INTRODUCCIÓN

A pesar de existir un amplio arsenal terapéutico y de disponer de la densitometría ósea, muchos pacientes con riesgo de fractura osteoporótica por fragilidad no se diagnostican ni se tratan. En 2019, se estimaba que en nuestro país 2.985.000 de personas tenían osteoporosis, correspondiendo un porcentaje del 79 % de las mismas al género femenino. Del total de 1.827.000 mu- jeres con diagnóstico de osteoporosis solo el 36 % reciben tratamiento, existiendo una brecha en el mismo del 64 % (¹). Se estima que hasta el 80 % de las personas que han tenido, al menos, una fractura por fragilidad carece de diagnóstico, no son correctamente identificadas y, por tanto, no reciben el diagnóstico ni el manejo posterior que debieran.

La preocupación por el manejo clínico de la osteoporosis ha estimulado el desarrollo de procedimientos para evaluar el riesgo de fractura, utilizando los principales factores de riesgo. Un grupo de expertos desarrolló un instrumento denominado FRAX para identificar las personas con un mayor riesgo de fracturarse en el periodo de 10 años subsiguientes a la evaluación, combinando los principales factores de riesgo de fractura, incorporando la densidad mineral ósea (DMO) cuando estuviera disponible (²). Entre los factores relacionados con las fracturas, la DMO disminuida ha sido identificada como el principal factor de riesgo por su íntima relación con la resistencia ósea. Se han identificado otros factores que también contribuyen de forma significativa al riesgo de fractura. Entre ellos, destacan: los antecedentes familiares e historia personal de fracturas por fragilidad, el bajo peso corporal, el hábito de fumar y la edad que, como es sabido, es uno de los predictores de fractura independientes de la DMO más importantes.

No obstante, debemos admitir que el FRAX no es una herramienta perfecta y, desde su nacimiento, se le achacan algunos defectos, como no haber contado con algunos factores de riesgo ampliamente tratados en la literatura como la DMO de columna, marcadores óseos, consumo de benzodiacepinas o antecedente de riesgo de caída (³-⁷). Por tanto, el objetivo de este trabajo fue valorar si variables no contenidas en este algoritmo, como algunas ginecológicas, deberían ser tenidas en cuenta en función de su efecto sobre la fractura por fragilidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se seleccionaron aleatoriamente del registro municipal de Oviedo 316 mujeres mayores de 50 años que habían participado en el estudio EVOS cuyo protocolo inicial se diseñó para conocer la prevalencia de fractura vertebral a nivel europeo. También se les hizo cumplimentar un cuestionario administrado, diseñado específicamente para el estudio EVOS que tuvo un buen índice de reproducibilidad (⁸,⁹). Este cuestionario contenía preguntas sobre variables clínicas: peso y altura para calcular el índice de masa corporal (IMC), factores de riesgo relacionados con la osteoporosis como fractura previa, antecedentes parentales de fractura de cadera, hábito tabáquico y glucocorticoides más de 3 meses. Por otra parte, se analizaron otras variables como edad de menarquia, edad de menopausia, años fértiles y nuliparidad. En esta cohorte también se determinó la DMO en cuello femoral.

Esta cohorte fue seguida de forma prospectiva durante 8 años mediante 4 cuestionarios postales con objeto de conocer la incidencia de fractura osteoporótica no vertebral durante dicho periodo. Todas las fracturas osteoporóticas (cadera, Colles, húmero, costilla, pelvis y tibia), excluidas las de cráneo y extremidades, fueron confirmadas mediante radiografía o informe médico. El total de personas que participaron en el último seguimiento fue de 223, con un porcentaje de participación al octavo año de seguimiento del 81,3 % (excluyendo los fallecimientos), siendo los porcentajes de los 3 seguimientos postales previos del 87,1; 87,5 y 82,4 % respectivamente.

