CASOS CLÍNICOS/PLAN DE CUIDADOS

 

¿Riesgo de caídas o miedo a caerse?

 

 

Karina López-Pérez y Gonzalo Duarte-Clíments

 

 

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RESUMEN

Según La Organización Mundial de la Salud (OMS) las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones accidentales o no intencionales. La etiología relacionada es de carácter multifactorial y supone un problema más generalizado que la propia caída, ya que afecta al estado de ánimo del individuo y deteriora su calidad de vida. A menudo encontramos que unido al riesgo de caídas aparece otro concepto, el "miedo" o el "temor" a caerse. El síndrome de temor a caerse (STAC) o miedo a caerse son un conjunto de signos y síntomas que presenta una persona con este problema y suponen un marcador modificable de fragilidad en la población anciana.
Se expone el caso clínico de una mujer de 81 años de edad, nacida y residente en una zona rural del norte de Tenerife que presenta STAC tras sufrir varias caídas en los últimos seis meses. Los diagnósticos priorizados para atender a sus necesidades de salud se enfatizan dentro del enfoque Bio-Psico-Social en los apartados psicosociales: Temor e Interrupción de los procesos familiares.
Siguiendo el lenguaje estandarizado de NOC y NIC se realizaron intervenciones de educación sanitaria y técnicas de afrontamiento tanto con la paciente como con los profesionales del centro de día. Se realizaron 4 visitas en 6 meses evidenciándose evolución satisfactoria de la paciente respecto a los indicadores NOC seleccionados
Recomendamos que la enfermera de atención familiar y comunitaria realice un correcto estudio y puesta en marcha de intervenciones que ayuden a disminuir tanto el riesgo como el miedo a caerse, por el gran impacto social y económico que produce tanto en los pacientes y las familias como en el sistema sanitario.

Palabras claves: Riesgo de caídas; miedo a caerse; educación sanitaria.

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ABSTRACT

According to the World Health Organization (WHO), falls are the second world's cause of death for accidental or not intentional injuries. The related etiology covers different factors and involves a more widespread problem than the fall itself, because it affects the state of mind of the individual and damages his quality of life. Closed to the risk of falls it is often found another concept: the "fear of falling". The fear of falling syndrome (FFS) is a number of signs and symptoms that shows an individual who suffers from the mentioned problem meaning a modifiable frailty marker for the elderly population. Here will be present the clinical case of an 81 year-old-woman who resides and was born in a rural area in North Tenerife. She shows FFS after falling several times in the last six months. The diagnosis to attend her health needs are emphasized within the Bio-Psycho-Social approach in the Psychosocial section: fear and interruption of the familiar processes.
Following the standard language of NOC and NIC, sanitary education and facing technique interventions were carried out, with both the patient and the employees of the day centre. Four visits were carried out in six months showing a satisfactory evolution of the patient regarding the selected NOC markers.
We recommend that the community and family attention nurse makes a correct study and puts into effect the interventions that help reducing the risk as well as the fear of falling. Given the social and economic impact produced by it in not only in the patients but also in the families and in the sanitary system.

Key words: Falling risk; fear of falling; sanitary education.

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Introducción

Según La Organización Mundial de la Salud (OMS) las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones accidentales o no intencionales. Anualmente se estima que mueren en todo el mundo alrededor de 424.000 personas debido a caídas, en su mayoría personas mayores de 65 años. La OMS las define como: "acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga"(1). En nuestro país, la epidemiología de la caída oscila entre el 14.4% de la población total y el 46% de los mayores institucionalizados según la fuente consultada(2).

Según la edad y las circunstancias las caídas no suelen dan lugar a lesiones graves, pero pueden ocasionar alteraciones a nivel psico-social. A menudo encontramos que unido al riesgo de caídas aparece otro concepto, el "miedo" o el "temor" a caerse. El síndrome de temor a caerse (STAC) o miedo a caerse son un conjunto de signos y síntomas que presenta una persona con este problema. Como consecuencia puede existir un cambio de actitud y/o comportamiento dando lugar a posibles: déficits de autocuidados, ansiedad, déficit de actividades recreativas, deterioro de la movilidad, aislamiento social, riesgo de lesión y riesgo de caídas, entre otros.

