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1. INTRODUCCIÓN
Las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria (IRAS) intrahospitalarias representan un problema prioritario de Salud Pública a nivel mundial, así como uno de los eventos adversos más frecuentes como consecuencia de la atención sanitaria1.
En ese mismo contexto, los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) y los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas tienen un alto riesgo de infección, debido a sus enfermedades de base y a la alteración de las barreras defensivas naturales lo que facilita la transmisión cruzada de agentes patógenos.
Por lo tanto, resulta esencial la promoción de un clima de seguridad institucional durante la atención al paciente (correcta técnica de higiene de manos, un adecuado uso de los equipos de protección personal, control del entorno del paciente) y en especial, la higiene ambiental hospitalaria2.
Por tal motivo, los hallazgos de este estudio pueden contribuir a la mejora de los protocolos de limpieza y desinfección general de zonas críticas o de alto riesgo (UCIs y quirófanos) y, por tanto, al incremento de la calidad asistencial hospitalaria.
Clásicamente se ha empleado el término de infección nosocomial (IN) (del latín nosocomium «hospital») para referirse a aquella infección que se adquiriere durante la hospitalización y que no estaba presente ni en el periodo de incubación ni en el momento del ingreso; aquella que se adquiere en el hospital y persiste en el momento del alta del paciente; aquella que aparece en el recién nacido como consecuencia de su paso por el canal de parto1.
En la actualidad, se denominan infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) ya que abarcan todas aquellas infecciones adquiridas a nivel de servicios especializados como el hospital, en Atención Primaria o cualquier otro establecimiento sanitario donde se suministre atención médica al paciente2.
La vigilancia y notificación de los brotes de IRAS es de carácter obligatorio para todos los hospitales participantes en los sistemas de vigilancia de IRAS, a través de la herramienta informática (SiViES) de vigilancia epidemiológica gestionada por el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) perteneciente al Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)5.
En cuanto a las áreas hospitalarias más afectadas por este tipo de infecciones, observamos que destacan las unidades de cuidados intensivos (UCIs) (28,1 %) y las de rehabilitación (12,2 %) por delante de las áreas de cuidados de larga estancia (9,1 %) y las áreas quirúrgicas (9 %)3.
Los microorganismos multirresistentes (MMR) son aquellos que han sido capaces de adaptarse para sobrevivir a diferentes grupos de antibióticos4. Estas bacterias suponen uno de los mayores problemas para la humanidad, ya que en la actualidad causan en Europa 35.000 muertes anuales y un sobrecoste de 1.400 millones de euros anuales a la sanidad europea5.
En relación con los microorganismos de especial prioridad involucrados en la aparición de las IRAS en España destacan las bacterias Gram positivas (BGP) y las enterobacterias, que son bacterias Gram negativas (BGN).
Dentro de los hongos filamentosos, que representan el 7,5 % de las IRAS, el género Aspergillus spp. es actualmente uno de los principales causantes de IRAS en pacientes inmunodeprimidos tanto en la UCI como en quirófanos, ocasionando elevadas tasas de mortalidad6.
Las medidas de prevención de la transmisión de estos microorganismos en centros hospitalarios se basan en las denominadas «precauciones». Las precauciones son barreras físicas que impiden el contacto entre la fuente de infección y el huésped susceptible para evitar la transmisión. Estas precauciones se dividen en precauciones estándar, que son aquellas que podemos aplicar a todos los pacientes, y las precauciones adicionales, que son diferentes en función de la vía de transmisión del patógeno7.
Los componentes principales de las precauciones estándar están constituidos por una correcta técnica de higiene de manos en la atención del paciente, así como en la higiene del entorno del paciente y un adecuado uso de los equipos de protección personal.
En cuanto a los procedimientos para la limpieza de rutina y la desinfección de superficies del entorno u otras superficies de mayor contacto hay que tener en cuenta que cuando los microorganismos se adhieren a las superficies pueden formar biofilms donde diferentes especies microbianas construyen una matriz de materia orgánica protectora que les confiere nutrición y estabilidad frente a las sustancias antimicrobianas.
Dentro de los desinfectantes podemos diferenciar bacteriostáticos y bactericidas. Los bactericidas son aquellos productos cuya presencia produce la muerte de las bacterias, mientras que los bacteriostáticos únicamente inhiben el crecimiento celular. Algunos productos tienen acción bactericida o bacteriostática en función de la concentración a la que se utilicen6.
