Intervenciones de enfermería para pacientes adultos con dolor crónico

 

 

Estíbaliz Cristóbal Domínguez

 

 

Referencia: Nursing intervention for adult patients experiencing chronic pain Best Practice: evidence-based information sheets for health professionals. 2011; 15(10): 1-4

http://www.evidenciaencuidados.es/BPIS/PDF/2011_15_10_BestPrac.pdf

http://es.connect.jbiconnectplus.org/ViewSourceFile.aspxœ=7121

 

Resumen

Introducción

Según la North American Nursing Diagnosis Association, el dolor crónico es una sensación desagradable repentina o gradual, de intensidad variable, de leve a severa, constante o recurrente, sin final predecible y con una duración mayor a 6 meses. El dolor crónico es una sensación subjetiva, cuya intensidad y tolerancia depende del significado que la propia persona otorgue a su dolor y de su percepción, por lo que su abordaje debería tener una perspectiva multifactorial: psicológica, física y farmacológica. Es debido a ese carácter subjetivo de la percepción de dolor, que pueda ser difícil de tratar.

Según la encuesta Survey Pain Europe, uno de cada 5 adultos sufre dolor crónico. Sus repercusiones recaen sobre el paciente, disminuyendo su calidad de vida, sobre su familia y el sistema sanitario y económico. El 20% de los pacientes con dolor crónico en Europa han perdido su trabajo a causa de dicho dolor y las bajas laborales son, al menos, de 15 días al año, siendo el 40% de ellas incapacitantes para llevar una vida cotidiana (1).

Atendiendo, por tanto, a la subjetividad de la percepción del dolor es casi una realidad la demanda de más y mejores servicios sanitarios para el alivio del dolor, contemplándose un abordaje multifactorial. En esta línea, a lo largo de las últimas décadas se han puesto en marcha iniciativas complementarias al tratamiento farmacológico del dolor crónico, tales como la relajación, información y educación o la hipnosis.

 

Objetivo

El Best Practice Information Sheet se basa en la revisión sistemática de Castillo-Bueno et al (2), publicada en 2010 en la JBI Library of Systematic Reviews y cuya pretensión era identificar qué intervenciones enfermeras son efectivas en pacientes adultos con dolor crónico y cuáles son los resultados que se obtienen con ellas. El objetivo de la Best Practice fue presentar la mejor evidencia disponible sobre las intervenciones de Enfermería para pacientes adultos que sufren dolor crónico.

 

Fuentes de Datos

La revisión sistemática de Castillo-Bueno et al (2) tomó como criterios de inclusión ensayos controlados aleatorios y ensayos controlados cuasi-aleatorios centrados en el estudio de intervenciones no farmacológicas puestas en práctica exclusivamente por enfermeras, individualmente o formando parte de un equipo multidisciplinar.

Los participantes fueron pacientes mayores de 18 años con dolor crónico, entendido éste como aquel dolor de más de 6 meses de duración. Fueron excluidos aquellos participantes con dolor crónico de origen oncológico por el impacto psicológico del proceso oncológico y los pacientes hospitalizados.

Como medida resultado primaria se tomó el dolor crónico y, como secundarias, la discapacidad, la depresión, la dependencia y la calidad de vida relacionada con la salud.

En cuanto a la estrategia de búsqueda se revisaron todos los estudios relevantes publicados y no publicados en español e inglés entre Enero de 1997 y Diciembre de 2007. Se llevó a cabo una segunda revisión tomando los apartados de Bibliografía de los estudios seleccionados.

Los artículos que cumplieron los criterios de inclusión fueron valorados independientemente por 2 revisores para valorar la calidad metodológica mediante la herramienta JBI-MAStARI (Joanna Briggs Institute-Meta Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument).

Finalmente, se identificaron siete ensayos controlados aleatorios y un ensayo controlado cuasi-aleatorio. Se destaca que estos estudios incluían diferentes poblaciones a estudio, examinaban diferentes intervenciones enfermeras y utilizaban diferentes instrumentos de medida por lo que no se pudo realizar un meta-análisis con los datos cuantitativos para la estimación del efecto de las intervenciones, realizando en su lugar un análisis narrativo de los datos.

 

Resultados

De los ocho estudios identificados, dos de ellos analizaron el efecto de la música sobre el dolor crónico y el resto, la estimulación sensorial, un programa cognitivo-conductual, la psico-educación, el ejercicio físico, la terapia magnética y el efecto de las imágenes guiadas.

De los estudios que evaluaron la musicoterapia, uno de ellos incluyó pacientes mayores de 65 años con osteoartritis, unos recibían música clásica seleccionada por el investigador frente a sentarse en silencio. Los resultados mostraron que el grupo experimental consiguió una reducción significativa tanto en la percepción como en la intensidad del dolor. El otro estudio utilizó una población adulta con heterogeneidad de patologías para explorar el efecto de la música sobre el dolor articular, la depresión, sentimientos de impotencia e incapacidad. El estudio mostró que la música es efectiva para aliviar el dolor crónico y mejora la depresión, la discapacidad y los sentimientos de empoderamiento. No se encontraron diferencias significativas cuando la música era elegida por el paciente o por el investigador. Por tanto, existe una buena evidencia que sugiere que la música es una intervención enfermera efectiva en adultos con dolor crónico.