RESULTADOS

En la tabla I se muestran las características clínicas basales de las variables utilizadas por la herramienta FRAX y otras que este algoritmo no contempla como la edad de menarquia y menopausia, años fértiles y nuli- paridad. La edad media fue de 65 años con un IMC 28,6 kg/m². La DMO en cuello femoral (0,683 g/cm²) se encontró en el rango de lo observado para población española entre 60-69 años que fue de 0,694 g/cm². Los antecedentes parentales de fractura de cadera fueron del 7,7 % y la prevalencia de fractura previa no traumática fue de un 20 %. Menos del 10 % (8,5 %) habían tomado corticosteroides y 4,7 % de las mujeres eran fumadoras. Respecto a las variables ginecológicas y obstétricas destaca una menarquia de 14 años, menopausia de 48,8 años y 34,8 años de años fértiles. Un 17,5 % de las mujeres no habían quedado nunca embarazadas (nuliparidad).

Tabla I. Descripción de las características clínicas basales de la población a estudio. 

A nivel univariante, de las variables que se utilizan para construir el algoritmo FRAX solo la edad y los antecedentes parentales de fractura de cadera se asociaron de forma significativa con la incidencia de fractura de cadera, pero también se asociaron la edad de menopausia y años fértiles (Tabla II). Destaca que entre las mujeres fracturadas no había ni ingesta de corticoides ni hábito tabáquico. El análisis multivariante ajustado por edad e IMC solo mostró que la edad: [odds ratio (OR) = 1,09, intervalo de confianza del 95 % (IC 95 %) = (1,01-1,17)] y la edad de menopausia: [OR = 0,90, IC 95 % = (0,82-0,99)] se asociaron con fractura incidente de cadera.

Tabla II. Asociación de variables clínicas con presencia o no de fractura incidente de cadera. 

En cursiva se muestran los valores significativos entre ambos grupos.

En el análisis univariante, el IMC, la DMO en cuello femoral y la nuliparidad se asociaron con la fractura incidente de Colles (Tabla III). En el análisis multivariante, solo la nuliparidad se asoció con fractura de Colles: [OR = 4,59, IC 95 % = (1,59-13,26)].

Tabla III. Asociación de variables clínicas con presencia o no de fractura incidente de Colles. 

En cursiva se muestran los valores significativos entre ambos grupos.

Para la incidencia de fractura mayor osteoporótica, en el análisis univariante, se asociaron significativamente los antecedentes parentales de fractura de cadera, nuliparidad y años fértiles (Tabla IV). En el análisis multivariante, tanto los antecedentes parentales de fractura de cadera: [OR = 3,26, IC 95 % = (1,23-8,61)], como la nuliparidad: [OR = 3,07, IC 95 % = (1,48-6,37)], y los años fértiles [OR = 0,92, IC 95 % = (0,87-0,98)] se asociaron con fractura mayor incidente osteoporótica.

Tabla IV. Asociación de variables clínicas con presencia o no de fractura mayor incidente osteoporótica. 

En cursiva se muestran los valores significativos entre ambos grupos..

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio muestran la importancia de algunas variables ginecológicas no consideradas en la elaboración del algoritmo FRAX y que podrían tener su peso específico. Particularmente, destaca el efecto protector del retraso en la edad de menopausia sobre la incidencia de fractura de cadera o el efecto protector de los años fértiles o del embarazo sobre la fractura mayor osteoporótica.

Es claro que FRAX es un logro importante que ayuda a los clínicos a identificar a las personas que necesitan tratamiento para la osteoporosis y también a las personas que no lo necesitan. Además, es el único algoritmo que está basado y validado en muchas cohortes poblacionales con o sin DMO y disponible en diferentes idiomas. Puede ser igualmente útil como criterio de inclusión en el diseño de ensayos clínicos en los que la fractura sea un objetivo, pero también presenta limitaciones bien reconocidas (¹¹).

Dentro de las limitaciones y las que aquí nos ocupan podemos destacar que la herramienta FRAX no ha sido validada en España (¹²). Por otro lado, FRAX no incluye variables que serían difíciles de obtener por parte de un médico de atención primaria como mediciones de actividad física, deficiencia de vitamina D, marcadores de recambio óseo o pérdida de masa ósea. Otra variable que no se considera son las caídas, a pesar de ser las caídas un factor de riesgo bien reconocido de fractura no vertebral, principalmente de fractura de cadera. El hecho de no tenerse en cuenta como factor a considerar es principalmente debido a la ausencia de métodos de evaluación estandarizados. Pudiera ser tal vez este un motivo por el que nunca se consideraron las variables ginecológicas en el algoritmo FRAX a pesar de tener un peso específico sobre el desarrollo de la fractura osteoporótica por fragilidad (¹³). También es posible que estas variables al circunscribirse solo al sexo femenino obligarían a disponer de dos calculadoras separadas por sexo, lo que podría resultar poco operativo.