Los desinfectantes de alto nivel se utilizan para instrumentos y dispositivos médicos utilizados en procedimientos invasivos y que no puede ser esterilizados por otros medios, los de nivel medio en elementos semicríticos, como endoscopios flexibles, circuitos para respiradores, laringoscopios etc. y los de bajo nivel para el resto de material y equipos8,9.
Para lograr este objetivo existen diversos protocolos y medidas de bioseguridad para inspeccionar la calidad ambiental, especialmente en salas cuyas características precisan de un control más exhaustivo, llamadas salas de ambiente controlado, definidas por la norma UNE 171340:202010de validación y cualificación de salas de ambiente controlado en hospitales, de esta forma: «Aquellas que cuentan con las estructuras e instalaciones específicas para controlar la contaminación y los parámetros ambientales adecuados».
Los objetivos de este trabajo son los siguientes:
Aplicar y comparar los métodos rápidos (técnica rápida de detección de ATP por bioluminiscencia) con los métodos tradicionales (cultivo microbiológico y Maldi Toff) para valorar la higiene de las superficies.
Evaluar la carga microbiana de superficies y verificar los procedimientos de limpieza y desinfección de las zonas críticas o de alto riesgo del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla- Centro de Vida y Esperanza (HCDGU-CVE).
2. MATERIAL Y MÉTODOS
Entorno
El HCDGU-CVE data del año 197211, es un centro de la Red Sanitaria Militar, con función de ROLE 4 para el tratamiento de personal militar desde zona de operaciones y que presta asistencia sanitaria especializada a los usuarios del Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid (Resolución 87/2007, de 4 de julio de la Subsecretaría de Defensa).
Es un hospital de categoría 3, hospital de área con más de 50 médicos internos residentes (MIR) y 269 médicos de promedio en plantilla y dispone de un total de 457 camas. La sala UCI consta de dos alas de diez camas cada una, aunque en la actualidad solo se encuentra un ala en funcionamiento. Considerado un hospital de complejidad intermedia, la ocupación media de las UCI del HCDGU-CSVE en el año 2021 fue del 32 %, con una estancia media de 13,29 días12.
Tipo de estudio
Para la consecución del presente trabajo, se realizó un estudio quasi-experimental mediante muestreo por conveniencia de las áreas de UCI y quirófano del HCDGU-CSVE durante los meses de febrero y marzo de 2023.
Se tomaron muestras de superficies de diversas características, y dispositivos médicos consideradas de contacto frecuente de dos habitaciones de la UCI, tras el alta de pacientes que presentaban patologías de tipo infeccioso, así como de zonas comunes del control de enfermería.
Así mismo, se tomaron también muestras de dos quirófanos en los que se realizan intervenciones quirúrgicas de traumatología, debido a que es un quirófano en el que se realizan pocas intervenciones de larga duración, y por el grado de esterilidad necesario para realizar este tipo de intervenciones y oftalmología, por ser un quirófano con gran número de intervenciones de corta duración, siguiendo la misma premisa.
Material y método empleado en la toma de muestras: Para la toma de muestras se emplearon los métodos oficiales especificados en el protocolo 74 de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)13, relativo a Control microbiológico ambiental de salas blancas (células humanas, productos farmacéuticos, reproducción asistida), que corresponden a:
-
- Técnica de bioluminiscencia: consistió en la recuperación de adenosín trifosfato (ATP) del interior de las células y presente en las superficies inanimadas y dispositivos médicos. Se utilizaron hisopos Hygiena® Ultra Snap. humedecidos con un agente catiónico. Cada punto de muestreo escogido se escobilló en 3 direcciones diferentes con una posición de inclinación del hisopo de 45 grados aproximadamente. Se puede observar el método en la figura 1.
Se siguieron las instrucciones del fabricante y se determinó la cantidad de ATP en un luminómetro Hygiena® Ultra Snap. La lectura de resultados se obtuvo en 15 segundos y se expresó en Unidades Relativas de Luz (URL).
- Método del hisopado: consistió en la utilización de un hisopo de algodón estéril (Copan®) humedecido con suero salino fisiológico (0,9 % NaCl Braun®), se siguió la misma técnica anteriormente descrita para el muestreo y se introdujo en un tubo con 5 ml de este mismo suero salino fisiológico
Las muestras fueron transportadas en bolsas isotermas hasta el servicio de microbiología.