En 1982 Murphy e Isaac observaron(3) que algunas personas desarrollaban un intenso miedo y problemas al deambular después de una caída. Tinetti, Richmond and Powell definieron miedo a caer o fear of falling (FOF) como "la falta de seguridad que tiene una persona en sí mismo a la hora de evitar una caída cuando realiza actividades de vida cotidiana. ésta varía desde una ligera preocupación a no caerse, hasta una negación a hacer la mayoría de tareas cotidianas, ocasiona dependencia del entorno familiar y/o cuidador así como la pérdida de las capacidades para realizar actividades tanto básicas como instrumentales de la vida diaria."(4)

La etiología relacionada es de carácter multifactorial y supone un problema más generalizado que la propia caída. De forma especial afecta al estado de ánimo del individuo y deteriora su calidad de vida.

Los principales instrumentos para medir el STAC son:

1. FES: Falls Efficacy Scale, Escala de Eficacia ante las Caídas(5).

2. ABC: Activities-specific Balance and Confidence Scale, escala de confianza y equilibrio en las actividades específicas(6).

3. SAFFE: Survey of activities and fear of falling in the elderly escala de medida del miedo a caer y restricción de actividad en mayores(7).

4. Pregunta dicotómica que responde si/no al miedo a la caída(8).

La medida básica del STAC consiste en una pregunta dicotómica directa que responde sí/no al miedo a caerse. Es un método simple que produce buenos resultados y es útil a la hora de evaluar en ancianos. Tinetti et al desarrollaron la escala de FES (Falls Efficacy Scale) inspirada en la teoría de la autoeficacia de Bandura(9). Por ello consideran que el miedo a caerse es una disminución de la confianza que tiene el anciano para realizar actividades de vida diaria sin caídas. La escala FES es la más ampliamente utilizada en el mundo. Powell et al en 1995 desarrollan la escala ABC, que explora la creencia de las personas sobre su capacidad para realizar actividades sin perder el equilibrio o la estabilidad.

En 1998, Lachman et al desarrollaron el instrumento SAFFE para evaluar el miedo a caer y las actividades restringidas derivadas del mismo en mayores.

El objetivo de nuestro estudio es exponer mediante el método de caso clínico, un ejemplo de paciente en nuestro medio con miedo a caerse y el plan de cuidados desarrollado para mejorar su estado de salud respondiendo a sus necesidades. Como objetivo secundario nos planteamos ayudar a diferenciar entre el riesgo de caídas y el miedo a caerse.

 

Exposición del caso

ENE es una mujer de 81 años de edad, nacida y residente en una zona rural. Ha dedicado toda su vida a la casa y al cuidado de su familia. Además ha trabajado en el campo hasta los 60 años (una pequeña huerta propia), y no tuvo oportunidad de cursar estudios. Es viuda desde hace 30 años y en la actualidad vive sola. Tiene seis hijos, la mayor está diagnosticada de esquizofrenia, y ENE ha sido su cuidadora principal hasta que la hija ingresó en un centro de cuidados crónicos hace un años. Refiere tener buenas relaciones familiares, el mayor contacto lo mantiene con dos de sus hijos por cercanía a su casa. Es asidua al centro de salud y su frecuencia de consulta médico-enfermera media oscila entre 10-12 visitas al año. Tras realizar valoración por Patrones Funcionales de Salud siguiendo el esquema de entrevista clínica específico de nuestra historia clínica informatizada. Destaca:

Percepción y manejo de la salud

Diagnosticada y tratada de Hipertensión Arterial. Describe correctamente la pauta del tratamiento: Nifedipino 30 mg /día.

No presenta alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Describe su salud como regular. "A veces no tengo ganas de hacer nada".

Acude a un centro de día de lunes a viernes desde el desayuno a la merienda. Aquí le ayudan con el aseo personal diario y le elaboran y sirven dieta.

Hace un año aumentan las demandas relacionadas con trastornos de ansiedad secundarios al cuidado de su hija, desde su ingreso en un centro de cuidados crónicos. En el periodo de septiembre-octubre de 2012, describe 2 episodios de caídas, quedescribe como sensación de "mareo y flojera" con caída posterior sin pérdida de conocimiento.

Nutricional-metabólico

Describe una alimentación variada (leche, fruta, verdura y proteínas animales a diario repartidas en 5 tomas). De lunes a viernes realiza 4 de ellas en el centro y fines de semana y cenas en su domicilio. (éstas últimas son preparadas a menudo por una vecina y en algunas ocasiones se las realizan sus hijos). Toma aproximadamente un litro de agua diario.

Se observa dentadura en mal estado, sin prótesis ni problemas de masticación/ deglución/ digestión. La piel está hidratada, sin lesiones mucosas ni cutáneas. La higiene personal general es buena.

