1. INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son una lesión de alta prevalencia en los conflictos bélicos, que representan alrededor del 5-20 % del total de las lesiones en campo de batalla^1,2. Con frecuencia, la mayoría de estas quemaduras suelen afectar a superficies corporales pequeñas, pero pueden llegar a generar una significativa morbilidad y grandes secuelas, condicionando una disminución en la calidad de vida de los heridos. La principal causa de este desfavorable pronóstico se debe especialmente a que estas quemaduras afectan con frecuencia a regiones anatómicas como la cabeza, la cara o las manos³. Estas heridas tienen el potencial de causar una discapacidad funcional importante y un enorme perjuicio estético, por lo que las quemaduras en estas áreas específicas deben considerarse siempre graves. En el caso particular de las quemaduras que afectan a la región de la mano, la utilización de las guías de la American Medical Association para el cálculo de la discapacidad en extremidades superiores y el cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand), pueden proporcionar una evaluación integral del deterioro y la discapacidad y pueden emplearse para detectar cambios en el estado de salud en bajas de combate a lo largo del tiempo⁴.

El trasplante autólogo de injertos de piel de espesor parcial se considera tradicionalmente el tratamiento estándar para la cobertura de quemaduras después de la escisión tangencial de la misma, pero con frecuencia produce resultados deficientes en términos de funcionalidad y estética. Esto se debe a la formación excesiva de cicatrices que limitan la funcionalidad al producir retracciones del tejido, especialmente en zonas de piel específica (cara, cuello, manos y genitales). En el caso del dorso de la mano, los requerimientos de cobertura son máximos, a fin de mantener una fuerza, movilidad y rango de movimiento óptimos, sin abandonar el aspecto estético. Por lo tanto, la reconstrucción de estas zonas tras las quemaduras suele ser más exigente que la simple cobertura con injertos de piel de espesor parcial⁵. El uso de matrices de regeneración dérmica en el tratamiento de quemaduras de espesor completo ha ganado bastante popularidad, debido a su capacidad para mejorar la elasticidad y flexibilidad de la piel⁶, tanto de la mano como de otras zonas funcionales^7-11.

2. CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de cuarenta y un años, militar ucraniano, que sufrió una quemadura en mano derecha por llama en el contexto del conflicto actual entre Ucrania y Rusia. Recibió la atención de primer escalón en su país, mediante cura húmeda y vendaje. Posteriormente, y en el contexto de la European Union Military Assistance Mission Ukraine (EUMAM), el sujeto fue trasladado a España para llevar acabo un periodo de instrucción y adiestramiento en el Toledo Training Command. Desde los servicios sanitarios de la Academia de Infantería de Toledo se contactó, a través de la Jefatura de Sanidad Operativa, con el servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética del Role 4 del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, para la valoración del caso. Debido a las características de la quemadura y a la zona funcional a la que afectaba, se decidió el traslado del paciente a nuestro centro para poder recibir tratamiento quirúrgico especializado.

A su llegada a nuestro centro, el paciente fue valorado por oficiales médicos especialistas en Cirugía Plástica. En la valoración inicial, se objetivó una quemadura de espesor completo en la zona tenar y en el dorso de mano derecha (figura 1).

Figura 1. Imagen de la quemadura de espesor completo en dorso de mano derecha y en la zona tenar del paciente. 

Tras las primeras curas y el estudio preoperatorio pertinente, el paciente fue llevado a quirófano donde se realizó un desbridamiento quirúrgico de la quemadura hasta lecho sano y la posterior aplicación de una matriz de regeneración dérmica Matriderm^® Flex de 2 mm.

Cuatro días más tarde, y con el completo prendimiento de la matriz dérmica, el paciente fue reintervenido, realizándose el segundo tiempo quirúrgico mediante injerto autólogo de piel parcial laminar sobre la matriz (figura 2).

Figura 2. Matriz dérmica completamente prendida (izquierda), colocación de injerto autólogo de piel parcial laminar sobre la matriz dérmica (derecha). 

La lesión presentó una evolución satisfactoria, apreciándose un completo prendimiento del injerto sobre la matriz de regeneración (figura 3). El paciente presentó una evolución clínica favorable y sin complicaciones asociadas, y fue dado de alta a los diez días después del segundo tiempo quirúrgico.

Figura 3. Injerto de piel parcial a los 7 días. 

3. DISCUSIÓN

Las quemaduras en el personal militar desplegado pueden producirse durante el combate o en diversas situaciones que rodean a este. La quema de desechos, el manejo de municiones y los combustibles causan la mayoría de las quemaduras no derivadas de acciones hostiles, mientras que la mayoría de las quemaduras en la baja de combate, que representan el 63 % de las lesiones por quemaduras entre el personal militar, son el resultado de la detonación de dispositivos explosivos. Por otro lado, en el entorno civil encontramos más quemaduras producidas por químicos, quemaduras eléctricas y aquellas que se producen por la exposición directa a una llamarada¹².