La técnica de estimulación sensorial evaluada fue la técnica de Snoezelen que se basa en la estimulación multisensorial para agudizar los sentidos primarios de la vista, oído, tacto, gusto y olfato. Se utilizó como una potencial estrategia para la relajación y la distracción en pacientes con dolor crónico con independencia de su origen, encontrándose diferencias significativas en la reducción del dolor. Los autores del estudio intuyen que las mejoras en el dolor podrían ser atribuidas a que la técnica se puede considerar una forma de mejorar el ocio o el tiempo libre del paciente, correspondiéndose el efecto a la participación de los pacientes en las sesiones en lugar de a la técnica en sí.

Los estudios que exploraron la efectividad de un programa cognitivo-conductual y la psicoeducación, en los que se tomaban poblaciones con dolor crónico no maligno y con dolor osteoarticular sin causa conocida, respectivamente, reportan una reducción significativa en la intensidad del dolor, aumentó la calidad de vida y el bienestar psicológico. Existe, por tanto, evidencia que apoya la efectividad de ambos programas como intervención complementaria a la terapia tradicional.

Con respecto al ejercicio físico, se encontró un aumento significativo en la función física pero no fue eficaz en la reducción del dolor En algunos participantes, ancianos frágiles institucionalizados, se aumentó el dolor percibido.

Del mismo modo, el ensayo que evalúa la terapia de campos magnéticos en adultos con cefalea primaria y crónica no estableció una efectividad significativa en comparación con otras terapias aunque las cifras mostraban un alivio de la cefalea.

Finalmente, el ensayo cuasi-aleatorio de imágenes guiadas examinó la efectividad de la técnica sobre la cefalea tensional crónica con o sin migraña. Mostró una reducción en la frecuencia del dolor, en la discapacidad causada por la cefalea y una mejora de la calidad de vida del paciente. El estudio concluye que es una terapia eficaz como complemento al tratamiento convencional, de bajo coste y con posibilidad de realizarse en el domicilio.

 

Recomendaciones

- Escuchar música es una intervención de Enfermería eficaz a corto plazo para reducir el dolor crónico causado por la osteoartritis en personas de 65 años o más (Grado B).

- Escuchar música es una intervención de Enfermería que ayuda a corto plazo a reducir el dolor articular, la depresión y la discapacidad y a aumentar la capacitación del paciente (empoderamiento). Esta mejora es mayor si el paciente elige el tipo de música preferido por él en comparación con una música estándar (Grado B).

- Un programa de tratamiento cognitivo-conductual es una intervención de Enfermería que puede reducir el dolor crónico no maligno (Grado B).

- Un programa de psicoeducación puede reducir la gravedad del dolor osteoarticular de causa desconocida, la depresión, la discapacidad, la dependencia, mejora la autoeficacia, la participación en las actividades, conducta de rol y la satisfacción con la vida (Grado B).

- La estimulación sensorial, como la técnica de Snoezelen, puede ser una n de Enfermería útil para la reducción de la intensidad del dolor crónico, independientemente de su origen (Grado B).

- La terapia magnética puede ser una intervención de Enfermería útil para reducir la cefalea crónica (Grado B).

- Las imágenes guiadas pueden ser una terapia eficaz para el manejo del dolor tensional de cabeza crónica, además del tratamiento farmacológico convencional (Grado B).

- Los programas de ejercicios pueden ser eficaces en la mejora de la función física de los pacientes con dolor musculoesquelético crónico, sin embargo se debe tener cuidado en pacientes frágiles para evitar causar dolor (Grado B).

 

Comentario

El abordaje del dolor crónico tiene como objetivo utilizar un enfoque centrado en el paciente para tratar su dolor y mejorar su bienestar, funcionalidad y calidad de vida (3). La revisión de Castillo-Bueno et al (2) muestra una reducción de diferentes tipos de dolor crónico, como son el dolor osteoarticular o la cefalea, entre otros, mediante la aplicación de diferentes intervenciones no farmacológicas por profesionales enfermeros.

Aunque estas intervenciones pueden aliviar el dolor, la magnitud del beneficio mostrado es pequeña haciendo que la relevancia clínica de las intervenciones parezca incierta o dudosa (2). Las limitaciones de los estudios incluidos como son el pequeño tamaño de las muestras, la corta duración de las intervenciones y su seguimiento, y la falta de medidas estadísticas que ayuden a valorar la relevancia clínica y la generalización de los resultados contribuyen a que los resultados arrojados requieran ser considerados con prudencia. Por otro lado, la amplia variabilidad en cuanto a las intervenciones utilizadas en estos estudios hizo que no se pudiera llevar a cabo un meta-análisis para poder identificar aquella intervención más efectiva en el manejo del dolor crónico, limitándose por tanto a realizar una análisis narrativo.

