Percepción de los pacientes acerca de la profesión enfermera en atención primaria

 

 

Sara Ramos Santana(1), Pedro Ruymán Brito Brito(2), María Francisca Sánchez Nicolás(2), Domingo Ángel Fernández Gutiérrez(2) y AVEAP Tenerife Grupo de Trabajo(3)

(1) Enfermera Interna Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria Tenerife Sur-Santa Cruz de Tenerife.
(2) Gerencia de Atención Primaria de Tenerife.
(3) Grupo de Trabajo AVEAP Tenerife, Análisis de la Visibilidad Enfermera en Atención Primaria: M^a Nieves Montesinos-Afonso, Laura García-Rozada, Natividad Herrezuelo-Bermejo y Eva M. Morales-Medina.

 

 

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RESUMEN

Objetivo: valorar percepciones de usuarios sobre aspectos del rol enfermero en Atención Primaria.
Método: Estudio observacional, descriptivo, transversal y analítico. Se construyó encuesta autoadministrada para pacientes, utilizando para describirlos frecuencias relativas de categorías, media-desviación estándar, mediana-percentiles (P5-P95). Para análisis bivariante, ANOVA de un factor, T-Student o Chi-cuadrado. Todas pruebas bilaterales, empleando SPSS v.21.0, significación 0,05%.
Resultados: Se obtuvieron respuestas favorables: conocimiento acerca del rol, buen criterio profesional, autonomía para tomar decisiones, estudios universitarios, capacidad de resolver problemas, importancia para el funcionamiento de equipos.
Conclusiones: Los pacientes reconocen que las enfermeras están a su disposición, ofreciendo un servicio que mejora su salud.

Palabras clave: Enfermería, Atención Primaria de Salud, Rol de la Enfermera, Cuidados de Enfermería, Imagen Social.

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ABSTRACT

Objective: To assess user perceptions on nurse´s role in primary health care.
Method: observational, descriptive, cross-sectional and analytical study. We constructed a patient self-administered survey. For descriptionbt we used relative frequencies of categories, mean-standard deviation, median-percentile (P5-P95). For bivariate analysis, one-way ANOVA, Student's t curve and Chi-square. All bilateral tests were done using SPSS v.21.0, Significance level 0.05%.
Results: We have obtained favorable responses for: knowledge about the role, professional judgment, autonomy in decision-making, university degree, problem solving skills, importance for team operation.
Conclusions: Patients perceive that nurses offer a service that improves their health and that they are available for them.

Key words: Nursing, Primary Health Care, Nurse's Role, Nursing Cares, Public Image.

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Introducción

En Septiembre de 1857 aparece la "Ley de Bases para la Institución Pública", denominada popularmente como "Ley Moyano". Este será el marco que regulará todas las profesiones sanitarias en España y en base a lo que dice, el 21 de Noviembre de 1861, se publica el "Reglamento para las enseñanzas de Practicante y Matrona" sin que se haga mención ni contemple la figura del enfermero. Sin embargo, tal y como nos describe Cantero (1), los hombres aparecen involucrados en la actividad de cuidar mediante la figura del Practicante, que se diseñó como Enseñanza Libre.

Durante el Reformismo la orientación de los cuidados comunitarios tuvieron su máximo exponente en una mujer: Concepción Arenal, que, realizando análisis de la realidad social, denunció la necesidad de suplir las carencias existentes en cuanto al personal de enfermería y los servicios de enfermería, que hasta ese momento eran desempeñados por criadas con escasos recursos económicos y limitados conocimientos culturales, sirvientas sin conocimientos técnicos, y en la mayoría de los casos sin saber leer ni escribir. Fue clave para dictar una serie de principios básicos de toda persona que quisiera dedicarse a la enfermería e impulsar un cambio hacia la profesionalización: cuidado en la asistencia, conocimientos sobre la alimentación, honestidad, aseo y orden.

No es hasta el primer tercio del siglo XX, momento en el que se crean las Escuelas de Enfermería, cuando se produjo la emergencia de la enfermería, como profesión regulada formalmente y contemplada en los diversos planes de estudios con sus correspondientes titulaciones. El título de "Enfermera" se constituyó en 1915.

