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INTRODUCCIÓN
En 2017 se produjeron en España 327.600 fracturas por fragilidad, 260.000 en el caso de las mujeres (1). Las fracturas por fragilidad son aquellas producidas por un bajo impacto, como una caída desde una altura correspondiente a la bipedestación, y son la principal consecuencia de la osteoporosis, una enfermedad que afecta al 22,5 % de las españolas mayores de 50 años (2), porcentaje que alcanza el 40 % entre los 70-80 años de edad (3).
El riesgo de que ocurra una fractura de este tipo una vez alcanzada la menopausia oscila entre un 39 % y un 53 % (4). Las fracturas por fragilidad ocasionan un elevado consumo de recursos sanitarios, pues en algunos casos requieren hospitalización y sus complicaciones pueden aumentar el riesgo de mortalidad (5-7). En este sentido, según algunas estimaciones, suponen la cuarta enfermedad crónica de mayor impacto (años de vida ajustados por discapacidad), tras la cardiopatía isquémica, la demencia y el cáncer de pulmón, y se sitúa por delante de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el ictus y la artritis reumatoide (1,8). Además, una fractura inicial incrementa hasta en 5 veces el riesgo de fracturas subsiguientes a corto plazo (1 año) (9) y puede desencadenar una espiral de dependencia sanitaria, un incremento del gasto para los sistemas de salud y la disminución de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) (1). A pesar de ello, se estima que aproximadamente tres de cada cuatro pacientes no reciben tratamiento para prevenir nuevas fracturas por fragilidad (1,2).
El riesgo de sufrir una nueva fractura por fragilidad representa un importante estrés para las personas que lo padecen. Entre las principales preocupaciones se incluyen el miedo a caerse y fracturarse, la incapacidad de realizar adecuadamente las tareas domésticas, de asearse sin ayuda o la incertidumbre respecto al futuro (10-12). La falta de la independencia a largo plazo es otro de los aspectos más preocupantes, especialmente en el caso de las fracturas de cadera que se producen en edades avanzadas (13,14).
El presente estudio está basado en una encuesta dirigida a mujeres españolas con osteoporosis posmenopáusica (OPM) que han experimentado una fractura por fragilidad, y su objetivo es ofrecer información sobre su impacto en la vida cotidiana. Específicamente pretendemos describir: a) aspectos sociodemográficos y clínicos de las mujeres con OPM y fractura; b) la dependencia y el tiempo dedicado a los cuidados; c) el impacto laboral; d) el efecto de las fracturas en diferentes ámbitos de la vida; e) la disposición a pagar por recuperar la situación previa a la fractura; y f) la CVRS.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO Y PARTICIPANTES
Estudio observacional transversal basado en un cuestionario online dirigido a mujeres adultas con OPM que hubieran sufrido al menos una fractura relacionada con la OP (espontánea o tras caída) y residentes en España (criterios de inclusión). Las candidatas fueron invitadas a participar mediante correo electrónico (a través de GfK, Growth from Knowledge), en una encuesta online diseñada a tal fin por el equipo investigador. Las participantes aceptaron colaborar voluntariamente sin recibir por ello compensación económica por parte del promotor del estudio ni del equipo investigador.
A partir del número de mujeres mayores de 50 años en España (n = 10.184.457) (15), la prevalencia de la osteoporosis en este grupo (2) y el riesgo de fractura (3), la población del estudio se estimó en 1.221.340. Considerando que la mayor parte de las respuestas de la encuesta se mediría como una proporción, para el cálculo del tamaño muestral se aplicó la fórmula de estimación de proporciones asumiendo la máxima indeterminación (16), con un intervalo de confianza del 95 % y un error de precisión del 9 %. Como resultado, se obtuvo un tamaño muestral de 120 participantes. La encuesta se cerró cuando se alcanzó el tamaño muestral estimado.
CUESTIONARIO
El cuestionario se desarrolló específicamente para el estudio. Un comité científico, formado por 10 profesionales sanitarios, un especialista en economía de la salud, un representante de la Asociación Española con la Osteoporosis y la Artrosis (AECOSAR) y una paciente experta, revisaron el cuestionario con el objetivo de determinar la idoneidad de las cuestiones planteadas y su comprensibilidad. El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité Ético de Investigación con medicamentos (CEIm) del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid).