Plan o protocolo de muestreo: La limpieza y desinfección tanto de las UCIs como de los quirófanos es llevado a cabo por personal de la empresa adjudicataria del contrato de limpieza y los técnicos de cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) siguiendo los protocolos de limpieza y desinfección elaborados y revisados por el servicio de Medicina Preventiva del HCDGU-CSVE.
Se realizó una toma de muestras pre y post limpieza y desinfección, durante la toma de muestras se mantuvo el cegamiento con un simple ciego, con el objetivo de evitar el sesgo del observador.
Se obtuvieron un total de 107 muestras (60 de UCI, 42 de quirófano y 5 de zonas comunes).
Durante la toma de muestras en la UCI la temperatura media fue de 25° C y la humedad relativa del 30 %. En uno de los quirófanos la humedad media fue del 40 %.
Para el aislamiento e identificación en el servicio de microbiología del HCDGU-CSVE se siguió el protocolo 74 de la SEIMC13.
Se tomó una alícuota (1 ml) del tubo obtenido del método de hisopado y se inoculó por el método de inmersión en dos medios sólidos (placa de agar chocolate y placa de agar Sabouraud). El agar chocolate se incubó en una estufa a 37° C en atmósfera enriquecida con 5 % de CO2 durante 24-48 horas, mientras que el agar Sabouraud se cultivó a 30° C en atmósfera sin controlar de 2 a 4 días. Se realizó una tinción Gram y pruebas bioquímicas de identificación preliminar con lectura inmediata (catalasa y coagulasa). Aquellas colonias sospechosas de ser Staphylococcus aureus se las sometió a una prueba de aglutinación en látex
Finalmente, el servicio de microbiología del HCDGU-CSVE realizó espectrometría de masas (The MALDI Biotyper® System de la marca Bruker®) (desorción/ionización láser asistida por una matriz con detección de masas por tiempo de vuelo), lo que permitió el análisis de las proteínas de los microorganismos para la identificación y caracterización de los mismos.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico SPSS® para Windows en su versión 26. Se consideró estadísticamente significativo un valor de a inferior a 0,05.
Se tuvieron en cuenta las siguientes variables para el análisis estadístico (Tabla 1):
Tabla 1.
| Variables dicotómicas | Variables politómicas |
|---|---|
| Resultado del cultivo | Recuento de microorganismos (UFC/placa) pre y post tratamiento |
| Sitio de muestreo (dispositivo médico o superficie) | Clasificación (BGP, BGN, Hongos o levaduras) |
| Zona del hospital (Habitación, UCI, Quirófanos) | Medición de ATP por bioluminiscencia (RLU) pre y post tratamiento |
| Microorganismo | |
| Punto de muestreo | |
| Género |
Los recuentos bacterianos y fúngicos (UFC/placa) así como los valores de ATP (URL) en la UCI y el quirófano se expresaron mediante mediana y rango. Los microorganismos aislados se presentaron de forma cualitativa expresados por frecuencias relativas y absolutas.
Se utilizó la prueba exacta de Fisher para valorar si existe asociación entre variables cualitativas (sitio de muestreo y resultado del cultivo) y como medida de asociación se empleó la Odds Ratio (OR), con un intervalo de confianza (IC) del 95 %.
Para el estudio de normalidad se realizó la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk (<50 determinaciones).
Para el estudio estadístico no paramétrico de variables cuantitativas recuento de microorganismos (UFC/placa) y medición de ATP por bioluminiscencia (URL) en UCI y quirófano, se utilizó el test de Wilcoxon para muestras pareadas (pretratamiento y post tratamiento de desinfección).
Por último, se realizó el test de correlación de Spearman (Rho de Spearman) para hallar si existe relación lineal entre los recuentos de microorganismos (UFC/placa) y la medición de ATP por bioluminiscencia (URL) tanto en UCI como en quirófano.
3. RESULTADOS
Microorganismos presentes en las superficies secas de las habitaciones y zonas comunes de la UCI y quirófanos
Habitaciones UCI
De 36 superficies muestreadas se obtuvo un total de 19 muestras positivas (52,8 %). De los microorganismos aislados, 6 (31,6 %) correspondieron a hongos y 13 (68,4 %) a bacterias. Como se observa en la tabla 2, el microorganismo aislado con mayor frecuencia fue Staphylococcus coagulasa negativos (SCN) (36,8 %), seguido de Bacillus spp. (21,2 %) y Penicillium spp. (15,8 %) (Tabla 2).
