INTRODUCCIÓN

Las epidemias junto con las heridas de guerra infectadas han marcado, la mayor de las veces con carácter involuntario, el destino de los soldados, ya fuera en las guerras napoleónicas, la Guerra Civil Americana o la Guerra de Crimea, entre otras muchas que se pierden en la noche de los tiempos. De hecho, las infecciones han sido un problema critico a través de la historia al derivar la mayor de las veces en la amputación y muerte del que las padecía.

La Ilíada de Homero es quizá el ejemplo más claro de como las armas eran causa de muerte, en este sentido «…cuando un guerrero desenvaina la espada, podemos saber que, si golpea a su rival, este morirá. O, más bien, que si hiere a su rival este morirá, porque en realidad no todos los golpes de espada son mortales, sino solo aquellos que penetran la armadura…». Esto era así porque la infección de las heridas de combate era casi una sentencia de muerte, ya que, salvo la cauterización, como forma de esterilización y, sin disponer de antimicrobianos, los «iatrós» se enfrentaban, la mayor de las veces sin éxito, a las heridas contaminadas que normalmente evolucionaban hacia la gangrena y/o septicemia y muerte¹.

Poco cambió el escenario al que se enfrentaban los «médicos de las distintas épocas» durante los siglos siguientes. Incluso podría decirse que conforme el armamento evolucionaba, las lesiones eran cada vez más graves y los tratamientos de los que se disponía no evolucionaban al compás de los tiempos, siendo las infecciones una de las causas principales de muerte entre los heridos.

El uso de las sulfamidas en la Guerra Civil española, no solo importada, sino fabricada en España, transformó el pronóstico de los heridos de guerra al resultar efectivas frente a la «temible gangrena gaseosa», así como frente a las «sepsis estreptocócicas», como consecuencia fundamentalmente de heridas de metralla².

Las experiencias positivas derivadas del uso de las sulfamidas en la Guerra Civil, favoreció su uso extensivo durante la 2.ª Guerra Mundial, incluso llevándolas a primera línea de combate al ser incluidas en los kits de primeros auxilios del combatiente, permitiendo así salvar la vida a miles de soldados gracias al «tratamiento sulfamídico de la gangrena gaseosa», así como tratar infecciones bacterianas comunes y prevenir complicaciones graves. Siendo este otro de los aportes que España ha dado al mundo y que han pasado desapercibidos³.

El largo periodo de tiempo pasado entre el descubrimiento de la penicilina por Fleming en 1928 y, su uso a gran escala en los años 40 fue lamentablemente favorecido por la 2.ª Guerra Mundial, fundamentalmente derivado de las necesidades de utilizar el «arma milagrosa» de cara al asalto propuesto para el día D en Europa, considerándose que desde el desembarco de Normandía hasta la rendición de Alemania su uso redujo las complicaciones por infección en un 99 % de los heridos al convertirse en el estándar de tratamiento de las infecciones, ya que además de ser la herramienta terapéutica por excelencia, presentaba una toxicidad irrelevante en relación con las sulfamidas^4-9.

EL DESARROLLO DE LAS RESISTENCIAS ANTIBIÓTICAS

Con la aparición y desarrollo de los antibióticos se pensó que la amenaza de las enfermedades infecciosas se acabaría, pero está percepción cambió conforme se describieron perdidas de efectividad en los tratamientos antibióticos como consecuencia de la generación de resistencias. Así, en 1940, años antes de su uso extensivo en la 2.ª Guerra Mundial, ya se había descrito la resistencia a la Penicilina G frente a determinados procesos infecciosos; o en 1947, el año que la Food and Drug Administration norteamericana autorizó el uso de la estreptomicina y, solo tres años después de su descubrimiento, ya se describieron entonces resistencias en aquellas infecciones que la penicilina no podía tratar, como las infecciones urinarias, la tularemia o la tuberculosis^8,10.

A partir de ese momento y favorecido por el uso abusivo de la penicilina y otros antibióticos se generaron resistencias conforme se iban descubriendo a merced de su uso indiscriminado sin control, surgiendo así a partir de 1960 los Staphilococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA por sus siglas en inglés)^11,12.

