CASOS CLÍNICOS/PLAN DE CUIDADOS

 

Uso inadecuado de la presión negativa en terapias tópicas en heridas con dehiscencias. Efectividad de la cura en ambiente húmedo en dehiscencia de herida quirúrgica tras uso de apósito Pico

Inapproapiate use of negative pressure therapy in surgical wounds with dehiscence. Effectiveness of the cures in humid atmosphere in surgical wound dehiscence after using PICO^® dressing

 

 

Maria Piedad Lorenzo Hernández y Rosa María Hernández Cano

 

 

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RESUMEN

Se reporta caso clínico de un varón intervenido de apendicectomía tras diagnóstico de apendicitis complicada con peritonitis y que presenta complicación postoperatoria por infección de herida quirúrgica. El objetivo del estudio es valorar la evolución de la herida tras la aplicación del apósito PICO^®. Se realiza estudio observacional y prospectivo del caso, realizando un seguimiento de la herida hasta su correcta cicatrización. Durante su estancia hospitalaria presentó infección de la herida, siendo necesario drenar la misma. Posteriormente al alta, presentó drenaje excesivo modificando los cuidados de la herida hasta su completa cicatrización. Se concluye que la terapia de presión negativa sin sistema colector no son adecuados para heridas muy exudativas.

Palabras clave: Peritonitis, dehiscencia quirúrgica, terapia de presión negativa.

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ABSTRACT

We report a case of a male operated on appendectomy after being diagnosed with appendicitis complicated with peritonitis and who presents postoperative complication by surgical wound infection. The aim of the study is to assess the evolution of the wound dressing after application of PICO^®. A prospective observational study of the case is performed, monitoring the wound till the correct healing. During his hospital stay he presented wound infection, being necessary to drain it. After the discharge, he drained excessively needing to modify the wound care until complete healing. We conclude that the negative pressure therapy without collector system is not suitable for highly exuding wounds.

Key words: Peritonitis, surgical dehiscence, negative pressure therapy.

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Introducción

La Apendicitis aguda es la inflamación del apéndice vermiforme, un pequeño saco adherido al inicio del intestino grueso, que de no ser diagnosticada puede originar perforación y, por consiguiente, peritonitis asociada a shock séptico, produciéndose un aumento de la morbimortalidad de no ser tratada quirúrgicamente de urgencia. El síntoma más frecuente es dolor constante (1) en el cuadro inferior derecho del abdomen alrededor del punto de McBurney, que comienza como un dolor intermitente en el mesogastrio. Los signos característicos de la Apendicitis son vómitos, fiebre inferior a 39^oC,leucocitosis, dolor de rebote y disminución o ausencia de ruidos intestinales.

La Apendicitis aparece con mayor prevalencia en adolescentes de entre 20 y 30 años aunque puede ocurrir a cualquier edad, siendo relativamente rara en los dos extremos de la vida, con mayor predisposición en el sexo masculino entre los adolescentes (proporción de 3: 2), presentado una tasa de mortalidad inferior a 1 por 100 mil pacientes (2) en países como Europa y Estados Unidos. Su incidencia es menor en países en vías de desarrollo como África y en grupos de menor nivel socioeconómico, aunque su incidencia permanece inalterada por razones desconocidas, se han sugerido factores que contribuyen a ello como el cambio de hábitos dietéticos, la alteración de la flora intestinal y una mejora en la nutrición y aporte de vitaminas. A pesar de los avances en medicina, la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 15 % de los casos. Si el apéndice se rompe antes de la cirugía se presentan más probabilidades de complicaciones (3) como abcesos, peritonitis, e infección de la herida quirúrgica. Cuando se produce la perforación del apéndice éste evoluciona a una peritonitis localizada, generalizada o apendicular (4):

- Peritonitis localizada: aparece una colección purulenta alrededor del apéndice que puede extenderse hasta la pelvis.

- Peritonitis generalizada: la colección purulenta se extiende por toda la cavidad abdominal.

- Plastrón apendicular: el apéndice perforado es envuelto por el epiplón y las asas adyacentes para limitar la extensión de la inflamación y evitar la contaminación de la cavidad abdominal.

