INTRODUCCIÓN

La fractura vertebral (FV) constituye sin duda el tipo de rotura ósea más prevalente en los pacientes con baja masa ósea¹. Los datos epidemiológicos más recientes en la población española señalan una prevalencia cercana al 35% de FV en mujeres con más de 45 años de edad². En varones, la prevalencia a la edad de 50 años se estima 5 veces menor que la representada en la población femenina, aunque esta medida aumenta una vez alcanzados los 70 años³.

Las FV de origen osteoporótico (FVOs) son manejadas mediante tratamiento conservador, incluyendo habitualmente reposo, analgesia (en combinación con relajantes musculares), ortesis y rehabilitación. Este tipo de tratamiento resulta crucial en las primeras semanas post-fractura, de manera que un seguimiento correcto del mismo suele resolver las FVOs de manera efectiva. Sin embargo, se estima que en un 10-35% de los pacientes surgen complicaciones derivadas de la propia fractura, como retraso en la unión ósea, aumento de la cifosis, aparición de alteraciones neurológicas o la aparición de pseudoartrosis (enfermedad de Kümmell). En estos escenarios los pacientes frecuentemente se vuelven refractarios al tratamiento conservador, tornándose el manejo de sus síntomas complicado y con tendencia a agravarse en el tiempo⁴.

En relación con estos pacientes refractarios al tratamiento conservador, la aparición durante las últimas décadas de técnicas mínimamente invasivas, como la vertebroplastia (VP) y la cifoplastia percutáneas, ha permitido una buena alternativa terapéutica tanto para el manejo de síntomas como para evitar complicaciones serias a largo plazo.

La VP consiste en la inyección de cemento de polimetilmetacrilato (PMMA) en el interior del cuerpo vertebral fracturado, con el objetivo inmediato de frenar el colapso de la vértebra, aumentar su resistencia y conseguir la desaparición del dolor asociado a la fractura⁵.

Los nuevos cementos disponibles para uso en cementoplastias requieren ser preparados en una ratiomonómero/polímero altamente específica que evite alteraciones en la viscosidad de la mezcla final. Este factor resulta crucial tanto para una correcta polimerización como para la aplicación del propio cemento, ya que es durante esta fase cuando la mezcla se inyecta en las vértebras afectadas del paciente. Gracias a la mejora de sus propiedades en los últimos años, las nuevas mezclas de cemento minimizan las fugas de material desde los cuerpos y reducen el efecto térmico sobre el hueso sano circundante a la fractura. Así, el PMMA resulta más efectivo en la reparación de la FVO a la vez que seguro⁶,⁷.

Si bien varios estudios demuestran esta eficacia y seguridad de la VP a corto plazo^{8 9 10 11}-¹², encontramos un amplio campo por explorar en cuanto a si estas son mantenidas a lo largo del tiempo.

El presente trabajo representa el primer estudio que evalúa el estado óseo de vértebras osteoporóticas fracturadas que fueron cementadas mediante VP y que cuentan con un seguimiento µ15 años. El objetivo principal de este estudio pretende evaluar a largo plazo la integridad ósea de las vértebras intervenidas, contribuyendo de este modo a esclarecer la seguridad y eficacia de la técnica pasado el tiempo.

RESULTADOS

Tras realizar una revisión en la base de datos de la UPC-FJD, obtuvimos un total de 69 registros correspondientes a pacientes intervenidos mediante VP en nuestro hospital con una antigüedad de 15 o más años. De este total de casos, constatamos 26 pérdidas de seguimiento (38% respecto al total de registros) al no poder contactar con estos pacientes ni conocer su estado actual. Sin embargo, se estableció contacto con un total de 43 pacientes o familiares de los mismos, que nos permitieron conocer un total de 30 casos de exitus(70%) y 13 casos de pacientes aún vivos (30%) (Figura 1). Entre los pacientes vivos, 7 de ellos accedieron a acudir a nuestras instalaciones para realizarse una nueva radiografía, resultando estas imágenes como los estudios radiológicos más recientes y correspondientes al PO=15a de seguimiento tras la VP. De este modo, finalmente obtuvimos una serie de 7 casos de pacientes intervenidos por VP con un seguimiento radiológico de 15 ó más años.