El cuestionario incluía 33 preguntas distribuidas en 6 apartados (material suplementario): a) variables sociodemográficas (edad; comunidad autónoma de residencia; situación familiar/convivencia; pertenencia a alguna asociación de pacientes vinculada con la OP); b) datos clínicos (edad de menopausia; localización, número y año en el que se produjeron las fracturas por fragilidad; fractura de más afectación; comorbilidades); c) datos relacionados con los cuidadores (tras la fractura: necesidad de ingreso en centros de recuperación y tiempo; necesidad de cuidador; horas/semana de dedicación del cuidador); d) datos relacionados con la productividad laboral (situación laboral actual; situación laboral previa a la fractura; impacto de la fractura en la actividad laboral); e) impacto de la fractura en la vida diaria (en comparación a la situación previa a la fractura: afectación de las actividades cotidianas, la movilidad, el dolor, las actividades de ocio, las relaciones familiares, la vida íntima y el bienestar psicológico/emocional); y f) datos relativos a la disposición a pagar (disposición a pagar de las participantes por recuperar la situación previa a la fractura de cada uno de los ámbitos afectados. Rangos de respuesta: < 500 €, 501-1000 €, 1001-1500 €, 1501-2000 €, 2001-2500 €, 2501-3000 €, > 3000 €). Al final del cuestionario se incluía también el cuestionario específico QUALEFFO-31 (17), validado en castellano (18), para evaluar la calidad de vida en mujeres con osteoporosis. Este cuestionario se divide en tres dominios: dolor, función física y función mental, pudiéndose alcanzar un total de 100 puntos en cada dominio y globalmente, donde las puntuaciones más altas indican una peor calidad de vida.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico STATA v.14. Para el análisis descriptivo de la muestra, se calcularon las frecuencias relativas y absolutas en el caso de las variables cualitativas, mientras que para las variables cuantitativas se calcularon estadísticos de centralidad y dispersión (media, desviación estándar [DE], mínimo, máximo y cuartiles). Para estimar la media de disposición a pagar por mejorar diferentes ámbitos de la calidad de vida, se tuvieron en cuenta únicamente las respuestas de las pacientes que tenían afectación en cada ámbito. Para ello, las respuestas correspondientes a rangos monetarios se reemplazaron por el punto medio del intervalo y se realizó una corrección del 50 % (mejora por otros motivos).
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
El número de participantes fue de 120, todas ellas mujeres con OPM con una o más fracturas por fragilidad previas. La edad media de las pacientes fue de 62 años (DE: 7,1; rango: 49-84). Se obtuvo representación de 16 comunidades autónomas: Comunidad Valenciana (24,2 %), Islas Canarias (16,6 %), Extremadura (11,6 %), Andalucía (10,8 %), Aragón (5,8 %), Islas Baleares (5 %), Asturias (4,2 %), Madrid (4,2 %), Murcia (2,5 %), País Vasco (2,5 %), La Rioja (2,5 %), Navarra (2,5 %), Castilla-La Mancha (2,5 %), Galicia (1,6 %), Cataluña (1,6 %), Castilla y León (1,6 %). El 74 % de las participantes (n = 89) vivían acompañadas por otra persona y el 26 % restante (n = 31) solas. La mayoría de las participantes (97,5 %; n = 117) no pertenecía a ninguna asociación de pacientes relacionada con la OP.
DATOS CLÍNICOS
La edad media de menopausia fue de 49 años (DE: 5,2; rango: 34-65). La media de fracturas por fragilidad sufridas por las participantes fue de 1,6 (DE: 1,2; rango: 1-8) con un 36,7 % presentando 2 o más fracturas. Entre los diferentes tipos de fractura recogidos en la encuesta, las más frecuentes fueron las de extremidad distal de radio (29,9 %), seguidas de las fracturas vertebrales (21,3 %), las fracturas de extremidad proximal de húmero (7,6 %) y de cadera (6,1 %) (Fig. 1). De acuerdo con ello, el tipo de fractura que más había afectado al día a día de las participantes fue la fractura de extremidad distal de radio (32 %), seguida de la vertebral (18 %), la de extremidad proximal de húmero (11 %) y la de cadera (7 %). El tiempo medio desde la primera fractura fue de 7,5 años (DE: 5,8), y desde la última, de 5,5 años (DE: 3,1).