Una de las complicaciones más frecuentes de la apendicitis aguda complicada (18% de los casos) es la Infección del sitio operatorio (4), con una tasa de mortalidad entre 1,5% y 10,8% (5), relacionada con el manejo intraoperatorio de la herida y el grado de contaminación de la cavidad abdominal, prolongando la estancia hospitalaria (aproximadamente 13 días) y aumentando los costos de la atención. Esta complicación se manifiesta por signos inflamatorios en la herida quirúrgica en las primeras 96 horas del postoperatorio, cuyo tratamiento requiere de apertura de la herida quirúrgica y drenaje del absceso, y curas repetidas para conseguir la cicatrización por segunda intención.

La infección del sitio operatorio puede ser prevenida mediante una atención inicial prematura del paciente en el caso de necesitar intervención quirúrgica urgente, la administración de antibióticos en el preoperatorio extendiéndose hasta el postoperatorio (5), y la realización de curas diarias oportunas.. La herida quirúrgica en la Apendicectomía se clasifica como Herida sucia (IV) (6), clasificación segón grado de contaminación, que hace esperar de un gran número de infecciones de la herida quirúrgica.

Terapia de Presión Negativa

La Terapia con Presión Negativa Tópica (TPN) es una técnica no invasiva que acelera el proceso de cicatrización de la herida al aplicar una presión subatmosférica continua o intermitente, de entre -50 a -200 mm de mercurio generados por una bomba con microcomputador, que favorece la succión y control de exudado. En el mercado existen varios sistemas, dependiendo de la capacidad del reservorio para el exudado y de la movilidad del paciente. Requiere de resecación del tejido no viable de la herida para evitar que la proliferación bacteriana interfiera en la curación de la herida (7). Las heridas infectadas requieren de un cambio de apósito más frecuente o la combinación con plata (8). Su uso contribuye a disminuir el edema tisular, estimular la granulación y proliferación de tejidos adyacentes a la herida, succión del exudado, aumento del flujo sanguíneo y a disminuir los niveles bacterianos locales (7, 8, 9, 10).

PICO^® es un dispositivo portátil basado en la terapia de presión negativa indicado en heridas resistentes al tratamiento convencional, heridas cerradas para evitar dehiscencias de sutura y tratamiento de heridas de larga duración (7, 10). Al tratarse de un dispositivo portátil de bajo peso, se amplia el uso de la terapia de presión negativa al ámbito hospitalario y domiciliario a un menor coste, mejorando la calidad de vida del paciente al disminuir la frecuencia de las curas (9). Este sistema realiza una succión del exudado de todo el lecho de la herida con el que contacta, quedando retenido en el interior del material del apósito. El material del apósito puede ser de Poliuretano o de Gasa, requiriendo su posterior oclusión con el apósito PICO.

Se consideran contraindicaciones relativas el uso de la TPN sobre estructuras vasculares, y contraindicaciones absolutas las heridas con tejido necrótico, la osteomielitis no tratada, las fístulas no organizadas y la malignidad (10). Entre las complicaciones secundarias se encuentra el daño del tejido adyacente a la herida, debido a su exposición a la espuma y la presión, que puede generar maceración y destrucción de la piel circundante a la lesión; lesión que puede prevenirse colocando la espuma de poliuretano o la gasa sobre el área exacta de la herida y no sobre la piel sana (10).

 

Metodología

La metodología se basa en un estudio observacional y prospectivo de un caso clínico de un varón 46 años de edad intervenido de apendicectomía que presenta complicación por infección de herida quirúrgica, realizando un seguimiento de la herida desde el postoperatorio hasta su correcta cicatrización. El instrumento utilizado para la recolección de datos fue una historia de salud, estructurada por el examen físico y pruebas complementarias, los patrones funcionales y la información obtenida por la paciente, aplicando así el proceso de atención de enfermería de acuerdo a los diagnósticos encontrados.

 

Resultados

Se presenta caso clínico de un varón de 46 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias del HGB de Baza, presentando dolor en fosa ilíaca derecha.

* Anamnesis: como antecedentes personales presenta hipertensión arterial, espondilitis anquilosante y obesidad. No presenta alergias medicamentosas conocidas.

* Exploración: abdomen globuloso con palpación dolorosa y Blumberg positivo.

* Pruebas complementarias: Ecografía, TAC y analítica completa que evidencia leucocitosis con desviación a la izquierda.

* Diagnóstico: tras la exploración por el médico de urgencias se avisa al Cirujano de Guardia para valoración exhaustiva del paciente, siendo diagnosticado de Apendicitis Aguda, decidiéndose intervención quirúrgica de urgencia.