Figura 1. Gráfico resumen de la población de estudio. De un total de 69 pacientes intervenidos mediante VP hace 15 ó más años en nuestro hospital, se logra contactar con un total de 43 pacientes/familiares (62% respecto al total). Tras constatar un 70% de casos de exitus, se invita al 30% restante (13 pacientes) a acudir al hospital para realizarse un nuevo estudio radiológico (PO=15 años). Finalmente, 7 pacientes aceptan y forman la serie de casos en la que se basa el estudio 

Esta serie de casos se compuso de 6 mujeres y 1 varón caucásicos cuya mediana de edad en el momento de la cirugía se situó en los 67 años (mín=62; máx=87, rango intercuartílico=18). El IMC pre-operatorio presentó una mediana de 26,67 (mín=18,36; máx=31,96, rango intercuartílico=5,21) (Tabla 1). Todos los pacientes de esta serie presentaron antes de la cirugía valores de T-scorecompatibles con osteoporosis u osteopenia.

Tabla 1. Datos demográficos de la serie de 7 pacientes intervenidos hace 15 ó más años mediante VP en la UPC-FJD 

Edad Qx: edad a la cirugía; M: masculino; F: femenino; IMC: índice de masa corporal; DXA: dual energy x-ray absorptiometry.

Además, en todos los casos la FVO intervenida fue de nivel único (nº total de niveles intervenidos dentro de la serie de casos=7), habiendo resultado ineficaz el tratamiento conservador previo a la cirugía (Tabla 1).

Cirujanos de la UPC-FJD realizaron las correspondientes intervenciones quirúrgicas, con abordaje uniportal en 5 casos y biportal en 2 casos. Las vértebras intervenidas fueron en 4 casos torácicas: T7, T11 y T12 (2 casos de esta última) y en 3 casos lumbares: L3, L4 y L5.

Las mediciones realizadas por el equipo de neurorradiólogos de la FJD, permitieron establecer que no existían diferencias clínicamente significativas en las alturas de los cuerpos vertebrales (pared anterior, media o posterior) de los pacientes comparando los momentos PO y PO=15a (Tabla 2).

Tabla 2. Caracterización de la VP, medidas vertebrales PO y PO =15a y datos relativos a la presencia de focos de osteólisis/fragmentación del PMMA de la serie de 7 pacientes intervenidos 

T: vértebra torácica; L: vértebra lumbar; abordaje QX: abordaje quirúrgico; U: uniportal; B: biportal; PO:post-operatorio inmediato; PO≥15a: post-operatorio a los 15 o más años de seguimiento; Fx: fractura.

Del mismo modo, exceptuando el caso 5, en el que no se pudieron realizar las mediciones correspondientes, el resto de casos tampoco registró diferencias en la angulación de los platillos de las vértebras intervenidas comparando sus valores PO y PO=15a (Tabla 2).

Además, en ningún caso se produjeron fracturas y/o pérdidas de altura en segmentos adyacentes a la fractura original (un único caso registró una nueva fractura no adyacente) ni tampoco se observaron fenómenos de osteólisis alrededor del PMMA inyectado o fragmentación del mismo en las imágenes analizadas correspondientes al PO=15a (Tabla 2, Figura 2).

Figura 2. Estabilidad y ausencia de fragmentación del PMMA tras 15 años post-VP. Imágenes radiológicas del PO inmediato (A) y PO =15a (B) tras la VP de uno de los pacientes incluidos en la serie de casos (Caso 1) 

DISCUSIÓN

Las FVOs constituyen la fractura simple más común en todo el mundo. De hecho, en nuestro país, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) aportó datos en 2017 que documentan una incidencia 3 veces superior de este tipo de fractura frente a las fracturas de cadera¹⁵.

Líneas de investigación recientes han demostrado que, además de la osteoporosis, factores como una edad avanzada, un IMC elevado y/o las fracturas en niveles torácicos (especialmente en la unión toracolumbar) se relacionan de manera significativa con el fracaso del tratamiento conservador¹⁶,¹⁷. De acuerdo a la práctica clínica realizada en nuestro Centro, podemos establecer una tasa de fallo del tratamiento conservador en el manejo de las FVOs agudas en torno al 15%. Este dato se asemeja al reportado por algunos autores que lo sitúan cerca de un 20% atendiendo al tipo concreto de FV¹⁸. En la serie de 7 pacientes que presentamos, todas las mujeres fueron intervenidas en edad postmenopáusica avanzada, mientras que el paciente varón intervenido era octogenario. Además, 3 pacientes presentaron valores de IMC compatibles con sobrepeso y 1 con obesidad. En cuanto al nivel vertebral intervenido, 4 pacientes presentaban fracturas en vértebras torácicas, de las cuales en 2 casos coincidían ser la T12 (unión toracolumbar). Estos datos contribuirían a apoyar la relación existente entre los factores de riesgo mencionados anteriormente y el fracaso del tratamiento conservador en sus fracturas.