La enfermería es una profesión que ha experimentado, como otras muchas, un estereotipo público durante bastante tiempo. Una de las posibles causas atribuidas a dicho estereotipo es la estructura jerárquica que existió en las instituciones, sobre todo en la segunda mitad del siglo XX, a partir de la Ley de Bases de la Sanidad Nacional, año 1944, que jerarquizó a todos los profesionales sanitarios bajo la dirección de los facultativos médicos, congregándolos alrededor del Colegio de Auxiliares Sanitarios e incluyendo las figuras profesionales de enfermera, matrona y practicante.

Hay que tener en cuenta que la enfermería ha sido una profesión ejercida mayoritariamente por mujeres, sin un campo competencial propio y que se ha desarrollado tradicionalmente al cargo de profesionales médicos, considerados como un colectivo de gran prestigio responsable durante mucho tiempo de su formación. Hasta el año 1945 no aparece una Orden Ministerial que regula las funciones de la enfermera y la define como "...auxiliar subalterna del médico, estando siempre a la orden de este..." mencionando además que "...la enfermera por sí sola no tiene facultades para desempeñar su cometido" (1).

De este modo, "la contribución de la profesión enfermera ha sido percibida como la prolongación del servicio que los médicos daban a la población" (2). Además, no debemos olvidar que la enfermería ha sido estrechamente vinculada a un estereotipo sexual y que en los medios de comunicación se ha reforzado una imagen tradicional sobre la enfermería tal y como nos describe el movimiento #EnfermeriaVisible. Algunos autores apuntan cómo este colectivo ha sido maltratado por otros grupos profesionales a lo largo de su historia (3). Estos son sólo algunos de los condicionantes que han podido llevar a la población a tener una idea propia sobre el quehacer enfermero desconociendo quizás el campo competencial propio y de responsabilidad de la enfermería.

En 1953 aparece el Decreto por el que se unifican los estudios de las profesiones auxiliares sanitarias, agrupándolas en una sola; por lo que el practicante, la enfermera y la matrona pasan a denominarse Ayudantes Técnicos Sanitarios (A.T.S.).

A partir del cambio de rol que supuso la reforma sanitaria con la creación del modelo de Atención Primaria de Salud y la entrada en la Universidad, los avances profesionales enfermeros han sido numerosos. El contexto normativo profesional ha posibilitado el desarrollo de la disciplina del cuidado: desde la orden ministerial de 1984, que estableció un marco legal para la figura profesional enfermera en Atención Primaria, pasando por la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias de 2003, hasta la regulación de las competencias de la enfermera especialista en atención familiar y comunitaria, según la orden SAS/1729/2010, de 17 de junio.

Aún así, como es lógico desde una perspectiva histórica en la que se han sucedido tantas "metamorfosis" en el rol profesional y normativas, la población sigue identificando a las enfermeras con actividades delegadas de las cuales es responsable el médico, de forma que el cuidado es poco visible. Por tanto es frecuente que la enfermera no sea demandada por parte de la población más que para tareas técnicas concretas y derivadas del diagnóstico médico. Es clave entonces la forma en la que la enfermería "se muestre" a la sociedad como profesional que resuelve problemas relacionados con su salud (4), sobre todo en términos de necesidades de cuidados. Si en alguna cosa existe un amplio consenso en relación a la enfermería, es ésta dificultad para hacerse claramente visible e identificable. Kèrouac y cols. (5) describieron, entre otras, como acciones invisibles, el hecho mismo de cuidar o preocuparse por alguien.

"Esto puede suponer que el quehacer enfermero resulte difícil de ver cuando está, pero que entrañe un gran vacío en su ausencia" (2).