* Intraoperatorio: se evidencia Apendicitis supurada con peritonitis local.

* Postoperatorio: el paciente es dado de alta del Servicio de Reanimación sin incidencias negativas, ingresando en planta de cirugía con tratamiento antibiótico y analgésico pautado. A las 72 horas de ser intervenido se realiza cura de la herida quirúrgica observando la aparición de signos de infección como edema alrededor de la herida, dolor, y exudado de color achocolatado.

* Cuidados Enfermeros: se realizan curas mediante irrigación de la herida quirúrgica con suero fisiológico diluido al 50% con agua oxigenada y desinfección con antiséptico tópico (clorhexidina) observando una evolución negativa, por lo que se decide, iniciar cura con apósito de presión negativo PICO que no evoluciona favorablemente debido a una elevada cantidad de exudado.

 

Plan de cuidados

Tras la valoración exhaustiva del caso clínico se realiza plan de cuidados enfermero mediante los diagnósticos enfermeros de la NANDA (11), criterios de resultados NOC (12) y e intervenciones enfermeras NIC (13).

1-Deterioro de la integridad cutánea r/c déficit inmunitario (00046) m/p destrucción de las capas de la piel

Resultado (NOC):

- Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indicadores:

* 110113- Integridad de la piel (Escala: desde gravemente comprometido hasta no comprometido)

- Curación de la herida: por segunda intención (1103). Indicadores:

* 110301- Granulación (Escala: desde ninguno hasta extenso)

* 110303- Secreción purulenta (Escala: desde extenso hasta ninguno)

* 110321- Disminución del tamaño de la herida (Escala: desde ninguno hasta extenso)

Intervenciones de Enfermería (NIC):

Cuidados de la piel: tratamiento tópicos (3584):

- Registrar el grado de afectación de la piel

- Limpieza de la herida con solución Prontosan^®.

- Se realiza la cura de la herida y se anotan las características de la herida para seguir la evolución

- Se mantiene una técnica estéril al realizar los cuidados de la herida.

Cuidado de las heridas (3660):

- Controlar características de la herida incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

- Medir el lecho de la herida.

- Limpiar con limpiador no tóxico, si procede

- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida

- Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida

2- Riesgo de infección r/c la destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental a gérmenes patógenos (00004).

Resultado (NOC):

Conocimiento: Control de la infección (1842). Indicadores:

* 184204- Signos y síntomas de infección (escala: desde ningún conocimiento hasta conocimiento extenso)

* 184206- Procedimientos de control de la infección (escala: desde ningún conocimiento hasta conocimiento extenso)

Control del riesgo (1902). Indicadores:

* 190201- Reconoce los factores de riesgo (escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)

* 190209- Evita exponerse a las amenazas para la salud (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)

Intervenciones de Enfermería (NIC):

Protección contra las infecciones (6550):

- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la piel y membranas mucosas

- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

- Obtener muestras para realizar cultivo

Control de infecciones (6540):

- Poner en práctica las precauciones universales

- Asegurar una técnica de cuidados adecuada

Vigilancia (6650):

- Valorar periódicamente el estado de la piel en los paciente de alto riesgo

Enseñanza: proceso/enfermedad (5602):

- Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado

- Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad

3- Dolor agudo r/c la herida y manifestado por la expresión de dolor (000132)

Resultado (NOC):

Control del dolor (1605). Indicadores:

160504- Utiliza medidas de alivio no analgésicas (escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)

160505- Utiliza los analgésicos de forma apropiada (escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)

Nivel del dolor (2102). Indicadores:

210201- dolor referido (desde grave hasta ninguno)

Intervenciones (NIC):

Administración de analgésicos (2210):

- Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente

- Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre alivio del dolor

- Se observaron la aparición de efectos adversos tras la administración del tratamiento para la cura de la herida

Manejo del dolor (1400):

- Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor

- Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo

- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación), antes, después, y si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o aumente, y junto con las otras medidas de alivio del dolor.