Un estudio de nuestro entorno geográfico mostró que no todos los factores de riesgo incluidos en el FRAX resultaron significativos al comparar mujeres fracturadas con no fracturadas (¹⁴). De hecho, muestran significación la edad, la fractura previa y tener osteoporosis en la densitometría basal, pero no así el consumo excesivo de alcohol, los glucocorticoides, la artritis reumatoide, el IMC bajo ni los antecedentes de fractura de cadera en los padres, a pesar de ser considerados estos dos últimos factores de riesgo fuerte y muy fuerte en el FRAX (¹⁴). En nuestro caso, el IMC se asoció solo con fractura osteoporótica de Colles, asociación que se perdió en el análisis multivariante. Del mismo modo, los antecedentes de fractura de cadera en alguno de los padres se asociaron en los modelos univariantes con fractura osteoporótica de cadera y fractura mayor osteoporótica, si bien a nivel multivariante solo se mantuvo con la fractura mayor osteoporótica.

Hay autores que indican que la herramienta FRAX debería incluir alguna variable ginecológica como la menopausia, tanto la edad a la que se produce como su duración (¹⁵). Con los resultados de nuestro estudio no estamos cuestionando la utilidad de FRAX. Consideramos FRAX una herramienta de gran utilidad para valorar aquellas personas con un riesgo alto de fractura por fragilidad, pero sería interesante que los clínicos además de FRAX tengan en cuenta estas variables ginecológicas al hacer el examen clínico a una paciente mayor de 50 años, ya que estas variables han mostrado una asociación con la incidencia de fractura osteoporótica (¹³,¹⁶-²⁰). En nuestro estudio, para la fractura de cadera, el retraso de un año en la menopausia disminuyó su incidencia un 10 %, similar al incremento en su riesgo (9 %) que tendría un año de envejecimiento. De forma similar, para la fractura mayor osteoporótica tener antecedentes parentales de fractura de cadera se asoció con un riesgo 3 veces superior, al igual que ocurre cuando hay nuliparidad. Por cada año fértil disminuyó el riesgo de fractura mayor osteoporótica un 8 %.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. El cuestionario que contenía preguntas sobre factores de riesgo de osteoporosis no fue auto administrado, sino administrado por un entrevistador, lo que podría haber sesgado algunas respuestas de los participantes. Algunas variables que recoge FRAX como artritis reumatoide, osteoporosis secundaria o ingesta alcohólica no pudieron evaluarse dado el diseño del cuestionario. Otra posible limitación, pero inevitable, es el tiempo transcurrido desde los cambios ginecológicos hasta la realización del estudio con la recogida de datos. Otra limitación podría ser el escaso número de fracturas osteoporóticas incidentes, así como el reducido número de mujeres en la cohorte estudiada (n = 316).

A pesar de estas limitaciones, creemos que este estudio posee también importantes fortalezas. Por un lado, la cohorte analizada participó en el estudio EVOS-EPOS, siendo el nuestro uno de los 5 centros que completaron todas las directrices del estudio. Por otro lado, la respuesta en los cuatro seguimientos postales realizados durante 8 años de seguimiento mostró una respuesta superior al 80 %, lo que ampliamente avala la representatividad de la muestra analizada (²¹).

A modo de resumen, algunas variables ginecológicas como edad de menopausia, años fértiles y nuliparidad deberían ser consideradas como factores de riesgo de fractura por fragilidad en las anamnesis de las pacientes. Estudios futuros deberían ayudar a clarificar si la utilización de estas variables ginecológicas junto con el FRAX podría mejorar la capacidad predictiva de esta herramienta tan ampliamente utilizada en la práctica asistencial.