Tabla 2.
| Microorganismo | Frecuencia | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Penicillium glabrum | 2 | 10,5 |
| Chaetomiun globusum | 1 | 5,3 |
| Chaetomium funicula | 1 | 5,3 |
| Aspergillus niger | 1 | 5,3 |
| Penicillium spp. | 1 | 5,3 |
| Staphylococcus coagulasa negativo | 7 | 36,8 |
| Streptococcus spp. | 2 | 10,5 |
| Bacillus cereus | 1 | 5,3 |
| Bacillus circulans | 1 | 5,3 |
| Bacillus infantis | 1 | 5,3 |
| Bacillus licheniformis | 1 | 5,3 |
| Total | 19 | 100 |
Atendiendo al punto de muestreo, se obtuvo una mayor contaminación microbiológica en el suelo de entrada de acceso de personal sanitario, barandilla de la cama, dispensador de gel hidroalcohólico, y dispensador de guantes. Por otro lado, las superficies con menor contaminación fueron la mesa auxiliar, el regulador de la cama y el sillón.
El estadístico test exacto de Fisher utilizado para determinar si existía asociación entre los resultados obtenidos en el cultivo y el tipo de sitio de muestreo (dispositivos médicos o resto de superficies) determinó que existía asociación significativa, es decir, en los dispositivos médicos la contaminación es menor que en el resto de superficies. (p valor = 0,002), Asimismo, se utilizó también para la estimación del riesgo la Odds Ratio (OR), que aportó un valor de OR = 20,2 (IC 95 % 2,1-187,9), concluyendo que, en la UCI, las superficies estaban más contaminadas que los dispositivos médicos manteniéndose en algunos casos esta contaminación postlimpieza.
Quirófanos de traumatología y oftalmología
De 26 superficies muestreadas, se obtuvo un total de 15 muestras positivas (57,7 %). Como se aprecia en la tabla 3, el microorganismo que se aisló con mayor frecuencia fue SCN (60 %), seguido de Bacillus spp. (20 %). En la tabla 3 se puede observar la identificación de diversos hongos en el entorno quirúrgico como son Aspergillus fumigatus, Didymella aurea y Chaetomium globusum.
Tabla 3.
| Microorganismos | Frecuencia | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Chaetomium globusum | 1 | 6,7 |
| Bacillus spp. | 3 | 20 |
| Staphylococcus coagulasa negativo | 9 | 60 |
| Aspergillus fumigatus | 1 | 6,7 |
| Didymella aurea | 1 | 6,7 |
| Total | 15 | 100 |
Atendiendo al punto de muestreo se obtuvo una mayor contaminación microbiológica en el suelo del quirófano con un total de 4 (26,7 %) de muestras positivas seguido del dispensador de guantes quirófano 3 (20 %).
En el caso de las superficies de quirófanos, no se pudo establecer una asociación estadísticamente significativa entre los resultados de cultivo y el tipo de sitio de muestreo (dispositivos médicos y resto de superficies) (p valor = 0,109) OR = 4,813 (IC 95 % 0,8-25,7).
Comparación de métodos rápidos (técnica rápida de detección de ATP por bioluminiscencia) con los métodos tradicionales (cultivo microbiológico) para valorar la higiene de las superficies
Habitaciones UCI
Para la determinación de la relación entre el recuento de microorganismos obtenidos mediante cultivo (UFC/placa) y la detección de ATP obtenido por bioluminiscencia (URL) es decir, si los valores obtenidos tienen una dependencia entre sí, se realizó un estudio estadístico de correlación de Spearman (r) en los resultados obtenidos de las habitaciones de la UCI.
Se obtuvo que en el pretratamiento (PL) no había correlación entre la UFC y la URL (r = -0,113; p = 0,665). Sin embargo, en el postratamiento (PPL) si se obtuvo una fuerte correlación, (r = 0,638; p = 0,006), es decir, a un mayor recuento UFC/placa mayor medición de ATP (URL) (Tabla 4).
