Antecedentes y estado actual del tema

Las bacterias del género Legionella son microorganismos gramnegativos de morfología bacilar o pleomórfica, aerobios, no esporulados ni capsulados, que viven y crecen en medios acuáticos a temperaturas comprendidas entre los 25°C y los 45°C (siendo la temperatura óptima de crecimiento entre 37°C y 42ºC)¹. Por debajo de 20ºC la bacteria se encuentra en estado latente, a partir de 45ºC deja de multiplicarse y por encima de 70ºC muere. Su hábitat natural son los suelos y los ambientes de aguas dulces superficiales, como ríos, lagos, estanques y embalses, desde donde a través de los sistemas de abastecimiento, coloniza las redes de distribución de agua de consumo u otros sistemas que requieren agua para su funcionamiento, pudiendo dispersarse la bacteria en forma de aerosol².

En la actualidad, se conocen 62 especies y más de 70 serogrupos de Legionella³, de las cuales se han identificado 25 como causantes de enfermedad en el hombre, destacando Legionella pneumophila, la primera especie descrita. La legionelosis es una enfermedad de declaración obligatoria semanal en España desde el 1 de julio de 1996⁴, por lo que desde 1997 se dispone de datos para la vigilancia epidemiológica de los casos de enfermedad (figura 1). Durante el periodo de 1997 a 2000 se produjo un incremento en el número de casos declarados debido a la implantación progresiva de la notificación en las comunidades autónomas (CCAA) y a la introducción de técnicas rápidas de diagnóstico⁵.

Elaboración propia a partir de publicaciones del Instituto de Salud Carlos III.

Figura 1. Vigilancia epidemiológica de la legionelosis. Tasas de incidencia (1997-2018). 

Actualmente en nuestro país el número de casos notificados y la tasa de incidencia de legionelosis han aumentado claramente desde el año 2015, interrumpiendo la tendencia descendente que se venía observando desde 2005⁶. La progresión de los casos también se ha observado en toda Europa, alcanzando cotas no reflejadas con anterioridad. Este aumento se cree que se debe a una combinación de factores, como el perfeccionamiento de los sistemas de vigilancia, el aumento de la edad media y de los desplazamientos de la población europea, fallos en el diseño y mantenimiento de los sistemas de distribución de agua y los aumentos en la temperatura ambiental derivados del calentamiento global⁷.

La normativa higiénico-sanitaria para la prevención y control de la legionelosis inició su aplicación a nivel nacional con el Real Decreto 909/2001⁸, siendo derogado y sustituido dos años después por el Real Decreto 865/2003⁹, debido al avance de los conocimientos científico-técnicos y la experiencia acumulada en aplicación de la anterior normativa. En esta disposición se clasifican las instalaciones implicadas en casos o brotes de la enfermedad en función de su probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella. Sin embargo, es importante reseñar que quedan excluidas del ámbito de aplicación las instalaciones ubicadas en edificios dedicados al uso exclusivo como viviendas, excepto aquellas en las que la bacteria se pueda dispersar en el ambiente exterior de los edificios.

Para complementar al marco normativo vigente, desde el 12 de abril de 2017 está vigente la norma UNE 100030:2017¹⁰, que fue aprobada con un amplio consenso técnico de los expertos del sector. Desarrolla actuaciones preventivas y de control en instalaciones de riesgo muy completas y no desarrolladas hasta entonces ni por la normativa estatal, ni autonómica, ni por las guías técnicas del Ministerio de Sanidad.

En la actualidad el Ministerio de Sanidad está pendiente de aprobar un nuevo real decreto para adecuar la legislación nacional en prevención y control de la legionelosis, que durante el año 2019 fue sometido a un proceso de consulta pública.

Justificación del estudio

Desde la aplicación en 2001 de la normativa higiénico-sanitaria para la prevención y control de la legionelosis, con la modificación de 2003 y la nueva norma UNE de 2017, no se ha conseguido reducir la incidencia de la enfermedad y ha aumentado el número de casos notificados.

Por todo ello, se propone una revisión sistemática y meta-análisis de la prevalencia de Legionella en las instalaciones de riesgo de proliferación y diseminación de la bacteria definidas por el Real Decreto 865/2003, para valorar la presencia de la bacteria en los análisis de las muestras de agua procedentes de dichas instalaciones de riesgo, durante el periodo de aplicación de la normativa actualmente vigente.