Obviando otros conflictos que sin duda contribuyeron al desarrollo de resistencias antimicrobianas, multirresistencias o resistencias extremas (antimicrobial resistance - AMR y multidrug resistance - MDR, extremely drug resistance - MXR, por sus siglas en inglés), conflictos recientes como los de Irak, Afganistán, Siria o Yemen han visto como diferentes microorganismos han ido adquiriendo factores de resistencia cada vez más elevados, haciendo inútiles la acción de los antibióticos, complicando así el tratamiento y empeorando el pronóstico de las víctimas de los conflictos armados, tanto civiles como millitares, que precisaban de la administración de antibióticos como consecuencia de las lesiones que padecían^13,14.

Un aspecto que resulta interesante resaltar es que de acuerdo al análisis realizado por Murray et al. relativo al análisis de los microorganismos aislados en diferentes conflictos, es que se observa una tendencia estacional en el aislamiento de determinadas bacterias multirresistentes, así en la guerra de Corea se observó una mayor prevalencia de infecciones provocadas por Staphilococcus spp y Streptococcus spp en verano, mientras que invierno se observaba una mayor proporción de infecciones por bacterias fecales y Clostridium spp. Por otro lado, durante la guerra de Vietnam se aisló una mayor proporción de E. coli en junio y de Pseudomona aeruginosa en julio, en contraposición al mayor aislamiento de cepas de St. epidermidis en enero. Esta circunstancia debiera ser tenida en cuenta a la hora de establecer las estrategias de tratamiento antibiótico en función del área de despliegue y estación del año¹⁵.

El salto a los medios de comunicación de una bacteria, el «iraquibacter», aislada de soldados americanos heridos en Irak, provocó que la sociedad fuera quizá un poco más consciente del riesgo al que nos enfrentábamos como una epidemia silenciosa. En este sentido Acinetobacter baumanii multirresistente (MDRAB) o del complejo Acinetobacter baumanii-calcoaceticus (ABC), denominaciones científicas de la comúnmente conocida «iraquibacteria», la cual exhibe una elevada resistencia a la mayoría de los antibióticos disponibles, incluidos los carbapenémicos, estos han ido adquiriendo importancia conforme la amenaza de las resistencias antibióticas se ha incrementado y extendiéndose a otros microorganismos como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli (ESBL Extended spectrum b-lactamasa) y Staphilococcus aureus meticilina resistente (MRSA), no solo en las víctimas de los conflictos armados, realidad que ha provocado que tanto a nivel nacional como internacional se hayan establecido estrategias de prevención y control frente a esta amenaza, a la que incluso se le ha denominado «pandemia silenciosa»^16,17.

La preocupación internacional relativa a la amenaza de las resistencias antibióticas se ha visto incrementada como consecuencia del conflicto de Ucrania, máxime cuando el país ya presentaba una alta prevalencia de infecciones nosocomiales. Esta inquietud se ha acrecentado en función de los gérmenes aislados en las heridas de guerra de las bajas generadas en el conflicto (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Klebsiella pneumoniae, así como enterobacterias), y de las resistencias detectadas, entre otras, resistencias a las cefalosporinas de tercera generación y a los carbapenémicos en la gran mayoría de ellas, fundamentalmente debido a que muchas de los linajes clonales portaban carbapenemasas, betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y metiltransferasas 16S, así como marcadores de hipervirulencia^18-20.

Al objeto de destacar la importancia de la amenaza de las resistencias antibióticas en bajas del conflicto ucraniano, se ha descrito el caso de una baja evacuada a un hospital militar norteamericano en Alemania al que se le aislaron 6 organismos extremadamente resistentes (A. baumannii, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae y 3 morfologías distintas de P. aeruginosa) a partir de cultivos de sangre, orina, respiratorios y peri-rectales. Resultando que los organismos gramnegativos eran resistentes a casi todos los antibióticos probados, con la excepción de A. baumannii, que fue sensible a la tetraciclina y E. faecium que mostró resistencia frente a la vancomicina²¹.