Tabla 4.
| Punto de muestreo | Resultado del crecimiento (+/-) | Clasificación | Microorganismo | Recuento UFC/placa PL y PPL | Recuento RLU PL y PPL | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mesa auxiliar | + | Hongos | P. glabrum | 1 | 0 | 4 | 45 |
| - | - | - | 0 | 0 | 68 | 20 | |
| Monitor | - | - | - | 0 | 0 | 23 | 19 |
| - | - | - | 0 | 0 | 17 | 4 | |
| Regulador de cama | - | - | - | 0 | 0 | 11 | 4 |
| + | Bacterias | SNC | 1 | 0 | 4 | 7 | |
| Barandilla | + | Hongos | C. globosum | 1 | 0 | 34 | 0 |
| + | Hongos | Penicillium spp. | 0 | 1 | 39 | 37 | |
| Dispensador guantes | + | Bacterias | B. cereus | 1 | 0 | 4 | 5 |
| - | - | - | 0 | 0 | 7 | 5 | |
| Bombas de perfusión | - | - | - | 0 | 0 | 64 | 15 |
| - | - | - | 0 | 0 | 226 | 21 | |
| Regulador toma oxígeno | - | - | - | 0 | 0 | 36 | 8 |
| - | - | - | 0 | 0 | 39 | 32 | |
| Pomo puerta acceso familiares | + | Bacterias | B. circulans | 1 | 0 | 6 | 3 |
| Bacterias | SNC | 1 | 0 | ||||
| - | - | - | 0 | 0 | 13 | 14 | |
| Monomando grifo habitación | + | Bacterias | SNC | 1 | 0 | 14 | 2 |
| + | Bacterias | Streptotoccus spp. | 1 | 0 | 17 | 1 | |
| Suelo entrada acceso personal sanitario | + | Bacterias | SNC | 8 | 5 | 90 | 65 |
| Bacterias | B. licheniformis | 1 | 0 | ||||
| Hongos | A. niger | 1 | 0 | ||||
| + | Bacterias | SNC | 0 | 10 | 169 | 203 | |
| Pared cabecero cama | - | - | - | 0 | 0 | 24 | 0 |
| - | - | - | 0 | 0 | 10 | 2 | |
| Pomo interior puerta acceso personal sanitario | + | Bacterias | SNC | 1 | 0 | 282 | 6 |
| Hongos | P. glabrum | 0 | 1 | ||||
| - | - | - | 0 | 0 | 48 | 37 | |
| Sillón | + | Bacterias | SNC | 3 | 0 | 54 | 6 |
| Colgador portasueros | - | - | - | 0 | 0 | 4 | 1 |
| - | - | - | 0 | 0 | 1 | 10 | |
| Dispensador gel hidroalcohólico | + | Bacterias | Streptotoccus spp. | 1 | 0 | 12 | 14 |
| Hongos | C. funicula | 1 | 0 | ||||
| - | - | - | 0 | 0 | 27 | 4 | |
| Interruptor | - | - | - | 0 | 0 | 8 | 1 |
SNC: Staphylococcus coagulasa negativo. PL : Prelimpieza (Pretratamiento). PPL: Postlimpieza (Post tratamiento) . RLU: Unidades relativas de luz UFC: Unidades formadoras de colonia.
Quirófano de traumatología y oftalmología
Para la determinación de la relación entre el recuento de microorganismos obtenidos mediante cultivo (UFC/placa) y la detección de ATP obtenido por bioluminiscencia (URL) es decir, si los valores obtenidos tienen una dependencia entre sí, se realizó un estudio estadístico de correlación de Spearman (r) en los resultados obtenidos de los quirófanos.
Se obtuvo que ni en los resultados obtenidos prelimpieza (r = -0,032; p valor = 0,925) ni en los resultados obtenidos postlimpieza (r = -0,029; p valor 0,933) había correlación entre la UFC y la URL. Es decir, las variables se comportaron de forma independiente.
Grado de eficacia del procedimiento de limpieza y desinfección de la UCI y quirófano.
Habitaciones UCI
De las superficies analizadas, el 78,9 % de las muestras positivas se tomaron antes de la limpieza y desinfección, correspondiendo a un total de 15 muestras, de las cuales 4 eran de hongos y 11 de bacterias. Por otro lado, se identificaron 3 (15,7 %) muestras positivas después de la desinfección, siendo 2 de hongos y 1 de bacterias. En una (5,2 %) superficie se detectó la presencia de SCN tanto antes (8 UFC) como después (5 UFC) de la limpieza y desinfección, como se indica en la figura 2.
