Introducción

El cáncer de próstata (CaP) es la lesión maligna no cutánea más frecuente en varones mayores de 70 años. Existe predisposición genética, y se han propuesto varios factores exógenos, pero sin suficiente evidencia como para recomendar cambios en el estilo de vida en su prevención. Los programas de cribado son controvertidos, mediante tacto rectal y niveles de antígeno prostático específico (PSA), recomendando estrategias individualizadas en función del perfil de riesgo. El estándar para el diagnóstico es la biopsia eco-guiada, correspondiendo en más del 95% de casos a adenocarcinomas acinares ¹.

Por otro lado, la enfermedad ósea de Paget (EOP) es una patología crónica de etiología desconocida por disfunción de osteoclastos, con un remodelado óseo incrementado que desencadena crecimiento óseo y desfiguración. Existe susceptibilidad genética, predomina en la raza caucásica, es discretamente más frecuente en varones y excepcional en menores de 40 años. No se dispone de tratamiento curativo, aunque se suelen prescribir bifosfonatos en función de la actividad metabólica y la sintomatología ^{2 3 4-5}.

Caso Clínico

Varón de 77 años, ex-fumador de 20 paquetes-año, ex-bebedor de 7 unidades de bebida estándar/día hasta hace 2 años, y con antecedentes de hipertensión arterial, ictus isquémico y estenosis carotídea izquierda intervenida. Como tratamiento médico habitual refiere atorvastatina, valsartán, hidroclorotiazida y clopidogrel. Es diagnosticado de adenocarcinoma de próstata en estadío IV Gleason 3+4, con valores de PSA de 110,47 ng/mL y fosfatasa alcalina (FA) de 142 U/L iniciales, y metástasis óseas en vértebras C7 y D1. Los niveles séricos de calcio, fósforo y hormona paratiroidea están dentro de la normalidad. Inicia tratamiento con bloqueo androgénico completo. 19 meses después refiere clínica de flemón hemifacial derecho, con abombamiento de ambas corticales de la rama ascedente de mandíbula ipsilateral (Figura 1) y sin ulceración de mucosa oral a la exploración. La anatomía patológica proporciona un nuevo diagnóstico de EOP en fase mixta, sin datos sugestivos de malignidad (Figura 2). No hay sospecha de afectación en otras regiones del esqueleto.

Figura 1 Ortopantomografía. Esclerosis irregular de hemimandíbula derecha. Ensanchamiento de espacios periodontales adyacentes 

Figura 2 Hematoxilina & Eosina 10x, 200x. Pérdida de demarcación entre hueso esponjoso y cortical. Hiperostosis con patrón en mosaico, trabéculas óseas aumentadas y líneas basófilas prominentes. Osteclastos multinucleados y con inclusiones intranucleares eosinófilas aislados. Médula ósea con estroma fibroso 

No recibe tratamiento por estabilidad sintomática hasta 11 meses ulteriores, cuando la clínica maxilofacial se acentúa. Radiológicamente se evidencia intensificación de la esclerosis con crecimiento óseo mandibular, aumento de partes blandas en espacio masticador, además de adenopatías en niveles Ia y Ib cervicales derechos (Figura 3). Una nueva biopsia submucosa de tejidos blandos y ósea, informa de tejido fibroso con cambios de esclerosis e intenso artefacto, con infiltración por células malignas de aspecto epitelial positivas para CK, AE1/AE3 y PSA. Además, es diagnosticado de una nueva metástasis ósea a nivel de pala ilíaca izquierda. Se desestima quimioterapia, y se aplican sendas dosis de 20 Gy de radioterapia con intención antiálgica en mandíbula y pelvis.

Figura 3 Tomografía computarizada. Axial, coronal, sagital y 3D. Esclerosis cortico-medular con aumento de partes blandas rodeando a la rama de hemimandíbula derecha 

Tras 9 meses, en una gammagrafía ósea de control, se evidencian nuevos focos metastásicos en órbita derecha, costillas de ambos lados, columna sacra, húmero izquierdo, ambas escápulas y diáfisis femoral derecha. Requiere cirugía con clavo endomedular por fractura patológica de cuello de fémur. El paciente fallece 46 meses después del diagnóstico oncológico inicial, tras encamamiento prolongado en su domicilio.

Discusión

El 3% de las lesiones malignas intraorales corresponden a metástasis. Las regiones más frecuentes afectas son la mandíbula en zona de molares, donde existe un rico aporte vascular y un remanente de médula ósea en adultos; y la encía adherida en cuanto a tejidos blandos. En muchas ocasiones, se trata de complicaciones tardías de enfermedad maligna avanzada con múltiples metástasis viscerales, aunque hasta en el 25% de casos son la primera manifestación. Globalmente, los cánceres primarios más comunes en huesos maxilares son los de mama, mientras que en tejidos blandos son los de pulmón. En varones, las metástasis maxilares de origen prostático corresponden al 11%, frente al 1,5% en tejidos blandos. Inflamación, dolor, alteraciones sensitivas de relativa rápida evolución, o una lesión hiperplasica exofítica sangrante suelen ser los síntomas habituales, que fácilmente pueden malinterpretarse como patología benigna. La histología puede simular neoplasias primarias intraorales, especialmente aquéllos pobremente diferenciados con origen en glándulas salivales, precisando de técnicas adicionales de inmunohistoquímica y moleculares ^6,7.