4- Retraso en la recuperación quirúrgica (00100) relacionado con infección postoperatoria de la herida quirúrgica manifestado por evidencia de interrupción de la curación de la herida quirúrgica (p. ej.: enrojecimiento, induración, drenaje, inmovilidad)

Resultados (NOC):

Preparación para el alta: vida independiente (311). Indicadores:

* 31106- Describe signos y síntomas al profesional de asistencia sanitaria (escala: desde nunca hasta siempre demostrado)

* 3110- Realiza actividades de la vida diaria independientemente (escala: desde nunca hasta siempre demostrado)

Intervenciones NIC:

Planificación para el alta (7370):

- Colaborar con el médico, paciente/familiar/allegado y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados.

- Coordinar las derivaciones relevantes para el enlace entre los profesionales sanitarios.

- Fomentar el autocuidado.

- Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y cuidador principales para poner en práctica después del alta.

- Registrar los planes respecto al alta del paciente en la historia clínica.

Evolución

En una fase inicial (Fig. 1) se utilizó el apósito de Presión Negativa PICO durante 7 días, modificándose la indicación terapéutica por parte de enfermería debido a la gran cantidad de exudado que presentaba la herida, realizando durante dos semanas la cura con un apósito antimicrobiano de poliuretano y plata, para absorber el exudado y fomentar la cura húmeda (Fig. 2. Fase intermedia), previo desbridamiento con colagenasa y apósitos hidrocoloides. Tras 4 días de realizar curas con apósito de poliuretano con plata la evolución fue favorable (Fig. 3) consiguiendo la cicatrización completa de la herida a los 15 días la herida, continuando con espuma de silicona suave sin plata (los apósitos con plata provocaban que se destapara el apósito, y la duración de los apósitos PICO es de 7 días siempre que el exudado no llegara al filtro del sistema o perdiera el vacío).

 

 

 

 

Discusión y conclusiones

En el caso que presentamos se produjo infección de la herida quirúrgica en el postoperatorio tras el uso del apósito de presión negativa PICO; en cambio autores como Lorca García et al.(9), en su estudio observaron disminución de la carga bacteriana desde el inicio de la terapia de vacío y antibioticoterapia intravenosa, resultando los cultivos negativos. Así mismo, autores como Jiménez Jiménez (10) evidenció el cierre rápido y óptimo de diferentes heridas crónicas con el sistema de presión negativa, disminución de costos directos e indirectos, disminución del tiempo de enfermería y de atención médica, disminución el tiempo de hospitalización y mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes.

La infección de la herida quirúrgica se presenta con más frecuencia en pacientes con evolución de más de 48 horas del inicio de la sintomatología, en aquellos con edad superior a 34 años y en los casos de apendicitis complicada con peritonitis al considerarse herida sucia (5, 14, 15, 16), ocasionando una disminución del estado de salud del paciente, e incremento de la estancia hospitalaria y atención por el personal sanitario.

Tras los resultados obtenidos en nuestro caso, podemos concluir que la terapia con apósitos de presión negativa PICO^® que no tienen sistema colector no es adecuada para heridas muy exudativas, siendo en estos casos mejor utilizar los apósitos de poliuretano y plata en el medio de atención primaria como hemos podido comprobar en nuestra experiencia. De gran importancia para un uso eficaz en la realización de curas en ambiente hómedo con apósito de presión negativa PICO^® es evaluar la presencia de exudado en el lecho de la herida, para así determinar qué tipo de dispositivo se utiliza, restringiendo el uso de la TPN portátil para aquellos casos de exudado escaso; así mismo, previo a su utilización se requiere el desbridamiento de la herida -si precisa- para no interferir en el proceso de cicatrización.

Como aspectos relevantes en los pacientes intervenidos de apendicectomía hay que destacar que la infección de la herida quirúrgica se relaciona con la mayor edad de los pacientes y con la apendicitis perforada; estos efectos adversos pueden ser prevenidos no demorando la intervención del paciente y con la administración de antibioticoprofilaxis precoz en todas las intervenciones de cirugía sucia, con la consiguiente disminución de los costes y estancia hospitalaria y mejora del estado de salud del paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias.

Con la realización de un plan de cuidados enfermeros se contribuye a una mejora de los resultados, en cuanto a seguimiento del proceso y unificación de criterios en los cuidados enfermeros prestados para la curación completa de la herida postquirúrgica; todo ello favorece una continuidad asistencial, prosiguiendo los mismos cuidados en otros niveles sanitarios como es atención primaria, favoreciendo la detección de complicaciones que originen un cambio en los cuidados, y obteniendo finalmente una mejoría y resolución del proceso.

 

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