En la tabla 5 se puede observar una comparativa entre los valores de UFC/placa y URL pre y post tratamiento. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en el número de colonias (UFC/placa) pre y post tratamiento (Z = -2,6 p = 0,01) donde los valores de la medición pretratamiento (Mediana = 1; Rango = 8) fueron mayores que las mediciones post tratamiento (Mediana = 0; Rango 10).
Tabla 5.
| PRE TRATAMIENTO | POST TRATAMIENTO | Z | p-valor | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Mdn (Rango) | Mdn (Rango) | ||||
| Cultivo | UFC/placa | 1(8) | 0(10) | -3,21 | 0,001 |
| ATP*Bioluminiscencia | RLU | 20(281) | 6,50(203) | -2,557 | 0,0011 |
Z: Test de Wilconson; MND: Mediana.
Asimismo, encontramos diferencias estadísticamente significativas en la cantidad de ATP (URL) pre y post tratamiento (Z = -3,21 p valor = 0,001), donde los valores de la medición pretratamiento (Mediana = 20 Rango = 281) fueron mayores que las mediciones post tratamiento (Mediana = 6,5; Rango 203).
Quirófano de traumatología y oftalmología
De las superficies analizadas, el 73,3 % de las muestras positivas corresponden a resultados de superficies pretratamiento, concretamente 11 muestras, de las cuales 2 son de hongos y 9 de bacterias. El 20 % de las muestras positivas se obtuvieron después de la desinfección, con un total de 3 muestras, 2 de hongos y 1 de bacterias. Además, en el 6,7 % de las superficies se aisló una bacteria tanto antes como después de la limpieza y desinfección.
Tal y como se muestra en la tabla 6, encontramos diferencias estadísticamente significativas en el número de colonias (UFC/placa) pre y post tratamiento (Z = -2 p = 0,046) donde los valores de la medición pretratamiento (Mediana = 2; Rango = 100) fueron mayores que las mediciones post tratamiento (Mediana = 0; Rango 5).
Tabla 6.
| PRE TRATAMIENTO | POST TRATAMIENTO | Z | p-valor | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Mdn (Rango) | Mdn (Rango) | ||||
| Cultivo | UFC/placa | 2(100) | 0(5) | -1,998 | 0,046 |
| ATP*Bioluminiscencia | RLU | 123(1 758) | 45,5(1 455) | -0,925 | 0,355 |
Sin embargo, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la cantidad de ATP (URL) pre y post tratamiento (Z = -0,9 p = 0,36) a pesar de que los valores de la medición pretratamiento (Mediana = 123; Rango = 1 758) fueron mayores que las mediciones post tratamiento (Mediana = 45,5; Rango 1 455).
4. DISCUSIÓN
Los microorganismos presentes en las superficies hospitalarias varían en función de la ubicación geográfica, del tipo de pacientes atendidos y de las prácticas higiénicas sanitarias aplicadas en el hospital.
En el estudio realizado el porcentaje de muestras positivas obtenidas fue del 52,8 %, lo que sugiere que hay una alta presencia de microorganismos en el ambiente hospitalario. De las especies aisladas, cabe destacar la presencia de Staphylococcus aureus y la presencia de bacterias del género Bacillus, además de hongos del género Aspergillus. Es importante reseñar su capacidad patógena. También el estudio reveló diferencias significativas en la distribución de microorganismos en la UCI, dependiendo de si se tomaron muestras de los dispositivos médicos o en el resto de superficies, destacando un mayor porcentaje de microorganismos en estas últimas.
En la investigación de Różańsk et al14, se pueden observar una prevalencia similar a la de este estudio (53,6 % frente a 52,8 %) así como un predominio de SCN (85,7 %).
En relación con la presencia de hongos, el estudio de Sanna et al., aunque indica que esta es superior en el aire respecto a la superficie, remarca la importancia de aplicar medidas de control en superficies para evitar la proliferación de hongos y levaduras, en especial en las áreas donde se encuentren pacientes inmunocomprometidos15. En esta investigación se decidió no realizar este estudio aéreo debido a que ya se estaba realizando un estudio aéreo por parte de otro equipo de investigación.