Además de la osteoporosis, las patologías más frecuentes entre las participantes fueron los problemas de visión (20,8 %) y los trastornos de la glándula tiroides (20,8 %), seguidos de la menopausia precoz, periodos de amenorrea y ovariectomía (16,7 %), la artritis reumatoide (15,8 %), la artrosis (14,1 %), la EPOC (10,8 %) y el cáncer de mama (10 %). En un 6,7 % de los casos se encontraban la diabetes, la enfermedad cardiopulmonar y los trastornos del equilibrio. Entre los diagnósticos menos frecuentes, la enfermedad renal crónica (3,3 %), la neuropatía periférica (1,7 %) y, con un solo caso (0,8 %), la celiaquía, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson y la enfermedad inflamatoria intestinal. Un 22,5 % de las pacientes no refirieron haber sido diagnosticadas de otras enfermedades.
IMPACTO DE LA FRACTURA EN LA VIDA DIARIA
En general, el dolor fue el síntoma más frecuent (71,7 %) tras las fracturas, seguido, en casi la mitad de los casos, de la dificultad para realizar actividades cotidianas (vestirse, ducharse, limpiar, hacer la compra, etc.) y los problemas de movilidad (andar o moverse dentro o fuera de su vivienda, levantarse, agacharse o arrodillarse, utilizar transporte público, etc.), en comparación con su situación anterior a la fractura (Fig. 2A). La misma tendencia se observó teniendo en cuenta únicamente a las mujeres que habían sufrido fracturas vertebrales (segunda fractura más frecuente), aunque, en este caso, el dolor afectó a más del 90 %. En el caso de las fracturas de radio distal (fractura más frecuente), el dolor y la dificultad para realizar las actividades cotidianas fueron también los síntomas más frecuentes (55,2 % y 31,5 %), seguidos, en este caso, por el impacto en el ocio (28,9 %).
Figura 2. Impacto de la fractura en diferentes ámbitos de la vida (A) y tipo de impacto emocional (B).
El 41,61 % (n = 50) de las pacientes indicaron impacto de las fracturas en su vida emocional. En el caso de las mujeres que indicaron que las fracturas de radio distal y las vertebrales habían sido las que más habían afectado a su día a día, el porcentaje con afectación emocional fue del 18,4 % (n = 7) y 40,9 % (n = 9), respectivamente. En general, la mayoría habían experimentado una pérdida de la calidad del sueño y ansiedad. La depresión, el mal humor, el estrés y la baja autoestima fueron otros de los síntomas que padecieron (Fig. 2B).
CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA
La puntuación total promedio del QUALEFFO-31 fue de 49,9 (DE: 10,8; rango 33,5-83,2). La figura 3 muestra el promedio de la puntuación global y la específica para los dominios del cuestionario para todas las participantes y aquellas con las fracturas más frecuentes (radio distal y vertebral). En general, se observó una peor calidad de vida en la función mental (media: 68,3; DE: 7,3; rango: 51,1-84,4), seguida del dolor (media: 56; DE: 22,6; rango: 20-100) y de la función física (media: 39,9; DE: 15,5; rango: 18,9-94,4). La misma tendencia se observó en aquellas mujeres que indicaron que las fracturas de radio distal y las fracturas vertebrales eran las que más habían afectado a su día a día.
DATOS RELACIONADOS CON LOS CUIDADORES
En el momento de la encuesta, la mayoría de las participantes (79,1 %) no disponía de cuidador, siendo el 4,2 % responsables a su vez del cuidado de otro enfermo. El 15,8 % recibía cuidados de un familiar y, solo en un caso (0,8 %), de un profesional.
Tras sufrir una fractura por fragilidad, 64 (53,3 %) de las encuestadas necesitaron cuidados profesionales o de familiares durante su recuperación. De ellas, 9 (14,0 %) pacientes tuvieron que pagar al cuidador (ellas o sus familias), 7 (10,9 %) tuvieron un cuidador a domicilio proporcionado por el sistema sanitario y 49 (76,5 %) recibieron cuidados no profesionales. Por otra parte, 5 (4,1 %) participantes tuvieron que ingresar en un centro o residencia para su recuperación, con una estancia media de 2,8 meses (DE: 4).