Podríamos pensar que las quemaduras sufridas en combate condicionan una mayor gravedad por la habitual demora en el tratamiento definitivo y su frecuente presentación con otras lesiones asociadas, pero según diferentes estudios se ha establecido que la mortalidad de los pacientes que sufren quemaduras en combate es similar a la que se produce en pacientes en el entorno civil^12,13. No obstante, un aspecto reseñable en las quemaduras que se producen en combate es que suelen ser quemaduras más profundas que las que se producen en entorno civil¹².

La epidemiología de las bajas por quemadura en combate ha ido cambiando durante la historia. Durante la Segunda Guerra Mundial, entre el 1-5 % de las víctimas mortales fueron secundarias a lesiones por quemaduras. Durante la guerra de Corea, las quemaduras constituyeron el 1 % de todas las bajas de combate y el 1,3 % de las lesiones no relacionadas con el combate. En la guerra de Vietnam este número creció al 4,6 %¹⁴. Las quemaduras son una causa importante de trauma en tiempos de guerra, representando históricamente entre el 5 % y el 20 % de las lesiones en el campo de batalla¹⁵, siendo habitualmente lesiones de pequeño tamaño y representado menos del 10 % de superficie corporal quemada².

Las lesiones por quemaduras suponen un gran reto para los cirujanos debido al grave daño y secuelas que producen en los tejidos. El tejido desvitalizado tras la quemadura ofrece un ambiente perfecto para la proliferación bacteriana, hecho que unido a la vascularización precaria de la zona genera unas heridas que tardan mucho en curar y pueden provocar graves secuelas funcionales y estéticas¹⁶. En el caso particular de las manos pueden producir un importante detrimento en la operatividad de un combatiente si no reciben un temprano y correcto tratamiento.

La escisión del tejido desvitalizado y el injerto de piel parcial siguen siendo el tratamiento estándar de las quemaduras, tanto para aquellas producidas en combate como las que se producen en el entorno civil. Se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico temprano disminuye la incidencia de sepsis y de otras complicaciones. Este tratamiento quirúrgico debe ser realizado de forma precoz en los primeros días tras las admisión de los pacientes en los centros de quemados, aunque esta recomendación suele demorarse en pacientes procedentes de zona de operaciones¹⁷.

Los sustitutos de la piel son un grupo heterogéneo de materiales biológicos, sintéticos o biosintéticos que proporcionan una cobertura temporal o permanente de las heridas abiertas de la piel y tienen como objetivo, replicar las propiedades de la piel normal¹⁸. Dentro de los sustitutos de la piel encontramos las matrices de regeneración dérmica. Estas matrices, están compuestas por una capa dérmica de glucosaminoglucano y colágeno bovino reticulado y una capa de silicona que actúa como epidermis temporal¹⁹. Las matrices de regeneración dérmica representan una herramienta fundamental para tratar quemaduras en zonas con gran requerimiento funcional y consiguen en un corto plazo una piel de buena calidad, elástica y flexible⁸.

La malla de regeneración dérmica Matriderm^® Flex destaca respecto a otras mallas biológicas y sintéticas por su alta flexibilidad y facilidad de aplicación. A diferencia de otras mallas rígidas, Matriderm^® Flex se adapta perfectamente al lecho de la herida, permitiendo una mejor integración y una regeneración más rápida de la piel. Existe evidencia en el hecho de que esta matriz aumenta la capacidad de angiogénesis respecto a otras matrices dérmicas²⁰. Además, su aplicación más sencilla permite que la cirugía sea más rápida y eficiente.

El uso de mallas de regeneración dérmica está documentado en el ámbito militar con resultados bastante prometedores^21,22. En estos dos estudios, encontramos una tasa de éxito del uso de regeneradores dérmicos más injerto de piel parcial de entre el 83 y el 97 %. Aunque existen estudios que apoyan el uso de estos regeneradores dérmicos sobre exposiciones óseas^23,24, los resultados del estudio de Helgeson et al. Hablan de una falta de prendimiento de las matrices de regeneración al ser usadas directamente sobre hueso con un porcentaje de fracaso del 60 %. A pesar de las limitaciones de estos estudios^21,22, el uso de las matrices de regeneración dérmica en lesiones producidas en combate tiene un futuro prometedor requiriendo más estudios en profundidad para evaluar los resultados a largo plazo.

Nuestra experiencia en el uso de mallas de regeneración dérmica en pacientes quemados procedentes de zonas de operaciones ha demostrado ser muy prometedora, así como su uso en heridas complejas con pérdida de sustancia en pacientes politraumatizados. La gran ventaja de utilizar estas mallas es acelerar significativamente el proceso de curación, mejorar la funcionalidad, y acortar el tiempo de recuperación de los pacientes.