Se puede apreciar una notable diferencia con otros estudios similares, como con el estudio de Kuczewski et al.16, tanto en el porcentaje de muestras positivas (89 % respecto a un 52,8 %), así como en los microorganismos aislados. En su estudio predominaron los BGN frente a los BGP que predominaron en nuestro estudio. Estas diferencias pueden ser atribuidas a la diferente metodología aplicada, ya que en nuestro caso se tomaron muestras de varias habitaciones de UCI y quirófanos, pero también se tomaron muestras en otras salas del hospital. El estudio de Adams et al.-17, concluye que las superficies son contaminadas en las salas de UCI por el contacto de manos de visitas y de la plantilla. En este estudio se han aislado microorganismos (SCN) que se encontraban en salas comunes donde es frecuente la presencia de la plantilla, y en las salas UCI con la que estaban conectadas, sugiriendo la posibilidad de una contaminación cruzada entre estas salas.
En resumen, se deben seguir aplicando medidas de control de la humedad y temperatura, así como el control de las corrientes de aire, y limpieza de los sistemas de conducción para evitar la proliferación de hongos ambientales.
De los resultados obtenidos denotan que sería conveniente reforzar la aplicación de las medidas de higiene, evitando en la medida de lo posible superficies de alto contacto, por ejemplo, instalando en la UCI, sistemas de apertura automática sin contacto, al igual que las existentes en los quirófanos para reducir la contaminación cruzada entre salas.
En el estudio de Hardy et al.18, se describe el método de bioluminiscencia con ATP como una forma de monitorización útil de la limpieza. Sin embargo, las diferentes investigaciones existentes presentan correlaciones variables. Hewage et al.19, demostraron una correlación débil entre los métodos de monitorización de superficies con el medidor de bioluminiscencia de ATP y con cultivo y conteo de número de colonias, concluyendo también que el método de bioluminiscencia es una forma práctica de monitoreo de la limpieza de superficies. En este estudio el tamaño muestral fue mayor, lo que pudo influir en los resultados. La aplicación de estos métodos de monitoreo en la limpieza y desinfección de las superficies de los hospitales puede ayudar a incrementar la concienciación del personal implicado en estas tareas y como consecuencia que presten mayor atención y cuidado a los procedimientos aplicados.
En contraste, el estudio de Olafsdottir et al.20, afirma que no se puede establecer una correlación entre el ATP presente en una superficie y los microorganismos presentes, ya que puede alterar el resultado la presencia de materia orgánica que no corresponde con microorganismos patógenos. Este estudio fue realizado únicamente sobre endoscopios, lo que puede explicar la diferencia en los resultados con nuestro estudio.
En conclusión, lo ideal debería ser combinar los dos métodos de monitoreo, pudiendo establecer un límite de referencia en las unidades medidas de ATP, y aquellas zonas en las que se exceda el umbral, realizar un hisopado y cultivo para detectar la existencia de posibles microorganismos patógenos.
El protocolo de limpieza y desinfección está directamente relacionado con la cantidad y tipo de microorganismos presentes en el medio hospitalario.
En este estudio se determinó que existían diferencias estadísticamente significativas entre el número de colonias y la cantidad de ATP pre y post tratamiento tanto en las habitaciones de la UCI como en los quirófanos de oftalmología y traumatología. Concluyendo que la intervención fue eficaz en la reducción de microorganismo y materia orgánica en las superficies estudiadas.
Li et al.21 compararon en su estudio los efectos de diferentes concentraciones de desinfectantes clorados en la desinfección de superficies de diferentes UCIs llegando a la conclusión que una concentración de 500 mg/L de cloro libre tienen el mismo efecto desinfectante que concentraciones de 2 000 mg/L. Según el protocolo de limpieza y desinfección del HCDGU-CSVE actualmente se utilizan concentraciones de 2 000 mg/L de cloro.
Sin embargo, Chowdhury et al.22, determinaron que los compuestos clorados no eran capaces de eliminar los biofilms en presencia de suciedad, siendo el único desinfectante efectivo en estas situaciones una combinación de ácido peracético, concluyendo que eran necesarios desinfectantes que combinen varios compuestos de este tipo, y resaltando la importancia de usar desinfectantes cuya efectividad haya sido demostrada tanto en presencia como en ausencia de materia orgánica, así como realizar una correcta eliminación de materia orgánica previo al uso de desinfectantes.
