INTRODUCCIÓN

El foramen oval permeable (FOP) fue descrito por primera vez en el siglo XVI por Leonardo Botallo, un cirujano militar italiano (figura 1)¹. Actualmente, la indicación más frecuente para el cierre de un FOP es el ictus criptogénico².

Figura 1.  Esquema anatómico del foramen oval permeable (Cleveland Clinic, Creative commons license: CC BY-SA 3.0). 

Sin embargo, en el ámbito militar, varias circunstancias especiales pueden generar la necesidad de un tratamiento del FOP, fuera del contexto de un ictus criptogénico, definido como ictus sin causa identificada³. Se ha demostrado que pilotos militares que realizan maniobras de esfuerzo antigravedad (anti-G) para evitar una pérdida de conocimiento inducida por gravedad (G-LOC) pueden sufrir daño cerebral subclínico⁴. Además, para buceadores de combate que han sufrido una enfermedad por decompresión, el cierre de FOP podría ser un tratamiento efectivo que permite seguir el buceo de manera no restrictiva⁵. Presentamos el caso de un cierre de FOP en un paciente militar que previamente había sufrido un ictus criptogénico y revisamos la literatura publicada en el medio militar.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de un varón de 57 años, militar perteneciente al Ejército de Tierra, con antecedentes de hipertensión arterial, migrañas e ictus criptogénico en 2010. En agosto del 2020, el paciente fue trasladado a nuestro centro con el diagnóstico de un tromboembolismo pulmonar (TEP) subsegmentario en el lóbulo inferior derecho, por lo que se inició anticoagulación con Apixaban. Ante el diagnóstico de TEP y la historia de un ictus criptogénico, se solicitó valoración por el servicio de cardiología de nuestro hospital militar, para evaluar la posibilidad de un FOP. Se realizó una ecocardiografía transesofágica (ETE), donde se evidenció un septo interauricular íntegro, sin evidencia de aneurismas, ni soluciones de continuidad. Coincidiendo con golpes de tos, se observó un despegamiento del septo interauricular, compatible con FOP, objetivándose un paso intenso de burbujas (figura 2).

Figura 2.  Ecocardiografía transesofágica (ETE) con burbujas de aire tras realizar el paciente una maniobra de espiración a glotis cerrada (Valsava). 

Ante una anatomía compatible con FOP de alto riesgo, la presencia con un túnel largo y considerando el TEP reciente como factor de riesgo adicional, en sesión clínica multidisciplinar (cardiología, cirugía cardiaca y anestesiología) se decidió la realización de cierre de FOP de forma percutánea. Una vez que fue considerado apto en la valoración de preanestesia (ASA II) y después de firmar los consentimientos informados de los servicios involucrados y la autorización para escribir este artículo científico, la intervención percutánea se realizó bajo anestesia general sin complicaciones dos meses más tarde.

Tras punción de la vena femoral mediante técnica de Seldinger siguiendo protocolo de Bacteriemia Zero, se avanzó un catéter a través del FOP guiada por ETE. Posteriormente se realizó intercambio por vaina de liberación de 10F de tamaño y se procedió a la liberación secuencial del dispositivo de cierre tipo AMPLATZER. Se trata de un dispositivo de doble disco (de malla de alambre de nitinol) autoexpandible, unidos entre sí por una pieza central corta que corresponde al tamaño del FOP (figura 3). Después de comprobar la estabilidad y estanqueidad del dispositivo, se procedió a la liberación completa, evidenciándose un buen resultado tanto por angiografía como por ETE (figura 3, B/C). Un control clínico y ecocardiográfico mostró una buena evolución con normoposición del dispositivo de cierre (figura 3). Ante los episodios tromboembólicos de repetición de origen venoso, se decidió seguir con el tratamiento anticoagulante de forma indefinida con Apixaban^®.

Figura 3.  Cierre de foramen ovale permeable (FOP) percutáneo. A: Dispositivo de Amplatzer antes del implante, B: Liberación completa de dispositivo de cierre de FOP por escopia, C: Reconstrucción 3D de dispositivo de cierre de FOP intraoperatorio por ecocardioscopia transesofágica. 

DISCUSIÓN

El foramen oval es una estructura anatómica que comunica la aurícula derecha con la aurícula izquierda durante el periodo embriológico. Bajo condiciones fisiológicas normales, el foramen oval se cierra durante el primer año de la vida. Sin embargo, si esta situación no ocurre durante los primeros 3 años de la vida, se denomina FOP⁶. El diagnóstico se establece por ecocardiografía transtorácica o transesofágica, pudiendo ser necesario la inyección de suero agitado, para evaluar el paso de burbujas desde la aurícula derecha a la aurícula izquierda. El cierre de FOP se suele realizar de forma percutánea, colocando un dispositivo que colapsa el citado orificio².

Tras su descubrimiento en el siglo XVI por el médico militar Leonardo Botallo, el FOP tiene hoy en día varias indicaciones para su cierre percutáneo, entre las cuales destacan el ictus criptogénico y el infarto de miocardio embolico. La Tabla 1 resume las indicaciones de cierre de FOP⁷.

El cierre percutáneo de FOP es una técnica disponible desde los inicios de los años 90. En 2017-2018 se publicaron varios ensayos clínicos randomizados, cuyos resultados favorecen el cierre percutáneo sobre el manejo médico en la patología del ictus criptogénico^8,9. Un estudio reciente de Pietzsch et al. evaluó los volúmenes de procedimientos de cierre de FOP en varios países europeos según los registros nacionales. Los autores concluyeron que el número de procedimientos aumentó después de las publicaciones de los ensayos clínicos previamente mencionados. Sin embargo, debido a diferencias regionales en la práctica clínica habitual, muchos pacientes eligibles que tienen riesgo de recurrencia de ictus criptogenico siguen sin tratamiento adecuado¹⁰.

El medio militar puede considerarse un ámbito particular ya que en ocasiones confluyen varias circunstancias que orientan hacia una indicación específica para el tratamiento del FOP. Garví Ruíz et al describieron el caso de un militar español que sufrió durante la navegación un ictus por embolia paradójica en contexto de un FOP. Este paciente fue finalmente presentado para cierre de FOP, para poder volver a realizar sus actividades militares¹¹.

Algunos pilotos militares de reactores realizan a menudo maniobras de esfuerzo anti-G para prevenir la G-LOC que se genera por el colapso vascular cerebral debido a la fuerza de inercia (que puede alcanzar hasta 9 veces su peso corporal (9 G) en el entrenamiento en la centrífuga o durante misiones de vuelo)⁴. Esta situación es similar a la efectuada durante la maniobra de espiración a glotis cerrada (Valsalva), la cual incrementa la presión en la aurícula derecha generándose de este modo un shunt derecho-izquierdo. Médicos militares estadounidenses demostraron que pilotos de su fuerza aérea que realizan esta maniobra con frecuencia, presentaban el riesgo de sufrir un daño cerebral subclínico si presentaban un FOP³. Un estudio que incluyó 52 pilotos militares activos, encontró una prevalencia de FOP de 17%¹².

El único estudio controlado y prospectivo se ha realizado en submarinistas. Incluyó a 104 buzos con un total de 18.394 inmersiones durante un periodo de 5,3 años. Concluyó que los submarinistas con FOP cerrado presentaron un menor riesgo para el desarrollo de la enfermedad por descompresión y una menor incidencia de lesiones isquemias cerebrales¹³.

Además, se ha descrito que en buceadores de combate con foramen oval permeable que habían sufrido una enfermedad por descompresión, el cierre de FOP de forma percutánea podría permitir al militar continuar con su actividad de buceo sin limitaciones⁴. Wyland et al. describieron el caso de un militar estadounidense con actividades de buceo y de aviación, que después una enfermedad por descompresión fue diagnosticado de un FOP. Tras cierre percutáneo el paciente pudo volver a realizar sus actividades sin restricciones¹⁴.

Finalmente, esta entidad también puede tener repercusión en militares que realizan ascensiones en montaña y que pueden presentar edema pulmonar no cardiogénico a alta altitud. Esta complicación puede aparecer en ascensiones rápidas (más de 600 metros al día) o en habitantes que viven a elevada altitud después de una estancia a baja altitud por un tiempo determinado. En individuos susceptibles a desarrollar esta enfermedad, a 4.000 metros se incrementa de forma anormal la presión arterial pulmonar como respuesta a una exposición a la hipoxia. La presencia de FOP puede exacerbar la citada hipoxemia. De hecho, se ha descrito que individuos susceptibles de desarrollar el edema pulmonar no cardiogénico a alta altitud, tenían FOP con una prevalencia cuatro o cinco veces más superior a que aquellos montañeros resistentes a sufrir el citado edema¹⁵.

CONCLUSIONES

Este caso de cierre de FOP presentado enfatiza las circunstancias especiales que genera el ámbito militar (vuelo, buceo o montañismo) con relación a esta entidad. El tratamiento percutáneo es un procedimiento seguro que permite a los pacientes militares realizar sus actividades sin restricciones. Finalmente, la presencia de FOP no se encuentra en el cuento médico de exclusiones para el ingreso en las Fuerzas Armadas Españolas. Así mismo, como no se suele realizar una búsqueda específica de presencia de FOP, ni para el ingreso, ni para la práctica de buceo o vuelo, por lo que en la actualidad no se conoce la prevalencia de FOP en los militares españoles.