Las preguntas que nos llevaron a la realización de nuestro estudio son las siguientes: ¿Reconoce la población a la enfermería como una profesión autónoma para la prestación de servicios? ¿Qué porcentaje de la población identifica como actividad principal de este colectivo ofrecer cuidados basados en las necesidades y problemas de los pacientes? ¿Qué funciones se cree que desempeñan dentro del sistema sanitario? Lo habitual es que nos definan como "las que pinchan" o "quienes ayudan a los médicos (6). Por tanto, se plantea como objetivo de nuestra investigación describir la imagen que la sociedad tiene acerca de las funciones de las enfermeras en Atención Primaria.

 

Método

Diseño:

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y analítico para valorar la percepción de los usuarios sobre una serie de aspectos relacionados con el rol profesional de las enfermeras de Atención Primaria.

Procedimiento: se construyó una encuesta autoadministrada, por parte del grupo investigador, conformada por once preguntas para ser distribuida a pacientes que acudieran a consulta de enfermería en diferentes Zonas Básicas de Salud (ZBS) durante el período de estudio, 3 de noviembre a 30 de diciembre de 2014. Los aspectos a incluir en dicha encuesta fueron consensuados, basándose en la revisión de la literatura existente, por los miembros del grupo investigador, llegando a la conclusión de que los enunciados deberían recoger cuestiones relacionadas con: el conocimiento general de la labor enfermera; nivel de estudios y denominación profesional; criterio profesional; autonomía para tomar decisiones; capacidad de resolución de problemas de salud; y, finalmente, la importancia de dichos profesionales en el funcionamiento de los servicios de Atención Primaria. Tras la elaboración de la encuesta en su formato final (Anexo 1), considerando además las variables sociodemográficas edad y sexo, se organizaron reuniones explicativas con los equipos de enfermería de tres ZBS, que atienden a personas tanto en ámbito rural como urbano, para solicitar su participación de manera voluntaria. Se consideró que disponer de tres enfermeras participantes en cada ZBS nos permitiría alcanzar una muestra suficiente de pacientes para los objetivos de nuestro estudio. Una vez constituidos los equipos para esta fase de campo, las enfermeras entregaban el cuaderno de recogida de datos para la autocumplimentación anónima y consentida verbalmente por parte de los pacientes en las salas de espera de los centros de salud participantes.

Cálculo de muestra: Sabiendo que el cupo medio dentro del área de Tenerife cuenta con 1469 personas y que los frecuentadores a consulta de enfermería a lo largo de un año rondan el 48% del total de cada cupo, se calculó un tamaño muestral necesario para el tiempo de recogida de datos (2 meses) de 285 pacientes, considerando un margen de error del 5% y niveles de confianza del 95%.

Análisis estadístico: Teniendo en cuenta las variables incluidas, utilizamos para la descripción de la muestra las frecuencias relativas de las categorías, la media y desviación estándar para las variables de escala de distribución normal, o mediana y percentiles (P5-P95) para aquellas que no siguieron distribución normal. Para el análisis bivariante se emplearon, en la comprobación de asociaciones entre cada variable y las restantes, las pruebas ANOVA de un factor, T de Student y Chi-cuadrado, según el tipo de variables implicadas.

Todas las pruebas son bilaterales y fueron ejecutadas con ayuda del paquete estadístico SPSS versión 20.0, con un nivel de significación de 0,05%.

 

Resultados

El total de personas encuestadas en las tres ZBS, correspondientes a nueve cupos de enfermería, fue de 345 (51% de hombres), con una media de edad de 52(16,48) años. La distribución por categorías de edad se muestra en el Gráfico 1.

 

Gráfico 1. Distribución por categoría de edad.

 

Un 27,5% de los pacientes encuestados referían acudir a su centro de salud "frecuentemente" frente a un 21,1% que decía no acudir "casi nunca". Sobre la categoría "algunas veces" se hace difícil precisar la cantidad exacta de visitas puesto que el dato fue recogido según la percepción de las personas encuestadas. Un 62,5% comentó visitar más a su médico de familia, un 8,8% refería visitar más a la enfermera y un 28,7% a ambos por igual.

La frecuencia de respuestas a los ítems 3 al 11 de la encuesta se muestran en los Gráficos 2 al 10.