Entre 2014 y 2020, las infecciones por bacterias multirresistentes en pacientes con heridas de guerra fueron más frecuentes que las aisladas en heridas de pacientes de hospitales civiles ucranianos y europeos. Así, en noviembre de 2022, dos tercios de los pacientes de un hospital de Leópolis (Lviv) tenían infecciones por bacterias multirresistentes. Esta realidad ha motivado que las autoridades sanitarias europeas hayan recomendado el aislamiento y cribado de pacientes procedentes de Ucrania por riesgo de bacterias multirresistentes, a la par que se han establecido estrategias de control de infecciones al admitir pacientes con heridas de guerra, ya que entre marzo y junio de 2022, se detectaron bacterias gramnegativas multirresistentes en pacientes ucranianos derivados a Alemania³⁴.

En nuestro ámbito, en el estudio realizado por Rodero Roldán et al. referido a bajas procedentes de Ucrania que han sido atendidas en España, e incidiendo en los mismos resultados descritos anteriormente, se observa que la gran mayoría de las bajas de combate en las que se han aislado bacterias con diferentes grados de resistencia antibiótica (generalmente en cultivos monomicrobianos), se destaca que: todos los pacientes referían «haber recibido tratamiento antibiótico tras producirse la lesiones de forma empírica», desconociéndose el antibiótico empleado, así como que el tiempo transcurrido desde la producción de la lesión hasta la evacuación y diagnóstico definitivo de la infección en el centro hospitalario era de 113 días de media. En relación con los microorganismos aislados, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, así como Staphilococcus aureus fueron las bacterias más frecuentes, las cuales presentaban mecanismos de resistencia simples o combinados²².

Desde otra aproximación, pero íntimamente relacionado con el incremento de resistencias antibióticas como consecuencia del deterioro de los sistemas sanitarios y de salud pública como consecuencia de los conflictos, se ha observado la presencia de las 5 cepas más resistentes de Mycobacterium tuberculosis (MDR-TB) en pacientes ucranianos. Sin olvidar el aislamiento de cepas multirresistentes de Salmonella entérica tiphi en pacientes de la República Democrática del Congo^16,23.

Lamentablemente las lesiones por armas de fuego, armas de fragmentación o minas antipersona, como consecuencia de actividades delictivas o de terrorismo, también contribuyen a la generación de resistencias antimicrobianas, la mayor parte de las veces de carácter involuntario, pero en algunas ocasiones intencionado. De hecho, se ha descrito que grupos armados en Colombia contaminan deliberadamente las armas con materia fecal, aumentando el riesgo de infección por gérmenes anaerobios y Gram negativos multirresistentes. Circunstancia que obliga, más si cabe, a realizar cultivos de las lesiones por el elevado riesgo de contaminación que presentan en función del mecanismo generador de las heridas que interesan tejidos blandos y hueso. Esto determina que dentro de los protocolos de manejo antibiótico no se contemplen las cefalosporinas de primera generación, planteándose la necesidad de establecer tratamientos bioconjugados con aminoglucosidos para así cubrir bacterias anaerobias y enterobacterias que frecuentemente se aíslan de este tipo de lesiones²⁴.

Obviando la amenaza de las resistencias antibióticas en nuestra vida diaria y que como se ha expuesto está en el centro de los planes de respuesta de las autoridades sanitarias, tenemos que ser conscientes del mayor riesgo de generación de resistencias antibióticas como consecuencia de los conflictos armados, ya que una vez generada esa resistencia la amenaza se incrementa en gran medida, máxime en el contexto de cooperación cívico-militar a nivel internacional, donde una baja puede ser tratada en otro país, pudiendo de este modo contribuir a una difusión más rápida de las resistencias, hecho que debe de ser tenido en cuenta por parte de las autoridades sanitarias de los países receptores^25-27.

IMPACTO DE LAS RESISTENCIAS ANTIBIÓTICAS EN LA SANIDAD MILITAR OPERATIVA

Las resistencias antibióticas representan un desafío creciente en el ámbito de la seguridad, esto es debido a que el uso excesivo e inadecuado de antibióticos ha contribuido a la aparición de cepas bacterianas resistentes, lo que limita las opciones de tratamiento y pone en riesgo la salud pública a nivel mundial. Es fundamental abordar este problema de manera urgente y coordinada, implementando estrategias que promuevan el uso responsable de antibióticos y fomenten la investigación de nuevas alternativas terapéuticas. A efectos de atajarlas resulta prioritario: