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INTRODUCCIÓN
La sanidad militar española ha jugado un importante papel en el desarrollo de la hemoterapia en nuestro país y, en ocasiones, ha influido en la logística sanitaria y en el tratamiento de bajas en naciones aliadas.
El objetivo de este trabajo es resumir la evolución de esta especialidad a lo largo de los conflictos en los que las Fuerzas Armadas españolas han participado.
GUERRA CIVIL ESPAÑOLA (1936-1939)
Uno de los aportes científicos que más han trascendido en la historia de la medicina fue el avance de la hemoterapia y transfusión de hemocomponentes generados durante la guerra civil española1-3. Durán en el bando republicano y Elósegui en el nacional, fueron los principales protagonistas en esta área. La participación de médicos de otras nacionalidades integrados en ambos bandos, también generaron adelantos en el tratamiento con hemoderivados4,5.
Frederic Durán Jordá centralizó lo servicios hemoterápicos en Barcelona, estableció la primera unidad móvil de transfusión, promocionó la donación, diseñó el sistema de vacío para evitar la contaminación de la sangre, estableció un periodo ventana de tres semanas para minimizar la transmisión de enfermedades entre el donante y receptor y defendió la postura de no transfundir sangre procedente de cadáveres, tal y como aconsejaba el médico ruso Yurin. Al finalizar la contienda, fue nombrado consejero del sistema de transfusión británico durante la Segunda Guerra Mundial1,2.
Carlos Elósegui Sarasola estableció bancos de sangre en Burgos, San Sebastián y Córdoba, promovió un sistema de donación con 30 000 voluntarios, defendió la conservación de las unidades de sangre durante dos semanas como eslabón trascendental para una red de distribución en todos los frentes. Enviaba las unidades empleando camiones y neveras. Asimismo, diseña una bomba de transfusión y crea el Instituto español de Hematología y Hemoterapia2,6.
SEGUNDA GUERRA MUNDIAL (1939-1945)
La división española de voluntarios, también denominada división azul, fue un contingente militar español de aproximadamente 45 000 efectivos desplegado en el frente del este del teatro europeo durante la Segunda Guerra Mundial. Debido a que se le consideró una unidad integrada en el Ejército alemán, la sanidad militar española tuvo que actuar bajo las directrices germanas7.
La transfusión se iniciaba en las instalaciones quirúrgicas del frente, junto con otros tratamientos salvadores de vida. Muchos de los médicos militares españoles habían atendido bajas en la guerra civil española y aprovecharon esta experiencia para comenzar la transfusión lo antes posible8,9.
GUERRA IFNI-SAHARA (1957-1958)
El conflicto de Ifni-Sahara de 1957-1958 fue la última vez en la que España participó como fuerza beligerante en una guerra. Fue un conflicto colonial, limitado a unos meses de duración, pero con un elevado número de bajas por lo que la sanidad militar española jugó un papel importante.
Durante los combates, se transfundió sangre completa y plasma a los heridos. La cadena logística procedía de Las Palmas de Gran Canaria, aunque en ocasiones se hizo necesario la donación de compañeros y personal civil para atender a los heridos. Durante la batalla de Edchera, en las proximidades de El Aaiún, el apoyo hemoterápico resultó insuficiente debido al gran número de bajas generadas, por lo que se solicitó de forma urgente el envío de unidades sanguíneas desde Canarias empleando un avión del Ejército del Aire10.
GUERRA DE VIETNAM (1966-1971)
Tras la solicitud del gobierno estadounidense, España decidió enviar un equipo médico al delta del Mekong durante la guerra de Vietnam. En total, eran unas pocas decenas de sanitarios españoles los que fueron desplegados en este conflicto11.
Varios testimonios recogen las formas de transfusión realizada en el hospital militar español. Gutiérrez describe que los hemocomponentes (sangre completa y plasma) procedían de la logística sanitaria estadounidense, en concreto del 3.º US Hospital Militar de Bangkok12. El abastecimiento era semanal y se empleaban para ello medios aéreos. En caso de necesidad, los españoles donaban su propia sangre. Este hecho lo constatan varios autores.
