Introducción

Durante la infancia y la adolescencia la masa ósea se va incrementado hasta alcanzar su máximo valor poco después de la pubertad ^1,2. Éste resulta de la interacción de varios factores, de entre los cuales la carga genética determina hasta el 80%, mientras que el 20% restante depende de factores exógenos modificables, como la nutrición, el ejercicio y la exposición a la radiación ultravioleta y a sustancias osteotóxicas, entre otros ^34-5. La optimización de todos ellos es esencial para conseguir el máximo pico de masa ósea al final del desarrollo ⁶.

Los niños afectos de patologías crónicas suelen presentar dificultades para alcanzar un pico óptimo de masa ósea. En general tienen una mayor incidencia de desnutrición, practican menos ejercicio físico y se exponen menos a la radiación solar a causa de su enfermedad ⁷. Además la actividad inflamatoria presente en algunas enfermedades inhibe la formación de hueso y estimula su reabsorción, al igual que ocurre con algunos medicamentos (especialmente los glucocorticoides) utilizados para su tratamiento ⁸.

Diversos trabajos han señalado que la mejor forma de prevenir la osteoporosis en el adulto es favorecer la adquisición de un pico de masa ósea óptimo al final de la etapa de crecimiento ^910-11. Así, el control de la mineralización del hueso durante la etapa infantil supone una obligación ineludible para el pediatra, que debe promover en sus pacientes hábitos de vida saludable, minimizar el uso de fármacos osteotóxicos y conocer los signos de alerta para realizar un diagnóstico precoz en caso de que exista una alteración en el metabolismo del hueso.

El objetivo de este estudio fue evaluar la actividad preventiva y de diagnóstico precoz de osteoporosis que se realiza actualmente, así como la formación recibida en este campo, por los facultativos de Pediatría de Atención Primaria (AP) y los pediatras hospitalarios que atienden a niños con enfermedades crónicas en nuestro país.

Material y métodos

Se elaboraron dos encuestas online, una dirigida a pediatras de AP y otra a los pediatras de Atención Especializada (AE). Dichas encuestas recogían datos sobre prevención, detección y abordaje de los niños en riesgo de osteoporosis en la práctica clínica habitual. También preguntaba sobre la formación recibida en esta patología.

Las encuestas fueron diseñadas mediante la tecnología de Google Docs y difundidas a través de diferentes sociedades científicas entre noviembre de 2014 y octubre de 2015. Además, con la intención de que la encuesta llegara al máximo número de facultativos posible, se instaba a los receptores de la misma a que la reenviaran a sus contactos pediatras con actividad asistencial. A cada participante se le remitieron ambas encuestas indicando que debía contestar una u otra según ejerciera su actividad profesional en AP o AE. Se realizó un estudio descriptivo de los datos obtenidos. Los resultados se expresaron como porcentajes. El análisis estadístico se realizó con la ayuda del paquete SPSS v21.

Dado que las encuestas no incluían datos de pacientes y fueron anónimas y voluntarias, no fue necesaria la aprobación por un Comité de Ética. No obstante, se notificó la realización del estudio al Comité del centro coordinador de éste, que aceptó el planteamiento. Los investigadores fueron los únicos que tuvieron acceso a los datos de la encuesta, que fueron recogidos exclusivamente con fines estadísticos.

Resultados

Participaron 420 profesionales, 324 pediatras de AP y 96 de diferentes especialidades pediátricas. La especialidad pediátrica de los profesionales encuestados del ámbito hospitalario se muestra en la tabla 1.

Tabla 1 Perfil del encuestado en Atención Especializada 

En relación con la valoración de los hábitos preventivos, el 93,5% de los pediatras de AP y el 89,6% de AE referían valorar la cantidad y el tipo de ejercicio físico de los pacientes, y el 85,2% y 35,4%, respectivamente, la ingesta diaria de lácteos. Los resultados detallados se muestran en la tabla 2. En lo referente al tratamiento preventivo, el 45,68% de los pediatras de primaria y el 70,2% de especializada referían suplementar con calcio y vitamina D a los pacientes con aporte nutricional bajo de alguno de estos elementos. El seguimiento con pruebas complementarias en los pacientes que recibían suplemento, lo realizaban el 39,2% de AP y el 47,2% de AE.

Tabla 2 Valoración de los hábitos preventivos de la osteoporosis infantil dentro del Programa de Salud Infantil (AP) y en la consulta del paciente crónico (AE). (n=420 encuestas cumplimentadas) 

En cuanto a la detección de pacientes con riesgo de osteoporosis en AP, sólo el 25,93% de profesionales preguntaba específicamente por la existencia de fracturas dentro del Programa de Salud Infantil. El 90,43% refería valorar el mecanismo etiopatogénico y el 40% reconocía derivar a AE a los pacientes con fracturas por traumatismos de baja energía. El 94,2% admitía no tener criterios específicos de derivación ante la presencia de osteoporosis (Tabla 3).

Tabla 3 Detención precoz y derivación de los pacientes de riesgo en Atención Primaria. (n=324 encuestas 

PSI: Programa de Salud de la Infancia.

Con respecto al manejo del paciente crónico en Atención Especializada, el 39,6% refería solicitar una densitometría de doble energía (DXA) en caso de corticoterapia prolongada o enfermedad crónica que afectara al hueso aunque no existieran fracturas, y el 49,7% no monitorizaba los niveles de 25-OH-vitamina D en pacientes con factores de riesgo. El 86,2% solicitaba DXA o derivaba a Reumatología o Endocrinología ante fracturas por traumatismos banales. El 13,7% reconocía tener criterios específicos de derivación ante la presencia de osteoporosis (Tabla 4).

Tabla 4 Manejo del paciente crónico de riesgo en Atención Especializada. (n=96 encuestas cumplimentadas) 

En referencia a la formación recibida, el 92% de los pediatras de AP y el 82,3% de los de AE no habían recibido formación en osteoporosis infantil en los últimos 5 años, y el 88,27% y 79,8%, respectivamente, la consideraban insuficiente.

Discusión

Se trata del primer estudio publicado de características similares tanto a nivel nacional como a nivel europeo.

El hallazgo fundamental de este estudio es la gran variabilidad sobre la actividad preventiva en relación a la osteoporosis infantil en nuestro medio y la escasez de formación al respecto en el ámbito pediátrico.

La promoción de la salud ósea en la edad pediátrica es la mejor estrategia para disminuir el riesgo de fracturas y la discapacidad física en edades avanzadas ¹². La necesidad de programas de prevención en osteoporosis ha sido analizada en diferentes publicaciones sobre comportamiento y conocimientos en población adulta, aunque pocas han demostrado efectividad ¹³. A nivel escolar se realizan intervenciones encaminadas a mejorar la salud de la población infantil, pero dichas intervenciones son más efectivas cuando provienen del personal sanitario de referencia ¹³. Por tanto, es el pediatra quien debe identificar a los niños y adolescentes con riesgo de presentar o desarrollar baja masa ósea con el objeto de aplicar medidas preventivas y terapéuticas adecuadas para evitar su progresión y la aparición de fracturas por fragilidad ¹³.

Las principales medidas de prevención de la osteoporosis en el niño son la ingesta diaria adecuada de calcio y la realización de ejercicio físico, especialmente aquel que soporta peso ¹⁴. Otras medidas que han demostrado beneficios son el control de peso corporal, la exposición solar regular y evitar tabaco y alcohol ¹⁴. La adolescencia es el momento de mayor adquisición de masa ósea, por lo que la presencia de hábitos de vida poco saludables (escasa actividad física, disminución en la ingesta de lácteos, tabaco, alcohol, etc., que son relativamente frecuentes en esta etapa de la vida) incide de forma muy negativa sobre su pico final ¹⁵. Por lo tanto, los adolescentes son el principal grupo de riesgo y la población en la que deben centrarse las medidas de prevención, especialmente en las mujeres por su mayor riesgo de padecer osteoporosis en la edad adulta ¹³. Así, los pediatras debemos explorar los hábitos de vida de nuestros pacientes y corregir aquellos aspectos perjudiciales para el adecuado desarrollo del esqueleto en el niño y en el adolescente. En nuestro estudio la mayoría de pediatras de Atención Primaria referían interesarse por la actividad física y la ingesta de lácteos de sus pacientes y afirmaban realizar recomendaciones específicas para optimizar estos aspectos.

En el caso de los niños con patología crónica es aún más importante favorecer la adquisición de masa ósea mediante la promoción de hábitos de vida saludables. Estos pacientes tienen especial riesgo de presentar osteoporosis en la edad adulta, ya que cualquier trastorno sistémico crónico puede influir en la densidad mineral ósea: nefropatías, enfermedades metabólicas, hematológicas, endocrinológicas, gastrointestinales y reumatológicas ^1617-18. Sin embargo, en nuestro estudio, si bien más del 80% de pediatras especialistas hospitalarios se interesaba por la actividad física de sus pacientes, sólo el 34,5% preguntaba de forma sistemática acerca de la ingesta de lácteos.