En el CaP, la escala de Gleason permite, junto al estadiaje TNM, establecer grupos de riesgo. Para valorar la extensión locorregional destaca la resonancia magnética, mientras que para la extensión a distancia se emplean la tomografía computarizada y la gammagrafía ósea, tejido donde se localizan las metástasis más características ¹. Las células del CaP secretan frecuentemente factores promotores de la formación ósea, como las proteínas morfogénicas óseas (BMPs), y los inhibidores de RANK-L, atenuando la acción osteoclástica ⁶. Por ello, la mayoría de metástasis serán osteoblásticas; aunque también han sido notificadas en forma mixta, osteolítica, incluso sin evidencia radiológica. Al igual que otras neoplasias mandibulares, no es extraordinario el diagnóstico tras un dolor o parestesia-hipoestesia del nervio dentario inferior que no mejora tras tratamientos odontológicos ^{8 9 10-11}. No sólo han sido reportadas a nivel del cuerpo mandibular: también en ramas ¹², cóndilos ¹³ y glándulas parótidas con infiltración ósea ¹⁴.

El número y localización de las metástasis óseas en el CaP forma parte de los factores pronósticos más empleados, aunque no validados, además de las metástasis viscerales, la escala Gleason, el PSA y la FA. El manejo habitual es el bloqueo androgénico combinado o no con quimioterapia. Está aceptado con fines paliativos la prescripción de bifosfonatos, radioterapia, incluso cirugías citorreductoras o metastasectomías para mejorar la calidad de vida ¹.

En cuando a la EOP, la localización es segmentaria, monostótica o poliostótica, más habitual en pelvis, fémur, columna vertebral, cráneo y tibia, aunque puede afectar a cualquier hueso. Puede cursar con dolor, artralgias y síndromes de compresión. Existe riesgo aumentado de fractura y malignización. Es asintomática en muchos casos, realizándose el diagnóstico por aparición de las complicaciones o imágenes características radiológicas. El hueso pagético tiene alteraciones en la vascularización, con vasodilatación regional, pudiendo incrementar el riesgo cardiovascular. La gammagrafía permite valorar la extensión. En la fase activa de la enfermedad, sin ser un dato específico, la FA sérica aumenta junto con otros marcadores de recambio. La histología suele mostrar un patrón en mosaico, con zonas de actividad osteoclástica y osteoblástica. Los osteoclastos multinucleados y las inclusiones citoplasmáticas o intranucleares son más típicos de la fase resortiva inicial. Además, cursa con fibrosis de médula ósea y shunts arterio-venosos ^{3 4-5}.

El aumento del tamaño craneal, un patrón en "copos de algodón" o una osteoporosis circunscrita, son los hallazgos más característicos a nivel de cabeza de la EOP, siendo la afectación única mandibular excepcional. Los dientes erupcionan malposicionados y migran con el crecimiento óseo, pudiendo evidenciarse en radiografías tanto áreas radiolucentes como de hipercementosis o anquilosis de raíces. En estos casos las exodoncias son complejas, la cicatrización alveolar es lenta con osteítis localizada, y existe mayor riesgo de osteomielitis secundaria. Remodelaciones quirúrgicas locorregionales tienen su papel, y se deben tomar precauciones adicionales de control de hemostasia e infecciones en cirugía oral optativa ^5,15,16.

Los bifosfonatos frenan la diferenciación de células precursoras comunes, promueven la apoptosis y suprimen la actividad resortiva de los osteoclastos, de ahí su indicación en EOP activa y en metástasis óseas sintomáticas. Tienen también propiedades antiangiogénicas y una vida media de hasta 11 años tras la incorporación ósea. Antes de iniciar el tratamiento, cualquiera que sea la enfermedad y la vía de administración, sería conveniente realizar una revisión odontológica y exodonciar dientes periodontales sobre o adyacentes a la lesión, en aras de prevenir una osteonecrosis ^{2,17 18-19}.

Los diagnósticos diferenciales principales de EOP craneofacial son displasia fibrosa y fibro-osteomas ⁵. En el presente caso, al haber un cambio reciente en la lesión con componente de partes blandas, se incluiría además la malignización sarcomatoide, siendo menos probable la osteonecrosis al carecer de antecedentes de toma de bifosfonatos, antiangiogénicos ni radioterapia. Sin embargo, por las alteraciones vasculares y la cicatrización comprometida del hueso pagético, podría desencadenarse una osteonecrosis espontánea ^20). A pesar de que el paciente evolucionó desfavorablemente, ha sido demostrado que la asociación de CaP y EOP demora la progresión metastásica y aumenta la supervivencia global ²¹.

Conclusiones

El CaP metastásico no es infrecuente en nuestro medio, con una alta tasa de supervivencia. La localización mandibular, de esta estirpe oncológica u otra, es un reto tanto para el clínico como para el patólogo. En ocasiones, la superposición de patología ósea puede dificultar todavía más el diagnóstico, a destacar las alteraciones del metabolismo, tanto formador como resortivo, y los efectos secundarios de las terapias, como la osteonecrosis.