Ansón detalla que un oficial médico español había donado su sangre para un niño al que hubo que amputar ambas piernas y el paciente «pedía luego más, pues creía que con la sangre del español le crecerían otra vez los miembros perdidos»13. Un médico estadounidense describió la transfusión de sangre procedente de un militar español14-16:
«[...] parece increíble, pero yo vi con mis propios ojos cómo el médico militar español insertó un tubo de transfusión en su propia vena, mientras seguía operando a una mujer vietnamita que padecía un grave tumor. La mujer sigue viviendo hoy y se encuentra bien. Pero lo que más me impresionó fue la sencillez con la que el español realizó su acto. Fue como si bebiera un vaso de agua[...]»
GUERRA DE MALVINAS (1981)
La guerra de las Malvinas ha sido uno de los últimos conflictos que enfrentó a dos países occidentales (Argentina y Gran Bretaña) en un territorio insular en la zona austral.
Las fuerzas armadas argentinas no desplegaron ningún hematólogo en zona de operaciones, recayendo el control de los hemoderivados en los analistas clínicos. El hospital militar ubicado en las islas Malvinas contaba con 556 unidades de sangre disponibles. De ellas se emplearon 418. Hubo poca necesidad de enviar sangre desde Argentina. Asimismo se envió plasma liofilizado y albúmina humana17.
Por parte británica, el buque SS Uganda y el MV queen Elisabeth 2, contaron con la mayor reserva de productos hemoderivados, en concreto con 792 unidades de sangre por barco. Sumando todas las fuentes de aprovisionamiento, los británicos dispusieron para esta guerra de 3262 unidades, de las que se emplearon 605. Este hecho pudo deberse a que el número de bajas estimadas fuese superior al real, a que la caducidad impidiese su empleo y que su almacenaje en lugares no adecuados no permitiese el uso. Se instó a los prisioneros argentinos a donar sangre, que se empleó exclusivamente en el tratamiento de las bajas argentinas realizados por médicos militares británicos18.
Hubo un apoyo español a Argentina de forma puntual ya que se enviaron sesenta unidades de sangre en frascos de vidrio al país sudamericano, con la leyenda «Sangre española para nuestros hermanos argentinos»19.
GUERRA DE LOS BALCANES (1992-1997)
El conflicto de los Balcanes supuso el bautismo de fuego para los equipos quirúrgicos del Ejército de Tierra a lo largo de los años novena del siglo pasado. En Bosnia-Herzegovina, el apoyo hemoterápico desde España tenía una periodicidad semanal empleándose neveras portátiles. Como ejemplo, durante un despliegue de cuatro meses de un escalón médico del Ejército de Tierra (EMAT), se realizaron diecinueve envíos transportando un total de 180 unidades de concentrado de hematíes (131 O+, 18 O-, 81 A+), muchas de las cuales fueron donadas al final de su periodo de caducidad a los hospitales civiles20,21.
Durante la operación Amanecer en Albania, el equipo quirúrgico del EMAT estableció una reserva mínima de treinta unidades de concentrados de hematíes. En el despliegue inicial de tropas desde España, se contaba con veinte unidades de concentrado de hematíes (10 O- y 10 O+). Una vez establecida la fuerza, el grupo táctico recibía diez unidades semanales en neveras aprovechando la estafeta militar. En continentes similares a los empleados durante el transporte, se mantenían los hemocomponentes refrigerados gracias al empleo de los grupos electrógenos. En total se dispuso de 99 unidades de concentrados de hematíes (23 O-, 49 O+ y 27 A+). Dado que no fue necesaria la transfusión de ninguna unidad, una vez obtenida la reserva establecida, se entregaban semanalmente diez unidades de concentrados de hematíes a un hospital civil, representando una inestimable aportación a dicho centro sanitario22.
GUERRA DE IRAK (2002-2004)
España participó en la guerra de Irak con dos unidades sanitarias diferenciadas. Por un lado, la Unidad Sanitaria Embarcada (USANEM), era una formación médica de tratamiento con capacidad Role 2, que estuvo embarcada en el buque de asalto anfibio Galicia y que permaneció en el puerto iraquí de UmQasar (durante aproximadamente cuatro meses). En este buque se realizaron 426 cirugías (185 cirugía mayor y 241 cirugía menor) con un empleo de hemoderivados anecdótico, tal y como refieren Carabot23 y Millón24. El buque zarpó de la Base Naval de Rota (Cádiz) sin hemoderivados y recibía unidades de concentrado de hematíes desde el Centro de Transfusiones de las Fuerzas Armadas (CTFAS) de forma periódica.
La misión encomendada al EMAT fue la de prestar asistencia médica a un campo de prisioneros iraquíes. Esta unidad sufrió un retraso en el suministro y reposición de los recursos sanitarios de clase VIII durante este despliegue, aunque no necesitó transfundir concentrados de hematíes a ningún paciente25.
GUERRA DE AFGANISTÁN (2002-2021)
La sanidad militar española desplegó efectivos e instalaciones sanitarias (Role 1, 2LM y Role 2E) a lo largo de este periodo de tiempo. Se realizaron más de 500 aeroevacuaciones médicas transportando casi a un millar heridos, se atendieron 32 145 pacientes (923 bajas de combate), 69 000 actos médicos, 1000 intervenciones quirúrgicas y 1547 estancias en la unidad de cuidados intensivos (UCI). A pesar de la gran labor médica allí desarrollada, 104 militares españoles fallecieron y 87 fueron heridos en esa zona de operaciones26-32.
El shock hipovolémico hemorrágico fue la principal causa de muerte prevenible en la baja de combate en el conflicto de Afganistán. Además, la disponibilidad de hemocomponentes en esta zona de operaciones supuso un reto logístico debido a la caducidad de estos productos y a la distancia con el territorio nacional33-35.
El Cuerpo Militar de Sanidad español desarrolló importantes avances en el área de la medicina transfusional en el campo de batalla. Al igual que otras sanidades militares aliadas, propuso un protocolo de hemorragia masiva intrahospitalario con terapia 1:1:1 (unidad de concentrado de hematíes; unidad de plasma fresco congelado; unidad de plaquetas congeladas), empleo de tromboelastometría y administración precoz de ácido tranexámico, fibrinógeno y cloruro de calcio35. Como tratamientos de segundo escalón, se recomendó el empleo de complejo protrombínico y Factor VII recombinante con el objetivo de alcanzar unos objetivos fisiológicos, hematológicos y bioquímicos36-38. Esta terapia fue empleada de forma satisfactoria en bajas con hemorragia masiva39.
Además, se impulsó una mejora logística que permitió el envío de plasma fresco congelado y plaquetas congeladas a esta zona de operaciones. Asimismo, se diseñó un paquete de coagulación (ácido tranexámico, fibrinógeno, complejo protrombínico y cloruro de calcio) para facilitar la administración precoz de estos componentes sanguíneos disminuyendo la huella logística.
La trazabilidad de los hemocomponentes en zona de operaciones es transcendental. En un estudio se analizó el empleo de hemoderivados enviados a Afganistán desde 2008 a 2014. El 15,7 %, el 66,1 % y el 31 % de las unidades de concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y plaquetas congeladas respectivamente fueron empleados en el Role 2 español de Herat (Afganistán), mientras que el resto fue destruido40. Durante este periodo de tiempo no se ha descubierto ninguna reacción transfusional según datos del CTFAS. Asimismo, se ha auditado el empleo del ácido tranexámico en bajas atendidas en la citada instalación sanitaria, encontrando una administración en el 100 % de los casos antes de las tres horas41. También se ha evaluado la eficacia in vitro de tromboelastometría de las plaquetas congeladas y de las plaquetas congeladas con criopreservación diluida42. Además, se valoró el empleo de unidades de concentrado de hematíes congelados para futuros despliegues en zona de operaciones (De Prádena y Lobón, 2014). Finalmente, se realizó un estudio de coste-efectividad comparando el empleo de una terapia 1:1:1 frente a un tratamiento guiado por los resultados de la monitorización de hemorragia Massimo Radical 7 y tromboelastografía44.