En la exploración destaca el índice de Masa Corporal de 25.27 (sobrepeso), temperatura de 36.5^o, en el Test Mini Nutritional Assesment10 24.5 puntos (no malnutrición).

Eliminación

Describe un patrón de eliminación urinaria normal. No refiere escapes de orina. Refiere estreñimiento ocasional, que trata con medidas higiénico dietéticas y en algunas ocasiones con Duphalac.

Actividad-ejercicio

Es independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (AVDB), y dependiente para las Actividades Instrumentales (AVDI) que requieran salir de casa. Camina a diario con dificultad por pérdida de equilibrio y realiza ejercicios con ayuda de la fisioterapeuta del centro de día. Se queja de rigidez articular matutina. No realiza actividades de ocio fuera del centro, aunque algunos domingos suele ir a visitar a su hija al centro.

En la exploración instrumental destaca Tensión Arterial 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto con ritmo regular, glucemia postprandial de 135mg/dl y frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto.

En la exploración mediante cuestionarios y test destaca, índice de Katz11 0 puntos (ausencia de incapacidad AVDB), índice de Barthel12 80 puntos (dependencia moderada AVDB), test de Barber13 4 puntos (riesgo de dependencia), test de Lawton y Brody14 4 puntos (independencia media para la AVDI), índice de Tinetti15 4puntos (equilibrio y marcha alterado)

Sueño-descanso

Describe 6-8 horas continuas nocturnas que concilia con ayuda de tratamiento farmacológico. Refiere sentirse descansada al levantarse.

Cognitivo-perceptual

Orientada en espacio, tiempo, persona. Discurso claro y habla coherente. No tiene estudios primarios por lo que no sabe leer ni escribir, aunque se maneja bien con las cuentas de la casa, el banco o el teléfono.

Utiliza gafas por problemas de visión. No se observan problemas de oído, o tacto, y no describeolfato o gusto. Problemas de sinestesia. En la exploración mediante cuestionarios y test destaca, test de Isaacs(16) 13 puntos (probable demencia), test de Pfeiffer(17) 4 puntos (sospecha de deterioro cognitivo).

Autopercepción-Autoconcepto.

Describe estados de ansiedad/temor que relaciona con el riesgo de caídas. Presenta buena autoestima y buen concepto/valoración de sí misma: "Me gusta arreglarme: pienso en qué ropa ponerme y cómo combinarla". El personal del centro refiere un cambio en su autoestima desde su ingreso.

En la exploración mediante cuestionarios y test destaca: test de Goldberg(18) ansiedad 6 puntos, depresión 5 puntos total 11 (probable trastorno ansioso depresivo), test de Yesavage(19) 4 puntos (no depresión), FES4 80 puntos (miedo a la caída).

Rol-relaciones

Es viuda desde hace 15 años, tiene 6 hijos y vive sola. La relación que describe con su marido y sus hijos es buena. Ha sido cuidadora de su hija Victoria (con esquizofrenia y retraso mental) hasta hace un año. Su vecina le ayuda los fines de semana y le prepara la cena casi a diario.

Aunque describe buena relación con sus hijos, nos comenta que le gustaría estar más tiempo acompañada en casa. Considera que recibe cariño y afecto de su familia y vecinos. Tanto la psicóloga como la fisioterapeuta refieren que aunque la paciente realiza escasa participación en actividades grupales, ha mejorado su actitud y relación tanto con el equipo y como con los demás pacientes del centro de día.

En la exploración mediante cuestionarios y test destaca: Test de Apgar familiar(20) 8 puntos (normofuncional).

Sexualidad-Reproducción

No recuerda la edad de la menarquia ni de la menopausia. Tiene 6 hijos, no describe abortos ni hijos muertos al nacer.

Adaptación-tolerancia al estrés

Se considera una mujer fuerte, aunque actualmente describe sensación de ansiedad por el ingreso de su hija y por los cuidados de ésta. Refiere sentirse apoyada por sus hijos y vecinos.

Valores - creencias

Le preocupa su salud y la de su familia. Es católica practicante aunque refiere no acudir a misa por problemas de movilidad. Considera que la religión la ha ayudado a superar problemas durante su vida. Participa en actividades que el animador del centro realiza como oración y lectura del rosario.

A partir de esta información se realiza la primera hipótesis diagnóstica, reflejada en las tablas 1, 2, 3, 4 y 5. Tras la valoración se identifican una serie de necesidades de cuidados, y se describen con la taxonomía NANDA-I, 2011-1221.