 

Gráfico 2. Conocimiento de la labor enfermera

 

Gráfico 3. Criterio profesional de la enfermera

 

Gráfico 4. Autonomía de la enfermera para tomar decisiones

 

Gráfico 5. Autonomía profesional de la enfermera

 

Gráfico 6. Capacidad diagnóstica de la enfermera

 

Gráfico 7. Nivel de estudios

 

Gráfico 8. Capacidad de resolución de problemas

 

Gráfico 9. Importancia de las enfermeras para el funcionamiento de los centros de Atención Primaria

 

Gráfico 10. Denominación profesional

 

En el análisis bivariante se encontraron las siguientes asociaciones entre la edad y el resto de variables:

- A más edad, más visitas referidas al centro de salud. Aquellos que respondieron acudir "frecuentemente" tenían una media de 58,3(16,7)años frente a quienes comentaron acudir "casi nunca" o "algunas veces" que tenían una media de edad menor, 49,7(15,8)años (p<0,001).

- A más edad, más visitas a enfermería. La media de edad de quienes referían visitar más a las enfermeras fue de 58,7(18)años, frente a una media de edad de 51,4(16,2)años entre los que respondieron acudir más al médico o ambos por igual (p<0,019).

- A más edad, más conocimiento de la labor de enfermería. Aquellos que decían conocerla tenían una media de edad de 53,3(16)años frente a los que comentaron no conocerla, 44,4(17,4)años (p<0,001).

- A más edad, mayor creencia de que la denominación correcta es ATS o practicante en lugar de enfermera. Los que respondieron ATS o practicante tenían una media de edad de 56,4(17,4)años frente a 50,5(15,7)años para los que respondieron que la denominación correcta es enfermera (p<0,004).

Con respecto al sexo, en el análisis bivariante, se encontraron diferencias entre el porcentaje de hombres que respondieron que las enfermeras no están capacitadas para diagnosticar necesidades de salud (23,3%) con respecto a un menor porcentaje de mujeres que respondieron lo mismo (14,6%) (p=0,044).

Por otro lado, en la comprobación de relaciones entre cada variable y las restantes se observaron los siguientes resultados:

- Los que acuden más al centro de salud, visitan con más frecuencia a la enfermera (23,7% vs 3,3%) (p<0,001) y refieren conocer mejor su labor (95,7% vs 82,3%), (p=0,001), respondiendo, además que la enfermera cuida utilizando su propio criterio (67,4% vs 53,6%) (p=0,027). Estos mismos pacientes, los que más acuden al centro de salud, opinan con mayor frecuencia que las enfermeras están capacitadas para diagnosticar necesidades de salud (88,9% vs 78,5%) (p=0,031).

- Los pacientes que suelen visitar más a la enfermera responden más frecuentemente que la enfermera les cuida utilizando su propio criterio (80% vs 54,7%) (p =0,008), frente a quienes visitan más al médico o a ambos por igual. Además consideran en mayor proporción que éstas están capacitadas para diagnosticar necesidades de salud (96,6% vs 79,5%) (p=0,025).

- Los pacientes que dicen conocer la labor de la enfermera responden más veces afirmativamente que la enfermera les cuida utilizando su propio criterio (59,5% vs 41,3%) (p=0,021), y que éstas están capacitadas para diagnosticar necesidades en salud (82,8% vs 68,8%) (p=0,022) frente a quienes no refieren conocer su labor.

- Los pacientes que responden que las enfermeras les cuidan utilizando su propio criterio opinan con más frecuencia que éstas pueden tomar decisiones propias para cuidarles (92,8% vs 67,2%) (p<0,001) y que están a su disposición en lugar de estar a disposición del médico (92,5% vs 71,2%) (p<0,001). Además estos pacientes opinan más frecuentemente que las enfermeras están capacitadas para diagnosticar necesidades de salud, frente a aquellos que respondieron que las enfermeras toman decisiones bajo las órdenes médicas (89,5% vs 70,8%) (p<0,001).