Hipótesis y objetivos

La normativa vigente tiene como objeto la prevención y control de la legionelosis, mediante la adopción de medidas higiénico-sanitarias en aquellas instalaciones en las que la Legionella es capaz de proliferar y diseminarse. Por ello, cabría esperar que desde 2001 se haya reducido la detección de Legionella en los análisis de las muestras de agua procedentes de las instalaciones de riesgo.

El objetivo general de la revisión ha sido establecer la prevalencia y diversidad de Legionella spp. presentes en muestras de agua procedentes de las instalaciones de riesgo de proliferación y diseminación de la bacteria en España durante el periodo 2001-2021.

Los objetivos específicos fueron:

Diseño, fuentes de datos y estrategia de búsqueda

Se ha realizado una revisión sistemática y meta-análisis de acuerdo al protocolo Cochrane¹¹, guiándose su presentación por los estándares de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses)¹². Se examinó la literatura científica publicada en inglés y en español entre enero de 2001 y abril de 2021 en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, ScienceDirect, Google Scholar, Scielo, Biblioteca Virtual de Salud España, Dialnet y Teseo. Se utilizó también otro método de búsqueda, basado en la revisión de la bibliografía de los artículos seleccionados en las bases de datos. La variable resultado a revisar fue la prevalencia de Legionella spp. (número de muestras de agua positivas en relación al tamaño muestral según tipo de instalación). La pregunta a responder fue: ¿Cuál ha sido el resultado de los análisis para determinar la presencia de Legionella en muestras de agua procedentes de instalaciones de agua desde la entrada en vigor de la normativa higiénico-sanitaria de prevención y control de la legionelosis?

Los descriptores empleados fueron Legionella y Spain, en combinación con palabras en inglés como epidemiology, water, isolation, y los correspondientes descriptores en español. Para la combinación de los descriptores se usaron los operadores booleanos «AND» y «OR». La selección de los estudios relevantes fue realizada por dos investigadores que de forma independiente revisaron los contenidos de todos los ensayos identificados en la búsqueda.

Criterios de inclusión y exclusión de los estudios. Extracción de datos

Se seleccionaron los artículos que cumplían con los criterios de inclusión de ser (1) estudios observacionales que recogieran muestras de agua de consumo con contaminación por Legionella en España; (2) publicados en inglés o en español; (3) con datos obtenidos entre el 1 de enero de 2001 y el 30 de abril de 2021; (4) que incluyeran el número total de muestras y el número de muestras positivas; (5) el origen de las muestras de agua examinadas; y (6) que hayan mencionado métodos precisos de análisis incluyendo cultivo o técnica PCR.

Por el contrario, se excluyeron estudios experimentales, artículos de revisión (narrativa o sistemática con o sin meta-análisis), resúmenes de jornadas y congresos, resúmenes de estudios o publicaciones incompletas y estudios con tamaño inferior a 20 muestras.

Se extrajo información sobre el autor o autores, periodo de estudio, año de publicación, localización, tamaño de muestra, origen de las muestras, métodos de diagnóstico y número de muestras de agua positivas a Legionella spp. La información fue gestionada mediante el programa informático Microsoft Excel 2013¹³.

Análisis de datos y limitaciones del estudio

Se utilizó el software MetaXL versión 5.3¹⁴, que es un complemento desarrollado por la compañía Epigear International (Queensland, Australia) para la hoja de cálculo Excel. Se realizó la valoración de la heterogeneidad de los estudios con la prueba de la Chi-cuadrado (χ²) de Pearson con un nivel de significación estadística del 5 % (p<0,05), usando los test Q de Cochran e I². Para la estimación del efecto global y por subgrupos, se empleó el modelo de efectos aleatorios si el índice I² fue superior al 75 % o el modelo de efectos fijos si fue inferior al 75 %.

Se limitó al máximo la presencia de los posibles sesgos en las diferentes etapas del proceso (búsqueda, selección, análisis y síntesis de la información), siendo valorado el sesgo de publicación mediante el gráfico en embudo o funnel plot.

Características de los estudios seleccionados

Se identificaron un total de 296 estudios tras una búsqueda inicial en las bases de datos y dos estudios en otras fuentes, de los cuales 44 fueron excluidos por estar duplicados. El resto fueron revisados mediante la lectura de títulos y resúmenes, entre los cuales 224 estudios fueron excluidos debido a su irrelevancia para la revisión. En el siguiente paso, se evaluó la elegibilidad de los trabajos restantes, excluyendo nueve estudios debido a su diseño, a que reflejaban datos incompletos, no de aguas de consumo, anteriores a 2001 o con tamaños inferiores a 20 muestras de agua. Finalmente se eligieron 21 estudios para ser incluidos en el análisis cualitativo y cuantitativo (figura 2), cuyas características principales se muestran en la tabla 1.