La duración media de los cuidados proporcionados por los cuidadores fue de 8,8 meses (DE: 17,7) para la ayuda privada, de 19 meses (DE: 28,1) para la atención sanitaria y 7,2 meses (DE: 13,4) para la ayuda no profesional, con una media semanal de 30,4 (DE: 52,8), 5,8 (DE: 6,9) y 21,3 (DE: 28,4) horas, respectivamente.
DATOS RELACIONADOS CON LA PRODUCTIVIDAD LABORAL
El 62,5 % (n = 75) de las participantes eran trabajadoras en activo cuando se produjo la fractura. El 74,6 % (n = 56) de las trabajadoras afirmó que la fractura había afectado en su vida laboral. De ellas, el 69,6 % había solicitado la incapacidad temporal (120 días de media; DE: 117,6); un 17,8 % tuvo que solicitar la incapacidad permanente después de una media de 23,1 meses (DE: 28,4) desde la fractura; un 10,7 % redujo su jornada (4,4 horas diarias; DE: 2,3 o 336 días de media; DE: 163,4); un 10,7 % tuvo que dejar de trabajar o perdió su empleo; un 5,3 % tuvo que pedir días de permiso o excedencias (61,6 días de media; DE: 57,5); y un 3,6 % tuvo que prejubilarse tras una media de 13,5 meses desde la fractura (DE: 14,8).
DATOS RELATIVOS CON LA DISPOSICIÓN A PAGAR
Cuando se preguntó a las participantes cuánto estarían dispuestas a pagar por recuperar el estado anterior a la fractura en diferentes ámbitos de la vida diaria, entre unos rangos establecidos la mayor disposición a pagar se dio en la capacidad para realizar actividades cotidianas y en el estado emocional, mientras que la menor se dio en la situación laboral y las relaciones familiares (Tabla I).
DISCUSIÓN
El presente estudio observacional proporciona información de gran interés para conocer el impacto de las fracturas por fragilidad en la calidad de vida de las mujeres con OPM. Además, aporta datos novedosos para poder evaluar la carga y los costes intangibles de la enfermedad.
Los resultados de la encuesta revelan una participación de mujeres relativamente jóvenes (62 años de media), en comparación con la población que suele observarse en práctica clínica, donde la media de edad de las mujeres con OPM que han sufrido fracturas se sitúa más cerca de los 75 años (19,20). A pesar de ello, estas mujeres habían sufrido ya una media de 1,6 fracturas por fragilidad. La media de edad concuerda, además, con la obtenida en estudios previos (63-65 años) basados en encuestas dirigidas a mujeres con las mismas características para evaluar la CVRS (21,22). La edad de las participantes puede explicar el porcentaje y localización de las fracturas reportadas, siendo las de muñeca las más frecuentes y estando las de cadera poco representadas (1), sin duda debido a que la incidencia de las fracturas de cadera aumenta exponencialmente con la edad, oscilando entre el 7 % en mujeres de 55-59 años hasta un 34 % en las de más de 85 años (23).
Las fracturas por fragilidad no solo impactaron en el plano físico, sino también en el emocional. El dolor y el estado psicológico son dos dimensiones de la CVRS con gran afectación, según los resultados, que invitan a reflexionar sobre el abordaje adecuado de la enfermedad. Estudios previos señalan al dolor como uno de los dominios más alterados en mujeres con OPM que han sufrido fracturas (21,24). Además, las fracturas vertebrales pueden provocar dolor a largo plazo, y algunas mujeres lo siguen sufriendo varios años después de la fractura (25). Los resultados del cuestionario QUALEFFO-31 muestran una mayor dispersión en este ámbito, donde algunas mujeres llegan a tener la máxima puntuación posible (100 puntos; peor calidad de vida). Este cuestionario fue empleado previamente en un estudio con mujeres españolas con OPM (media de edad: 59 años) donde no se consideraron las fracturas por fragilidad (18). Por a ello, posiblemente, la puntuación en todos los ámbitos fue menor a la obtenida en el presente estudio y el dolor fue la dimensión menos afectada (función física: 21,6; mental: 19,8 y dolor: 10,8) (18). El impacto del dolor y la afectación física es evidente en mujeres que han experimentado fracturas por fragilidad. A pesar de ello, la función mental fue el dominio donde se observó una peor calidad de vida. De acuerdo con estudios previos llevados a cabo con mujeres posmenopáusicas con osteoporosis (26), la ansiedad aparece como uno de los principales signos de afectación emocional. El miedo a presentar una nueva fractura ósea es una de las principales preocupaciones de las mujeres que han sufrido una fractura previa por fragilidad (27). En este sentido, juega un papel clave la prevención secundaria donde existe un amplio margen de mejora, ya que la gran mayoría de los individuos que presentan fracturas por fragilidad no reciben ni evaluación ni tratamiento para reducir el riesgo de una segunda fractura (28,29). En lo que refiere al tratamiento, se ha estimado que solo el 28 % de las mujeres españolas recibe tratamiento para prevenir fracturas en el año posterior a la fractura inicial (2), y el cumplimiento del tratamiento no alcanza el 35 % (30).
