¿Influye el pinzamiento tardío de cordón umbilical en el resultado del ph neonatal?

 

 

Estefanía Tomé-Blanco, Sonia López-Sedano y María Esther González-González

Matronas. Área de Partos. Hospital Universitario de Burgos. HUBU.

 

 

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RESUMEN

Introducción: El objetivo de nuestro trabajo es revisar la evidencia científica existente que estudia la alteración de los valores analíticos en sangre de cordón umbilical relacionado con el momento del pinzamiento.
Metodología: Revisión bibliográfica mediante la búsqueda en bases de datos secundarias con las palabras clave. Periodo de estudio: Noviembre 2014-Enero 2015. Tras la búsqueda se procedió a realizar una lectura crítica por pares y síntesis de resultados.
Conclusiones: Deducimos que el momento del pinzamiento es decisivo para la interpretación de los gases del cordón. No encontraron grandes diferencias entre los resultados de pH debido a que solo se estudiaron partos de bajo riesgo.

Palabras clave: Cordón umbilical, análisis de gases sanguíneos, equilibrio ácido-base, pinzamiento tardío, pinzamiento precoz, parto normal y parto a término.

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ABSTRACT

Introduction: The aim of this study is to analyze the scientific evidence that studies the alteration of the analytical values in cord blood related to the moment of the clamping.
Methodology: Literature review by searching secondary databases with keywords. Study period: November 2014 to January 2015. After searching proceeded to make a critical reading in pairs and synthesis results.
Conclusions: We deduce that the clamping time is decisive for the interpretation of the cord gases. found no significant differences between the results of pH studied because only low-risk deliveries.

Keywords: Umbilical cord; blood gases analysis; acid-base equilibrium; delayed cord clamping; early cord clamping; natural childbirth; term birth.

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Introducción

El estudio de la placenta y el cordón umbilical ha sido contemplado desde siglos atrás por el interés que produce su magnífica complejidad. La placenta, considerada por ciertas culturas como el gemelo del feto, asegura durante toda la gestación, la oxigenación y la nutrición fetal gracias a la vena umbilical y a las dos arterias pulsátiles, cuya circulación favorece el desecho de los productos del metabolismo celular fetal (1, 2,3).

El pinzamiento del cordón umbilical es una técnica que se realiza tras el nacimiento del recién nacido para interrumpir la circulación feto-placentaria. Se realiza colocando dos pinzas de kocher próximas entre sí a lo largo del cordón y cortando entre las mismas (3).

El clampaje y la sección del cordón después del nacimiento es un acto según culturas altamente simbólico, donde se efectúa la separación del recién nacido de su madre (4).

El pinzamiento del cordón ha suscitado controversia a los largo de los años, ya en 1794, Erasmus Darwin (abuelo de Charles Darwin), respetado científico de entonces, se oponía a la ligadura temprana, tal y como cita en sus textos: "Otra cosa muy perjudicial para el niño es ligar y cortar el cordón umbilical demasiado pronto, se debe siempre esperar, no solo que tenga respiraciones repetidas, sino hasta que cesen las pulsaciones del cordón. De otra manera se perjudica al recién nacido que es muy débil, ya que una parte de la sangre que queda en la placenta debería haberle correspondido a él". Es de suponer que si Darwin exponía estos argumentos contra la ligadura temprana, había ya médicos que la proponían como la práctica más adecuada (5).

El momento para considerarse pinzamiento tardío y precoz varía según autores:

- La OMS reconoce por pinzamiento precoz de cordón umbilical, aquel que se realiza inmediatamente tras el nacimiento o hasta el primer minuto de vida del recién nacido, mientras que el pinzamiento tardío se ejecuta cuando el cordón ha dejado de latir (6).

- Según la guía de práctica clínica del Ministerio de Sanidad y Política social "Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal" de gran importancia teórica para nuestra práctica asistencial, se recomienda el pinzamiento tardío con un grado de evidencia A en todos los partos, y sugiere como conveniente el pinzamiento del cordón a partir del segundo minuto o tras el cese del latido con un grado de evidencia B. (7)

El pinzamiento precoz del cordón umbilical se ha realizado tradicionalmente como manejo activo de la tercera etapa del parto para disminuir la hemorragia puerperal, la prevalencia de poliglobulia e ictericia neonatal. También puede ser beneficioso en madres portadoras de VIH, como medida para evitar la exposición al virus, y en partos gemelares ya que disminuye el riesgo de transmisión feto-fetal (6, 9, 10,12, 13).