A partir de los 65 años, especialmente en mujeres, se alcanza el nivel máximo de prevalencia de FVOs en población española. De este modo, nuestro estudio representa de manera acertada esta situación con la serie de casos analizada. El perfil de los pacientes reclutados se encontraría dentro de un grupo de población que, por sus características demográficas y fisiológicas, se halla en riesgo de sufrir una FVO.

Ante una FVO con sintomatología no manejable por tratamiento conservador, la VP surge como opción efectiva en la mejora del dolor, del estatus funcional y de la calidad de vida del paciente, incluso en aquellos de edad anciana^{19 20 21}-²².

La VP es un procedimiento cuya seguridad y efectos inmediatos se encuentran bien documentados en la literatura^{23 24 25 26}-²⁷. Sin embargo, hasta el momento, existen muy pocos datos que continúen evidenciando la efectividad y la seguridad de esta técnica a largo plazo²⁸,²⁹. De hecho, los períodos de seguimiento post-cirugía publicados no suelen superar los 2 años^{9 10 11}-¹².

De acuerdo a los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) actualizados en 2018, la esperanza de vida de la población española se sitúa en 83 años teniendo en cuenta ambos sexos³⁰. Este incremento en el envejecimiento de la población nos obliga a disponer de nueva información que permita evidenciar la VP como una técnica segura también a más largo plazo.

Además, existe cierta controversia entre autores en cuanto a una posible relación existente entre la realización de VP y la aparición con el tiempo de nuevas FV^{31 32}-³³. Este motivo justifica la realización de análisis, como el que presentamos en este estudio, donde se registren seguimientos post-cirugía mucho más extensos en el tiempo.

En los 7 casos presentados, los pacientes mostraron estabilidad en los cuerpos vertebrales intervenidos a nivel de las paredes anterior, media y posterior habiendo transcurrido 15 ó más años desde la cirugía. Existen algunos datos publicados que asocian cambios en la angulación de los platillos tras una FV como factor de riesgo en cuanto a la aparición de nuevas FVs³¹,³⁴. En nuestra serie de pacientes analizada no existieron diferencias clínicamente significativas en dicha angulación transcurridos 15 ó más años desde la cirugía, lo que podría justificar junto a otros factores como el mantenimiento de tratamiento osteoporótico que estos pacientes no hayan sufrido nuevas FVs en segmentos adyacentes.

La respuesta local del huésped ante el PMMA ha sido estudiada como fenómeno a largo plazo principalmente en casos de implantación de prótesis totales de cadera (PTCs). En este tipo de prótesis con cementación periprotésica, resulta común el desarrollo de una respuesta inflamatoria por parte del hueso circundante ante el cemento del implante. Esta reacción se derivaría, entre otras causas, como consecuencia del proceso exotérmico durante el fraguado y a la liberación de partículas de PMMA que aparecen por desgaste ante la compresión ejercida por el propio movimiento³⁵.

A diferencia del PMMA de las PTCs, en la VP el cemento se halla interdigitado en el hueso trabecular, sin exponerse a fuerzas directas de compresión. Ésta puede ser la causa por la que, tal y como presentamos en nuestra serie de casos, no se observe fragmentación de PMMA ni fenómenos de osteólisis en el PO=15a.

En los últimos años, se han desarrollado nuevas formulaciones de PMMA como, por ejemplo, sin temperatura de fraguado o recubiertos con osteoblastos^{36 37}-³⁸. De acuerdo a los datos publicados, estos nuevos cementos no parecen tener efectos mucho más beneficiosos o mayor eficacia que el PMMA convencional frente a una FVO. En un momento donde existe una grave preocupación por el gasto sanitario, no parece lógico incrementar dicho gasto en otros PMMAs ni tampoco en técnicas más costosas como cifoplastias con balón sin datos clínicos que claramente lo avalen³⁹. Además, tal y como presentamos, en nuestro Centro observamos que el 70% de los pacientes intervenidos hace 15 ó más años fueron exituspor causas no relacionadas con su FVO, mientras que aquellos que continuaban vivos presentaron estabilidad del PMMA inyectado transcurrido este tiempo.

El presente estudio describe la experiencia de un grupo pequeño de pacientes (n=7 de 13 disponibles) con un diagnóstico similar. Debido a la limitación en su número de casos no existe posibilidad de realizar estadística de tipo inferencial, aunque sí descriptiva.

CONCLUSIÓN

Este trabajo constituye la primera evidencia de la VP como técnica segura y eficaz en pacientes con un seguimiento de 15 ó más años tras la intervención. El PMMA mantuvo estable tanto las alturas (anterior, media y posterior) como la angulación vertebrales, además de no originar fenómenos de osteólisis ni observarse fragmentación del material a largo plazo.