 

 

 

 

 

Resultados

Como hemos expuesto más arriba, el núcleo central de nuestra intervención es el afrontamiento del miedo a las caídas, y la prevención de las mismas.

Se realizaron 4 visitas en 6 meses. Alo largo de las mismas se realizaron intervenciones de educación sanitaria y técnicas de afrontamiento tanto con la paciente como con los profesionales del centro de día. La evolución de la paciente fue satisfactoria. Los problemas enunciados evolucionaron de la siguiente manera:

1. Temor: Este diagnóstico se basa en la percepción y la verbalización que hacía la paciente sobre el miedo a posibles nuevas caídas. En estos meses ha afrontado la situación y con la colaboración de los profesionales de la residencia de día se ha integrado en diversas actividades de ejercicio físico que han propiciado una percepción de seguridad y capacidad de afrontar el problema.

2. Interrupción de los procesos familiares: Este problema se basa en el ingreso de la hija y el poco apoyo que recibe del resto de los hijos. Se ha normalizado la frecuencia de visitas a la residencia de la hija con la seguridad de un buen cuidado, y se ha trabajado con el resto de hijos para aumentar la visita y acompañamiento a la madre.

Otra manera de analizar la evolución clínica de la paciente que proponemos es revisar los indicadores NOC. Especificamos su puntuación al inicio, al mes, a los 3 y 6 meses. Siguiendo las recomendaciones para la puntuación de estos indicadores y su análisis posterior establecida por los autores de la NOC, ofertamos la puntuación total, la media y el porcentaje. (NOC 1, 2, 3, 4, 5)

 

 

 

Todos los resultados muestran mejoría de forma independiente al formato de puntuación, en concreto si nos atenemos al porcentaje parten de un nivel mínimo del 20 por ciento que evoluciona a un máximo del 90 por ciento de consecución. Estos datos son congruentes con la evolución clínica de la paciente.

 

Discusión

Tras la valoración por patrones funcionales de salud, la elaboración y puesta en marcha del plan de cuidados basándonos en las necesidades de la paciente, hemos conseguido que disminuya notablemente el temor a caerse.

Se ha producido un cambio en el estilo y la calidad de vida no sólo de la paciente, sino de las personas de su entorno.

Además del objetivo principal de mejorar el estado de salud de la paciente, el otro objetivo de nuestro trabajo es diferenciar entre el riesgo de caídas y el miedo a caerse. En el caso que exponemos creemos que centrar los cuidados en el aspecto psicosocial del temor, unido a la circunstancia de la interrupción de los procesos familiares ha guiado la mejoría de la paciente. Por el contrario centrarnos en el riesgo de caídas sin tener en cuenta el temor o el miedo, no hubiera dado lugar a la mejora del estado de salud.

En este sentido es importante recordar que el STAC presenta una etiología de carácter multifactorial y supone un problema más generalizado que la propia caída. De forma especial afecta al estado de ánimo del individuo y deteriora su calidad de vida. Como consecuencia puede existir un cambio de actitud y/o comportamiento.

Respecto al problema relacionado con el ingreso de su hija en un centro de cuidados crónicos y tras realizar intervenciones familiares y con los profesionales del centro de día, Doña ENE ha conseguido mejorar sus relaciones familiares y sociales.

Además es importante tener en cuenta que no se ha llegado a un consenso sobre cuál es el mejor método para medir el STAC y que en función del que utilicemos obtendremos resultados diversos. Tabla 6.

La principal limitación de nuestro estudio es el inherente a la metodología de caso, es decir, se trata de una persona. Aunque no busca validez externa, entendemos que la extrapolación de los resultados no es posible. Debemos señalar no obstante que el objetivo del estudio no es ese, sino el de exponer una práctica de fácil repetición que puede convertirse en rutina en el contexto de la enfermería de atención primaria.

Otra limitación es que no se ha encontrado en la literatura un consenso sobre la forma más idónea de identificar el STAC. En este sentido Tzu-Ting Huangwchin22 habla en su estudio del Geriatric Fear of Falling Measurement (GFFM) como mejor instrumento para medir el miedo a caerse, pero no fue posible encontrar el test adaptado y validado en castellano.

El STAC es un marcador de fragilidad modificable en la población anciana y por ello es importante estudiarlo y detectarlo. Esto debe ayudarnos a reducir la incapacidad y dependencia que genera. Las caídas en las personas mayores suponen un gran impacto social, y económico tanto en las familias, como en el sistema sanitario. Por ello el estudio de la caída y el miedo a la misma en el anciano nos debe ayudar a prevenir y disminuir su incidencia.

 

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