OPERACIÓN ATALANTA (2009-2023) Y BUQUE ESCUELA JUAN SEBASTIÁN DE ELCANO
España es la única nación de la Unión Europea que ha desplegado unidades navales de forma permanente en el océano Índico desde el inicio de la operación Atalanta hasta la actualidad. El apoyo hemoterápico en ambiente marítimo es un reto logístico, ya que se ha de coordinar la entrada prevista del buque en puerto, la caducidad de las unidades de hemocomponentes, un vuelo logístico con un arcón preparado para las unidades sanguíneas, la obtención de donaciones suficientes en territorio nacional y coordinación entre el CTFAS, una unidad logística que transporte el envío y la aceptación del contenedor en el manifiesto de vuelo de la aeronave. Este número elevado de eslabones en la cadena logística naval puede generar problemas en el resultado final.
Fuente propia.
Figura 1. Empleo de hemocomponentes en el Role 2 español de Herat (Afganistán) en el año 2012.
La actividad quirúrgica de un Role 2B naval durante cinco meses refleja que se realizaron ocho técnicas anestésicas, se intervino a dos pacientes e ingresaron en la sala de hospitalización veintisiete enfermos. En este periodo de tiempo se recibieron un total de veinticuatro unidades de concentrados de hematíes (en dos envíos de doce unidades cada uno)45 y se transfundieron dos unidades de concentrado de hematíes46, teniendo que desechar una unidad porque el envase se dañó durante el transporte45. Durante cuatro despliegues del equipo quirúrgico en buques de asalto anfibio se enviaron cien unidades, de las cuales se emplearon un 5 %47.
En la actualidad, los equipos quirúrgicos tienen una capacidad Role 2F y se despliegan en fragatas F-80 clase Santa María. El envío hemoterápico suele ser de una vez al mes, transportando un arcón con ocho unidades de concentrado de hematíes (cuatro de grupo O+ y cuatro de grupo O-). A bordo se dispone de fibrinógeno, complejo protrombínico (octaplex®), ácido tranexámico, factor VIIr, cloruro de calcio y un calentador de fluidos48.
Con la intención de minimizar los problemas logísticos, se han diseñado sendos procedimientos para valorar el posible empleo de sangre completa en un ambiente aislado cuando se han empleado los medios disponibles y el herido está en situación crítica y el daño celular de los glóbulos rojos tras ser lanzadas unidades de concentrados de hematíes desde un helicóptero a la mar.
En el buque escuela de la Armada Juan Sebastián de Elcano también embarca un equipo quirúrgico compuesto por un cirujano general y un anestesiólogo. El control de la hemorragia se puede realizar gracias al empleo de torniquetes, productos hemostáticos tópicos, fármacos procoagulantes (cloruro de calcio, fibrinógeno, complejo protrombínico, factor VII activado recombinante), medicamentos antifibrinolíticos (ácido tranexámico) y hemoderivados (cuatro unidades de concentrado de hematíes O+ y cuatro unidades de concentrado de hematíes O-). El abastecimiento de estos últimos desde territorio nacional para ambas travesías atlánticas se realiza en coordinación con el CTFAS. Cuenta con un apoyo hemoterápico puntual para las travesías transoceánicas49. En un estudio realizado desde 2010 al 2020 se determina que no se ha empleado ninguna unidad durante este periodo de estudio50,51.
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS Y CREACIÓN DEL SERVICIO
La actividad científica generada en el campo de la hemoterapia militar española ha tenido su repercusión en diversas publicaciones. En la Revista de Medicina y Cirugía de Guerra entre los años 1953 y 1957, se publicaron 38 artículos sobre esta temática. Asimismo, un número de la revista Medicina Militar de 1998 se dedicó a la hemoterapia en este medio.
Por último, es interesante reseñar que en 1952 se crea el servicio de hematología y hemoterapia en el Ejército español, en 1956 se crea la medalla del donante de sangre y en 1968 se comienza con la especialidad de hematología en el Hospital Central de la Defensa, egresando los primeros especialistas en 197052. Los hospitales militares españoles cuentan con una reserva estratégica que puede ser empleada en situaciones excepcionales como son las catástrofes y aseguran el tratamiento hemoterápico ante la llegada a nuestro país de personalidades relevantes53.