La aparición de fracturas de bajo impacto (consecuencia de la fragilidad ósea) traduce una disminución importante de la densidad mineral ósea, y aparece en fases ya establecidas de la enfermedad ^{1 2-3}. Por ello, es importante la búsqueda activa de los niños de riesgo, incluyendo en la anamnesis de los Programas de Salud Infantil la valoración sobre las fracturas que presentan y la monitorización de los niveles de calcio y vitamina D. En nuestro estudio destaca el bajo porcentaje de pediatras de AP que incluyen en la anamnesis el número y las características de las fracturas del niño y que derivan a Atención Especializada ante fracturas de bajo impacto. Por otra parte, más de la mitad de pediatras de AE no monitorizan los niveles de vitamina D ni la densidad mineral ósea en el paciente crónico de riesgo, aunque la mayoría valora el mecanismo etiopatogénico y deriva a las unidades de referencia de su Centro.

En lo referente a los suplementos de calcio, múltiples estudios restringen su uso a los individuos con aportes insuficientes a través de la dieta, no respaldando la suplementación sistemática ni en niños sanos ni con osteoporosis si tienen un aporte adecuado ^{19 20 21-22}. Del mismo modo, no existen datos que nos permitan recomendar sistemáticamente la suplementación con vitamina D ^23,24. Sin embargo, sí que se recomienda la suplementación con calcio y/o vitamina D cuando el aporte de estos elementos es bajo de forma basal. Los niveles adecuados de vitamina D3 (25-OH Vitamina D) en la infancia se sitúan entre los 20 y los 30 ng/ml (75-50 nmol/l), aunque recientes estudios sitúan los niveles óptimos por encima de los 30 ng/ml (75 nmol/l) ^27,28. La cantidad diaria recomendada de vitamina D3 y calcio se muestra en la tabla 5. En el caso de la vitamina D podemos medir sus niveles plasmáticos (25-OH vitamina D), mientras que el aporte de calcio deberá ser estimado mediante encuesta dietética. En nuestro estudio sólo la mitad de los pediatras de AP y el 86% de AE referían pautar suplementos de calcio y vitamina D en estas situaciones. Dicha suplementación conlleva la necesidad de controlar sus niveles plasmáticos y de detectar posibles complicaciones, como hipercalciuria, litiasis renal o complicaciones cardiovasculares ^29,30. En nuestro estudio, es destacable que la mayoría de pediatras de ambos grupos no realizaba monitorización analítica ni seguimiento con exploraciones complementarias durante el tratamiento.

Tabla 5 Cantidad diaria recomendada de calcio y vitamina D3 en la población infantil 

En referencia a las guías de abordaje de osteoporosis infantil, a nivel internacional han sido publicadas tanto las recomendaciones de la Sociedad Europea de Endocrinología Infantil ²⁸ como las de la Sociedad Internacional de la Densitometría Clínica (ISCD) ²⁹, y en España el Comité de Nutrición de la Sociedad Española de Pediatría también ha establecido sus recomendaciones sobre nutrición infantil y salud ósea ³⁰. A pesar de ello, la mayoría de los encuestados tanto de AP como de AE refería carecer de protocolos específicos para el abordaje de esta patología y de circuitos de derivación de estos pacientes, tanto a nivel ambulatorio como hospitalario.

Por otra parte, la formación de nuestros facultativos respecto a la salud ósea es muy escasa, siendo el porcentaje menor en los pediatras de Atención Primaria, pilar fundamental en la atención del niño. Además, la mayoría de pediatras de ambos ámbitos considera que la formación que reciben sobre estos aspectos es insuficiente.

La principal limitación de nuestro trabajo reside en que no pudimos conocer el porcentaje de participación, ya que las encuestas no sólo fueron difundidas por diferentes sociedades científicas, sino que se animaba a los participantes a reenviar la encuesta a sus contactos pediatras que pudieran estar interesados en participar. Aún así, teniendo en cuenta el total de pediatras con actividad asistencial en nuestro país, consideramos que el número de encuestas implementadas es mejorable.

Además, la participación fue voluntaria, por lo que es probable que exista cierto sesgo de participación, y que fueran los facultativos más sensibilizados con el tema en cuestión los que respondieran a la encuesta. En cualquier caso, esto no invalida la principal conclusión del estudio: la gran variabilidad en el abordaje de esta entidad.

En conclusión, la actividad preventiva en relación a la osteoporosis infantil que se realiza en nuestro medio es muy variable, y la formación que los pediatras reciben sobre osteoporosis, muy escasa. Además, no existen en nuestro medio protocolos específicos para el abordaje de los niños de riesgo. En consecuencia, no se están realizando medidas de prevención y tratamiento adecuadas en nuestra población infantil, especialmente en los pacientes con patologías crónicas.

Es fundamental optimizar estos aspectos e implicar al conjunto de pediatras en la detección y prevención de los niños de riesgo, para favorecer la obtención del máximo pico de masa ósea en edad infantil, y así disminuir la incidencia de osteoporosis en el futuro.