Figura 2. Diagrama de flujo de selección de estudios. 

Entre los trabajos seleccionados, según aparece en la tabla 2, había doce estudios con análisis de puntos terminales de redes de agua de consumo, once sobre torres de refrigeración y condensadores evaporativos y cinco de distintas instalaciones de agua ubicadas en centros sanitarios (torres de refrigeración , agua caliente sanitaria, agua fría de consumo, etc.). Los trabajos procedían de diferentes regiones geográficas de España cubriendo la mayor parte del territorio nacional, aunque la mayoría estaban centrados en la mitad oriental, especialmente en Cataluña (n=7), Comunidad Valenciana (n=4) y Aragón (n=4). El tamaño muestral más grande correspondió a la tesis doctoral de Salvador-García presentada en 2011, que a su vez presentó la prevalencia más pequeña (2,8 %), siendo el valor más alto de prevalencia de 58,3 %, según el estudio de Yañez et al. publicado en 2005 (figura 2).

Efecto global

En el meta-análisis reflejado en la figura 3, donde se evaluó el peso de cada uno de los estudios, resultó una heterogeneidad significativa entre los estudios seleccionados (Q=3.859,4, p<0,001, I²=99,5). Al haber sido la heterogeneidad mayor de 75 % (valorado mediante el índice I²), se ha desarrollado un análisis utilizando el modelo de efectos aleatorios. Se ha obtenido que la prevalencia global de Legionella spp. en muestras de agua de consumo de España fue de 21,8 %, con un intervalo de confianza (IC) del 95 % entre 15,0 % y 29,6 % (tabla 2). En la figura 4 se muestra el gráfico de embudo obtenido a partir de los estudios incluidos, que ha resultado asimétrico.

Figura 3. Gráfico del meta-análisis de la prevalencia global de Legionella spp. Se muestra la prevalencia (valor medio e intervalo de confianza 95 %) y el peso de cada estudio (%) en relación con el efecto global. 

Figura 4. Gráfico de embudo de los estudios incluidos en el meta-análisis para la evaluación del sesgo de publicación. Demuestra asimetría en los efectos de los estudios. 

Análisis de subgrupos para presencia de Legionella en muestras de agua

De acuerdo al análisis de subgrupos mostrado en la tabla 2, se observan diferencias según los años de publicación de estos estudios, pudiéndose observar que las publicaciones entre 2004 y 2013 presentan una prevalencia de 25,7 % (IC 95 %: 15,0-38,0), mientras que en las publicaciones a partir de 2014 hubo una prevalencia de 16,3 % (IC 95 %: 5,1-29,9) (véase figura 2).

La especie del género Legionella más comúnmente aislada fue L. pneumophila, en concreto sus serogrupos 2-15 con una prevalencia de 44,4 % (IC 95 %: 29,5-59,8), seguida muy de cerca por L. pneumophila serogrupo 1 con una prevalencia de 41,8 % (IC 95 %: 27,8-56,4).

Según el tipo de instalación (figura 5), se hallaron prevalencias superiores a 20 % de Legionella spp. en puntos terminales de las redes de agua caliente sanitaria (31,7 %, IC 95 %: 21,6-42,9), fuentes ornamentales (25,5 %; IC 95 %: 4,3-54,4), en puntos terminales de las redes de aguas fría y caliente (23,5 %, IC 95 %: 13,7-35,1), en centros sanitarios (23,0 %, IC 95 %: 14,5-32,8), y en torres de refrigeración y condensadores evaporativos (22,7 %, IC 95 %: 11,4-36,4).

Figura 5. Prevalencias medias e intervalos de confianza 95 % (%) de Legionella según tipo de instalación (valores medios altos en rojo y bajos en verde). 

De acuerdo a la localización de las muestras de agua, destacan las prevalencias de las ciudades y comunidades autónomas de la mitad oriental de España (figura 6), en concreto Aragón (24,7 %, IC 95 %: 8,8-44,9), Cataluña (21,3 %, IC 95 %: 4,4-44,8), Islas Baleares (18,1 %, IC 95 %: 3,0-40,2), Comunidad Valenciana (14,1 %, IC 95 %: 0,5-37,4) y Murcia (13,3 %, IC 95 %: 5,2-24,1).

Figura 6. Distribución geográfica de la prevalencia de Legionella spp. en España.