La dependencia de las personas que sufren una fractura por fragilidad puede variar en función de la edad y del tipo de fractura, sobre todo si tenemos en cuenta que las de radio distal se suelen producir hacia los 60 años, las vertebrales hacia los 70 y las de cadera hacia los 80, requiriendo estas últimas de ingreso hospitalario y, en general, de más cuidados (2). Es importante mencionar que, debido a la edad de media de las participantes de este estudio (62 años), la fractura de cadera estuvo poco representada y, posiblemente relacionado con ello, en el momento de la encuesta (5,5 años de media después de la última fractura), la mayoría de las participantes no precisaba cuidador. Sin embargo, más de la mitad afirmaron haber necesitado cuidados durante la recuperación de la fractura, a pesar de tratarse de mujeres relativamente jóvenes. Este hecho pone de manifiesto que cualquier localización de las fracturas puede producir una gran dependencia por limitación en las actividades de la vida diaria. Además, la mayoría de los cuidados los recibieron por parte de un cuidador no remunerado. Los cuidados informales que requieren las mujeres con OPM tras una fractura por fragilidad son una de las cargas silenciosas de la enfermedad que repercute en la sociedad (1) y que también se pone de manifiesto en nuestro trabajo.
La pérdida de productividad laboral es otra carga social de las fracturas por fragilidad que también se exploró en la encuesta. A pesar de que estas fracturas afectan fundamentalmente a personas de edad avanzada, alrededor del 20 % se producen en la edad previa a la jubilación (31). En nuestro estudio, más de la mitad de las participantes había sufrido una fractura por fragilidad siendo trabajadoras en activo y los datos que proporcionaron tienen especial interés para estimar los costes indirectos de la enfermedad.
Cabe resaltar la importancia que otorgan las participantes a la funcionalidad, a pesar de haber sufrido, mayoritariamente, fracturas con una menor discapacidad asociada que las de cadera (2). En un escenario hipotético en el que las afectadas pudieran pagar por recuperar su situación anterior a la fractura, el precio más alto lo pagarían por recuperar la capacidad para realizar las actividades cotidianas. De nuevo, el dolor y el estado emocional fueron otros de los aspectos a los que las pacientes le asignaron mayor valor. Estos resultados son fundamentalmente relevantes para entender qué aspectos de la vida de las mujeres que sufren fracturas por fragilidad son más importantes para ellas. Puesto que las participantes tenían unos rangos de respuesta cerradas, el valor económico en sí debe valorarse con cautela, pero puede ayudar a estimar el coste intangible de la enfermedad de manera conservadora. La DAP por recuperar diferentes ámbitos de la vida diaria dependerá de la patología considerada, sus consecuencias y las características de los afectados. Así pues, en un estudio previo para pacientes con psoriasis donde se utilizaron los mismos rangos de respuesta, el mayor valor lo otorgaron para recuperar el ámbito laboral (843 €) y familiar (843 €), mientras que la DAP para realizar las actividades cotidianas fue de las más bajas (535 €) (30).