- Los pacientes que opinan que las enfermeras pueden tomar decisiones propias para sus cuidados también creen que estas profesionales están a su disposición (89,1% vs 60,7%) (p<0,001) con respecto a los que opinaron que las enfermeras no pueden tomar decisiones propias. Además, este grupo de pacientes respondió con más frecuencia que las enfermeras están capacitadas para diagnosticar necesidades de salud (89,5% vs 42,6%) (p<0,001).

- Los pacientes que creen que las enfermeras están a su disposición, en lugar de a disposición del médico, opinan con más frecuencia que éstas están capacitadas para diagnosticar necesidades de salud (82,9% vs 68%) (p<0,001) y que los centros no podrían funcionar sin éstas profesionales (95,1% vs 87,2%) (p=0,037), frente a aquellos que respondieron lo contrario, es decir que las enfermeras están a disposición del médico.

- Los pacientes que responden que las enfermeras están capacitadas para diagnosticar necesidades de salud opinan con mayor frecuencia que éstas profesionales tienen estudios universitarios, frente a quienes respondieron negativamente respecto a la capacidad diagnóstica (96,2% vs 90,3%), aunque sin significación en la diferencia (p=0,053).

- Los pacientes que creen que las enfermeras tienen estudios universitarios respondieron más frecuentemente que su denominación es "enfermera" con respecto a quienes opinaron que los estudios no son universitarios que manifestaron que la denominación correcta es "ATS o practicante" (76,4% vs 31,3%) (p<0,001).

Siendo 13 el total de variables incluidas en la encuesta, a nivel global podemos decir que cada una de ellas correlacionó, como media, con un 25% del contenido restante, comprobándose hasta 22 relaciones significativas entre variables. Aquella que correlacionó con mayor número frente a las restantes fue "Las enfermeras están capacitadas para diagnosticar necesidades en salud", que mostró significación en la asociación con más del 60% del contenido de la encuesta. El único enunciado que no mantuvo asociación con otra variable fue "Las enfermeras resuelven problemas". Como resumen de los hallazgos resultantes en estos análisis bivariados se elaboró el Cuadro 1.

 

Discusión

En las respuestas de los pacientes encuestados se pueden observar percepciones mayoritariamente favorables (superando ocho de cada diez casos) sobre aspectos de la profesión enfermera como conocimiento de su labor, toma de decisiones, disposición para el paciente, capacidad diagnóstica de necesidades, resolución de problemas e impacto en el funcionamiento de los centros de salud. Esta mayoría de consideraciones favorables puede contrastar con la creencia, errónea al parecer, del colectivo enfermero sobre un bajo reconocimiento social. Sin embargo, cuatro de cada diez participantes en el estudio opina que los cuidados enfermeros están supeditados a las órdenes médicas. De este modo, comprobamos cómo se repite el patrón social de creencias acerca de la enfermería, entendida como una disciplina con un papel secundario, no protagonista y bajo la jerarquía médica.

Por otro lado, las personas mayores visitan más el centro de salud y a las enfermeras, teniendo además mayor conocimiento sobre su labor. Parece, por tanto, que el conocimiento de la labor enfermera está relacionado con un mayor contacto con ésta. Ese mismo grupo de pacientes mayores cree que la denominación correcta es la de ATS o practicante, lo cual puede tener relación con su pertenencia a una generación en la que se convivió con dichas figuras profesionales.

El hecho de que sean los hombres quienes consideren en mayor medida que las enfermeras no tienen capacidad diagnóstica nos plantea la posible relación que puede tener esto con una profesión predominantemente femenina e históricamente supeditada al colectivo médico, mayoritariamente masculino, tal y como han descrito algunos estudios etnometodológicos (3).

Hemos comprobado que los que acuden más al centro de salud visitan más a la enfermera, asignándole además mayor criterio y capacidad diagnóstica, así como mayor toma de decisiones propias. Además, a la capacidad diagnóstica se vincula mayor nivel de estudios y una correcta denominación. Estos pacientes reconocen que las enfermeras están a su disposición, más que a la disposición del médico. Quienes mantienen este mayor contacto con las enfermeras, también piensan que son personal clave para el funcionamiento de los centros de salud.

