto implica un entrenamiento para mejorar la concordancia intra e interexaminador, con el fin de aumentar la fiabilidad en las exploraciones realizadas entre varios centros o en diferentes momentos dentro del mismo centro⁴⁶. En los índices gingivales parece que la medición cuantitativa de la hemorragia es más dificultosa de analizar que la interpretación dicotómica de presencia o ausencia de hemorragia tras el sondaje⁴⁷.

Ninguno de los numerosos índices periodontales propuestos para detectar la enfermedad periodontal ha sido universalmente aceptado ni empleado de rutina por la mayoría de los investigadores. El CPITN fue descrito por Ainamo et al.⁴⁸ y empleado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1987⁴⁹, siendo diseñado principalmente para evaluar las necesidades de tratamiento periodontal de poblaciones amplias en lugar del estado periodontal. En 1997 se introdujo el IPC⁵⁰ que lo diferencia del anterior porque elimina las categorías de necesidades de tratamiento periodontal e incluye la medición de la pérdida de inserción. El problema es que no hay muchos países que hayan registrado este parámetro debido a la dificultad en su correcta ejecución y por el tiempo consumido⁵¹. Las limitaciones del CPITN e IPC estriban en su incapacidad para proporcionar una evaluación adecuada de la prevalencia de la enfermedad periodontal ya que se basan en un concepto jerárquico de su progresión. Esto implica que, un diente con un código 3 o 4 (bolsa periodontal leve o grave), también debe tener cálculo (código 2) y sangrado (código 1). Por otra parte, es frecuente que haya una sobreestimación de la gravedad en el código 2 en los sextantes que no sangraron al sondaje y una infraestimación del código 1 en sextantes que tuvieron sangrado y presencia de cálculo⁵². Esto es debido a que el registro del cálculo dental no permite la identificación del sangrado concomitante en el mismo sextante.

Con el fin de atenuar las debilidades del IPC y aumentar su simplicidad y reproducibilidad, la OMS introdujo en 2013 el IPC modificado⁵³. Al igual que en el caso de los índices que miden la caries, como el índice CAOD de Klein y Palmer⁵⁴, todos los dientes son explorados periodontalmente detallándose en cada uno la presencia o ausencia de sangrado y de bolsas periodontales. Este índice también registra la pérdida de inserción. No se registra el cálculo debido a que su presencia no es considerada una enfermedad per se.

La mayoría de los estudios epidemiológicos encontrados que han investigado la salud periodontal en militares españoles son descriptivos de tipo transversal existiendo dos que son longitudinales de intervención. En general han sido elaborados en el marco del Ejército de Tierra salvo uno de ellos en el Ejército del Aire y dos que se realizaron en hospitales militares. En la década de los ochenta y noventa se publicaron tres y cuatro estudios, respectivamente, mientras que en la primera, segunda y tercera década del siglo XXI fueron dos, tres y uno, respectivamente. Por regiones, seis trabajos se realizaron en Andalucía, tres en la Comunidad Valenciana, dos en Castilla y León y uno en Canarias y en la Comunidad de Madrid.

En conjunto evaluaron el estado de la salud bucodental de la muestra mediante varios parámetros incluyendo, adicionalmente, la estimación de su estado periodontal. De esta forma, en nueve estudios se les realizó previamente un cuestionario acerca de los hábitos y estilos de vida relacionados con la salud oral siendo el modelo empleado por la OMS el que se ha llevado a cabo en tres de ellos. Además, se calcularon índices de higiene oral y gingivales en siete trabajos e índices periodontales en ocho, pero solo cuatro analizaron el nivel de inserción clínica. La gran mayoría emplearon los índices periodontales diseñados por la OMS para la evaluación en estudios epidemiológicos (CPITN, IPC e IPC modificado). La sonda periodontal manual de la OMS ha sido utilizada en diez trabajos y únicamente dos han empleado una sonda periodontal de segunda y tercera generación.

La muestra fue escogida sobre militares de reemplazo en nueve de ellos y cuatro en profesionales, oscilando entre 170 y 1530 sujetos, con una selección aleatoria en seis estudios. A su vez, en nueve trabajos, la exploración fue realizada por un examinador y en uno por tres examinadores. Solo cuatro estudios se realizaron en personal militar de ambos sexos con un porcentaje de mujeres que osciló entre el 14,5% y el 24,1%, siendo superior al que existe actualmente en las Fuerzas Armadas (12,7%)⁵⁵. En los cuatro estudios más recientes, que han sido elaborados en militares profesionales, el porcentaje respecto al empleo militar fue del 73,6% en personal de tropa y del 26,1% en cuadros de mando. Actualmente, en el Ejército de Tierra este porcentaje es del 70% y 29,9%, respectivamente⁵⁶.

Las edades estuvieron comprendidas entre los 18 y 29 años en los estudios de militares de reemplazo con una media en torno a los 20 años. Sin embargo, en los cuatro estudios sobre militares profesionales, su cohorte etaria osciló entre los 18 y 57 años con una media de edad en torno a los 30 años. Es importante tener estos datos en cuenta puesto que no se trata de una población homogénea en lo que a la edad se refiere.

CONCLUSIONES

La investigación de la salud periodontal militar española en territorio nacional es principalmente descriptiva mediante estudios observacionales de tipo transversal. Los estudios encontrados se publicaron entre 1987 y 2020, con una leve mayor frecuencia en la década de los noventa, principalmente en el Ejército de Tierra y en Andalucía. Las muestras oscilaron entre 170 y 1530 sujetos, fundamentalmente de militares de reemplazo varones cuya edad se situaba en torno a los 20 años los cuales eran interrogados acerca de sus hábitos y estilos de vida relacionados con la salud oral.

La medición de la salud periodontal mostró variabilidad en su metodología. Por una parte, se calcularon índices de higiene oral y gingivales, destacando los índices de placa de O’Leary y de Quigley y Hein, así como el índice gingival de Silness y Löe. Los índices periodontales mayormente empleados fueron los diseñados por la OMS (CPITN, IPC e IPC modificado) siendo la sonda periodontal manual de la OMS la que han usado en más estudios.