La encuesta presenta una serie de limitaciones inherentes a su diseño y a la población de estudio. El uso de preguntas ad-hoc en el cuestionario puede representar una restricción. Respecto a la población de estudio, cabe señalar que las pacientes pertenecían a un panel de participantes de una empresa especializada en la realización de estudios de opinión y de mercado a través de medios digitales. Debido a ello, características como la media de edad y, por consiguiente, el tipo de fractura, podrían no ser representativas de la población general con OPM, tal y como se ha señalado previamente. Posiblemente, se haya subestimado el impacto de las fracturas (mayor si se hubieran recogido más fracturas de cadera) y sobreestimado el impacto laboral (menor si las fracturas se producen tras la jubilación). La elevada comorbilidad de las participantes también podría deberse, en parte, a las características del panel (mujeres con motivación a responder preguntas sobre su estado de salud). Por otro lado, comunidades autónomas de población elevada, como Cataluña, Andalucía y Madrid, estuvieron poco representadas. Otra limitación relacionada con el tipo de estudio es el hecho de que los datos no estén refrendados por un médico o la historia clínica y, por ello, podría haberse sobreestimado el número de algunas fracturas por fragilidad, como las metatarsianas, que podrían haberse producido por causas ajenas a la OPM, además de las fracturas recogidas bajo la denominación de “otras” (de donde se desconoce, además, la localización exacta de aquellas recogidas como fémur). Además, no se preguntó si las fracturas vertebrales eran clínicas o solo morfométricas, aunque se asume que fueron clínicas por el elevado porcentaje de afectadas que manifestó haber sufrido dolor. Por último, los años transcurridos desde que se produjo la última fractura (media: 5,5 años) podrían haber afectado al recuerdo subjetivo de la paciente sobre el impacto más inmediato de la fractura. A pesar de las limitaciones, todas las preguntas del cuestionario estuvieron referidas a la osteoporosis y sus consecuencias (incluyendo cuestionario de CVRS específico) y los datos proporcionados son de gran utilidad para comprender los ámbitos de la vida diaria más afectados tras sufrir una fractura por fragilidad.
El presente trabajo pone de manifiesto el considerable impacto que tienen las fracturas por fragilidad en la vida de las mujeres con OPM, donde el dolor, la capacidad para realizar las actividades cotidianas, la independencia y el estado emocional se ven principalmente afectados. Poner en valor aquellos aspectos que más preocupan a las pacientes es fundamental para prevenir y optimizar el abordaje de las fracturas por fragilidad. Debido a su repercusión en la CVRS, es importante dedicar los esfuerzos a optimizar el abordaje de la OPM, la prevención secundaria y reducir con ello el riesgo de sufrir nuevas fracturas y evitar sus consecuencias.
CONFLICTOS DE INTERESES
IE ha recibido honorarios por ponencias y consultoría de UCB, Amgen, Lilly, Theramex, Grunenthal e Italfármaco. JRC ha recibido honorarios como consultor y/o ponente por parte de Amgem, Gebro, Gedeon-Ritcher, Grünenthal, Lilly, MSD, UCB, Synthex (J&J), Stryker y Theramex. FJO y TP declaran no tener conflicto de intereses. MJM-A ha recibido honorarios por conferencias, bolsas de viaje y consejos consultivos de Stada, Amgen, UCB, Grünenthal, Gedeon Richter y Rubió. PP ha recibido honorarios como ponente de Amgen, UCB, Lilly y Kyowa Kirin Farmacéutica. AN ha recibido honorarios por ponencias de UCB, Amgen, Galapagos, Abbvie y Lilly; por asesoría de Abbvie y UCB; y por asistencia a congresos de UCB, Amgen, Pfizer y Abbvie. VPdR ha recibido honorarios de Amgen, UCB, Stada y Grünenthal. EJ ha recibido honorarios como consultor de Amgen, AsrtaZeneca, FAES, Helios-Fresenius, Italfármaco, Lilly, MSD, Mundipharma, Novo Nordisk, UCB y Viatris; como investigador clínico de Amgen, Boehringer, AstraZeneca, FAES, Janssen, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi, Shire y UCB; y como ponente de Amgen, Asofarma, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Boehringuer, BMS, FAES, Lilly, MSD, Mundipharma, Novo Nordisk, Technofarma, UCB y Viatris. MGG ha recibido honorarios por ponencias y como consultor de UCB, como consultor de Astellas, Vifor, Angelini, y Janssen, y a través de una beca a competitiva de MSD. JV declara que UCB y AMGEN colaboran en el soporte de programas educacionales de pacientes de AECOSAR, asociación de la que soy presidente. SM es empleado de UCB. ICT es empleado de Amgen. LB-P y SA son empleadas de Outcomes'10, una compañía de investigación independiente que ha recibido honorarios de UCB para la coordinación de este estudio.