Nuestro estudio obtiene, en parte, resultados similares a los mostrados en el informe "Radiografía de la Enfermería española: visión política y visibilidad social" (7), que muestra la opinión de los ciudadanos sobre las funciones y ámbitos de actuación de las enfermeras. Como se concluyó en la Declaración de Granada en defensa del conocimiento enfermero, DEGRA (2012) existe preocupación sobre el legado de la Enfermería como ciencia dirigida al cuidado de las personas, manteniéndose una tendencia constante de no visualización de la profesionalidad y labor de las enfermeras, lo cual minimiza su impacto asistencial, así como la función social y capacidad para producir beneficios directos en la ciudadanía de forma independiente. El colectivo enfermero de este país siente una profunda y continua falta de reconocimiento social, político y profesional (8). No se comparte que cuando se habla de atención sanitaria y de la prestación de servicios de salud a la población, ésta sea entendida sólo como atención médica y se contemple el cuidado como un entramado al servicio de terceros y no del paciente, olvidando que los resultados en salud se consiguen a través de la dedicación efectiva de equipos interdisciplinares. Como conclusión de nuestra investigación, podemos afirmar que la visibilidad enfermera es mayor cuando existen más interacciones de cuidados con los usuarios. Consideramos que esta conclusión debe ser asumida como una fortaleza que permitiría mejor conocimiento de la práctica real enfermera a mayor contacto con los pacientes. Parece oportuno entonces dedicar más esfuerzos a reforzar la visibilidad en base al trabajo con los propios pacientes, en lugar de hacerlo con un argumento de espera "pasiva" centrado en la esperanza y querencia de ser reconocidos "desde fuera", o sea, desde la propia sociedad. Creemos que la profesión enfermera puede definirse mejor utilizando como argumento principal de su demanda aquello que hace en la práctica más que definirse mediante aquello que dice que es o que podría ser.

 

Referencias

1. Cantero-González M; La formación enfermera en la España de Franco: Manuales de enfermería durante el Nacional-Catolicismo (1945-1957). Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2(1): 187-254, 2010. Recuperado de Internet Archive. Disponible en https://web.archive.org/web/20101001154916/http://www.revistareduca.es/index.php/reduca-enfermeria/article/viewFile/149/167.         [ Links ]

2. Errasti-Ibarrondo B, Arantzamendi-Solabarrieta M, Canga-Armayor N; La imagen social de la enfermería: una profesión a conocer. Anales Sis San Navarra (revista en Internet). 2012 Ago (citado 2015 Ene 20); 35(2): 269-283. Recuperado de Internet Archive. Disponible en https://web.archive.org/web/20150924123718/http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v35n2/revision2.pdf.         [ Links ]

3. Medina Moya J.L. Deseo de cuidar y voluntad de poder. Barcelona: Universidad de Barcelona. 2005.         [ Links ]

4. Buresh B, Gordon S; From Silence to Voice: What Nurses Know and Must Communicate to the Public. (The Culture and Politics of Health Care Work). Ithaca: New York. Cornell University Press. 3^o ed: 2013.         [ Links ]

5. Kèrouac S, Pepin J, Ducharme F, Duquette A, Major F; El Pensamiento Enfermero. Barcelona: Masson, 1996.         [ Links ]

6. Fernández-Salazar S, Ramos-Morcillo AJ; Comunicación, imagen social y visibilidad de los Cuidados de Enfermería. ENE. Revista de Enfermería.(revista en internet) Abr. 2013; 7(1). Recuperado de Internet Archive. Disponible en https://web.archive.org/web/20140513004416/http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/viewFile/256/210 .         [ Links ]

7. Secretaría General Técnica SATSE. Radiografía de la Enfermería española. Visión política y visibilidad social. 2015. Recuperado de Internet Archive. Disponible en https://web.archive.org/web/20150924125106/http://media.satse.es/media/docs/pyaoxmgl.pdf .         [ Links ]

8. Manifiesto. #EnfermeríaVisible. 29 de octubre 2014. Recuperado de Internet Archive. Disponible en: https://web.archive.org/web/20150812125317/http://enfermeriavisible.es/?page_id=60.         [ Links ]