Sin embargo, a pesar de todas esas limitaciones ya reconocidas en la revisión sistemática, Guías de Práctica Clínica (GPC) y documentos que recogen recomendaciones basadas en evidencias sobre el manejo del dolor crónico y que han sido elaborados en los últimos años por sociedades e instituciones científicas, contemplan el valor añadido que éstas y otras intervenciones no farmacológicas aportan al control del dolor crónico y, por consiguiente, repercuten en el bienestar y calidad de vida de los paciente que lo sufren (3, 4, 5, 6).

Con respecto a las intervenciones estudiadas en la revisión, pocos han sido los estudios encontrados que evalúen intervenciones no farmacológicas para aliviar el dolor y que, además, hayan sido puestas en marcha solamente por enfermeras. La propia revisión sistemática reconoce que es un criterio de inclusión que limita los resultados de la revisión. Es el caso del ejercicio físico para el alivio del dolor, con sólo un estudio identificado. Las últimas evidencias recomiendan las terapias basadas en el ejercicio, independientemente de su forma o tipo, para el manejo del dolor crónico, sobre todo el dolor de espalda y de cuello (5, 6). Cabe preguntarse, ¿sería más indicado revisar e identificar aquellas intervenciones no farmacológicas más eficaces para el alivio del dolor crónico e incorporar, posteriormente, aquellas más adecuadas al ámbito de actuación enfermero?

Estudios como el de Castillo-Bueno et al (2) o las GPC fundamentadas en las mejores evidencias son aval científico para que las organizaciones de servicios se planteen e incorporen en sus carteras de servicios, estrategias alternativas para el manejo del dolor y, proporcionar una atención de calidad científica y holista a los pacientes con dolor crónico. Se ha visto que una población con mayor calidad de vida, recurre a los servicios sanitarios en menor medida.

La necesidad de ofrecer otras alternativas para el tratamiento del dolor se sustenta en la recomendación de realizar un abordaje, por un lado, multimodal dada la naturaleza multidimensional de la percepción del dolor y por el otro, multidisciplinar. Las enfermeras, dentro del equipo multidisciplinar, son identificadas como uno de los profesionales clave para la gestión del dolor, de hecho, las GPC reconocen a la enfermera como el profesional sanitario con uno de los papeles más relevantes en la valoración y manejo del dolor ya que se encuentra en continuo contacto con la persona (4).

El campo de actuación enfermero dentro del control y alivio del dolor de la población es muy amplio. Aunque no es intención de la revisión sistemática de Castillo-Bueno et al (2), parte importante reconocida por las últimas evidencias en el manejo del dolor crónico y que a su vez está en la mano de las enfermeras por dicha proximidad con el paciente, es la valoración rigurosa e identificación adecuada del tipo de dolor que el paciente está sufriendo. Es necesario proporcionar un cuidado individualizado a la persona con dolor, cuidado que parta de una adecuada valoración con el objetivo de proporcionarle el mejor tratamiento combinando diferentes estrategias de intervención, farmacológicas y no farmacológicas. Una atención de calidad en el control del dolor pasa por evaluar adecuadamente al paciente y adecuar el tratamiento a sus necesidades. Todo esto requiere a priori la elección del instrumento de medida más adecuado y preciso, sobre todo si queremos realizar comparaciones para ver la evolución del paciente y seguir individualizando el cuidado. Es de vital importancia realizar estudios de investigación que identifiquen el instrumento más adecuado para cada tipo de paciente y situación. De esta manera la comparaciones entre poblaciones similares con el mismo instrumento aportará una evidencia más rigurosa y se podrá identificar la intervención terapéutica más efectiva para cada tipo de paciente.

Parece que es clara la efectividad de ciertas intervenciones no farmacológicas en el alivio del dolor crónico. La musicoterapia, la psicoeducación y la terapia cognitivo-conductual e incluso el ejercicio físico en determinadas situaciones previamente valoradas, reportan evidencias de su efecto beneficioso con un riesgo mínimo de efectos adversos. Es por tanto, algo a tener en cuenta a la hora de establecer la organización y provisión de los servicios sanitarios enfermeros sin perder de vista la continua mejora de éstos, es decir, sin perder de vista la necesidad de seguir realizando investigaciones que nos ayuden a tomar decisiones y realizar juicios profesionales avalados científicamente.

 

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Esta sección es posible gracias a nuestro acuerdo de colaboración con Centro Colaborador Español del Instituto Joanna Briggs (CCEIJB) para los cuidados de salud basados en la evidencia.

 

Referencias

1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact in daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006; 10(4):287-333.         [ Links ]

2. Castillo-Bueno MD, Moreno-Pina JP, Martínez-Puente MV, Artiles-Suarez MM, Company-Sancho MC, García-Andrés MC, et al. Effectiveness of nursing interventions for adult patients experiencing chronic pain: a systematic review. JBI Library of Systematic Reviews 2010; 8(28): 1112-1168.         [ Links ]

3. American Association of Nurse Anesthetists. Chronic Pain Management Guidelines. Park Ridge (IL): AANA; 2014.         [ Links ]

4. Registered Nurses' Association of Ontario. Valoración y manejo del dolor, 3^o Edición. Toronto (Cánada): RNAO; 2013.         [ Links ]

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Mangement of chronic pain. Edinburgh: SIGN; 2013.         [ Links ]