En el estudio de Anderson et al.23, se observó que las superficies en las que no se estableció un protocolo de limpieza y desinfección se encontraba suciedad en un 90 % de las ocasiones, y concluyeron que era necesaria una formación para el personal encargado de la limpieza, así como crear protocolos para las superficies de mayor riesgo.
Lei et al.24, determinaron que la limpieza de superficies de alto riesgo era frecuentemente más eficaz que una limpieza completa de la habitación, debido a la rapidez con la que se recontaminan las superficies, y que el momento óptimo de limpieza de la habitación era antes de la entrada del siguiente paciente.
5. LIMITACIONES Y LINEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURA
Este estudio presenta varias limitaciones que podrían abordarse en futuras investigaciones.
Tamaño muestral y ventana temporal. Nuestro estudio cumplió con el número mínimo de muestras establecido para proyectos de investigación piloto, ajustándose así a los objetivos y fines establecidos para la obtención de resultados significativos. Sin embargo, un incremento en el tamaño muestral, así como el desarrollo de un estudio de tipo longitudinal permitiría aumentar la potencia estadística y por tanto la robustez en los resultados obtenidos.
Sesgo del observador. El personal de la empresa adjudicataria de la limpieza y el personal TCAE en caso de los quirófanos, no dispuso de información sobre el objetivo del estudio durante la toma de muestra, sin embargo, no se pudo asegurar el cegamiento en el caso de la sala UCI ya que se informó a las limpiadoras de la realización del estudio en los diversos días del muestreo, con motivo de las características de las habitaciones, acristaladas hacia las zonas comunes donde además existió elevada afluencia de personal sanitario.
Puntos de muestreo de conveniencia. A pesar de que el muestreo considerado de conveniencia intentó abarcar el mayor número tipo de superficies posibles (dispositivos médicos y resto de superficies), superficies de mayor contacto, un estudio de mayor recorrido temporal lograría la elección de puntos de muestreo basados en la evidencia.
En resumen, se sugiere que futuros estudios aborden estas limitaciones para mejorar la calidad de los resultados y la validez de las conclusiones.
En cuanto a las líneas de investigación futura, se proponen en el caso de la UCI, estudios comparativos de microorganismos presentes según la patología de ingreso del paciente, número y localización de infecciones, días de estancia etc., así como, entre los distintos tipos de quirófano en función de la intervención, teniendo en cuenta los mismos turnos en cuanto al personal sanitario y personal encargado de la limpieza y desinfección de las salas.
Con respecto a este punto, se podría realizar una correlación de la microbiota presente en los trabajadores de la UCI y quirófanos y de los microorganismos existentes en las superficies.
Otra línea de investigación futura incluiría un estudio que pudiera poner de manifiesto la influencia de la estación del año en relación con los microorganismos aislados a nivel intrahospitalario, con el fin de valorar si la calefacción o la refrigeración del edificio alterarían los resultados obtenidos a lo largo del año.
6. CONCLUSIONES
El porcentaje de muestras positivas obtenidas (52,8 %) está en consonancia o incluso es menor que en otros estudios similares realizados en el ámbito hospitalario.
La monitorización de superficies contribuiría a un mayor control de los microorganismos presentes en el medio hospitalario. Dicha monitorización debe incluir una combinación de métodos de bioluminiscencia y de cultivo para conseguir mayor eficacia y eficiencia.
Un cambio en el tipo de desinfectante podría ayudar a una disminución de la presencia de microorganismo en el medio hospitalario.
Una adecuada higiene del personal, así como una formación continuada es imprescindible para el control de los microorganismos presentes en el medio hospitalario.
Como conclusión general, la aplicación de todas las medidas expresadas anteriormente daría lugar a una mejora considerable de la higiene del medio hospitalario, prevención en la aparición de IRAS intrahospitalarias y, en última instancia, una mejora de la calidad asistencial.
7. RECOMENDACIONES
Teniendo en cuenta las conclusiones obtenidas en este estudio, encontrándose el hospital en un estado aceptable de higiene ambiental, se considera que se podrían adoptar las siguientes medidas en pos de alcanzar un grado mayor de higiene y desinfección:
Aplicación de métodos de monitorización para controlar la higiene de las superficies del hospital.
Normalización de unos parámetros objetivos a alcanzar para considerar eficaz un método de limpieza y desinfección.
Concienciación del personal del hospital hacia la importancia de la higiene en el ámbito hospitalario.
Disminución de superficies de alto contacto en las UCIs.