En la práctica del pinzamiento tardío se transfunde desde la placenta al feto un volumen sanguíneo de aproximadamente unos 80 ml en el primer minuto y unos 100 ml a los tres minutos. Este incremento de volumen evita el déficit de hierro en los primeros 6 meses según estudios y el primer año de vida según otros, consiguiéndose así una mejor adaptación cardiopulmonar (8), un aumento de la resistencia vascular y una viscosidad y policitemia asintomática (1, 6, 9, 10, 13, 14). Favorece también el contacto piel con piel tras el nacimiento así como la instauración precoz y el incremento de la duración de la lactancia materna.

Otro de los efectos del pinzamiento tardío es un aumento del hematocrito y de la hemoglobina sin aumento de la bilirrubinemia y sin necesidad de fototerapia ni ingreso en la unidad de neonatos, aunque hay otras fuentes que afirman que el uso de fototerapia es menor con pinzamiento precoz (8, 9, 10, 14)

En cuanto a la madre se describe una reducción de probabilidad de transfusión feto-materna, es decir, al no pasar esa cantidad de sangre al feto esa sangre podría ser devuelta a través de la placenta a la circulación materna, desaconsejándose así el pinzamiento precoz en mujeres Rh negativas para disminuir el riesgo de isoinmunización.

Tras el clampaje del cordón umbilical se procede a la extracción de una muestra de sangre arterial y venosa para analizar el pH. Esta es "la prueba de oro" para analizar el equilibrio ácido-base del recién nacido al nacimiento. Además del pH se valora el EB, PO2, PCO2, HCO3 y ácido láctico, claves para diferenciar el tipo de acidosis. Cuando ocurre una inadecuada oxigenación durante el expulsivo, se activa el metabolismo anaerobio generándose una disminución de pH y un aumento del ácido láctico.

La medición de pH supone un parámetro más exacto sobre el estado del recién nacido en el diagnóstico de asfixia, es menos subjetivo y más fiable que el Test de Apgar, y de hecho puede estar influenciado por otras condiciones del neonato diferentes a la asfixia, como pueden ser infecciones, prematuridad, anomalías congénitas etc. (10,11,15,16).

A día de hoy hay profesionales que apoyan que las diferencias entre pH, en partos eutócicos, puedan ser debidas al momento del pinzamiento.

 

Objetivo Principal

- Revisar la evidencia científica existente en cuanto a la alteración de los valores analíticos en sangre de cordón relacionado con el momento del pinzamiento.

 

Objetivos Secundarios

- Constatar la heterogeneidad de los resultados del pH entre pinzamiento precoz y tardío.

- Plantear una modificación de los límites de normalidad de la escala del pH.

 

Material y Métodos

Realizamos una revisión documental para indagar sobre el estado actual del objeto de nuestro estudio. La hipótesis planteada fue la siguiente ¿Influye el pinzamiento tardío en los valores de los gases sanguíneos? Y si es así ¿Habría que reajustar la escala del Ph?

El siguiente paso fue convertir nuestra inquietud según la pregunta PICO.

P: Recién nacido de bajo riesgo

I: Pinzamiento tardío

C: Pinzamiento precoz

O: Valores sanguíneos.

Para la realización de esta investigación secundaria se ha realizado una revisión documental entre Noviembre del 2014 y Enero 2015 a través de fuentes secundarias Pubmed, Cochrane Library Plus, CINAHL, Scielo, Cuiden y Sciencedirect.

Además se revisaron en las fuentes terciarias libros y guías de práctica clínica sobre la atención al parto normal así como el meta buscador Google académico.

Palabras clave:

Umbilical cord (MeSH) - Cordón umbilical blood gas analysis (MeSH) - Análisis de gases sanguíneos acid-base equilibrium (MeSH) - Equilibrio ácido - base

Delayed cord clamping (MeSH no encontrado) - Pinzamiento tardío

Early cord clamping - (MeSH no encontrado) - Pinzamiento precoz

Natural childbirth (MeSH) - Parto normal

Term birth (MeSH) - Parto a término

Estrategia de búsqueda:

Se inicio la revisión bibliográfica a través de las palabras clave citadas y empleando la herramienta de búsqueda avanzada y los operadores boleanos "AND y OR". Los criterios de inclusión de las publicaciones han sido, que posean la característica de texto completo de acceso libre o restringido y escritos en inglés, francés y español. No se establecieron límites en la antigüedad debido a la escasez de artículos relacionados con el tema ni de tipo de estudio, incluyendo de este modo tanto descriptivos, casos y controles, etc...

Tras la búsqueda de artículos relacionados con el tema a tratar nos pusimos en contacto con alguno de los autores para aclarar dudas, después se procedió a realizar una lectura crítica por pares, contando con una tercera persona para resolver discrepancias y por último síntesis de resultados. El número de publicaciones incluidas son seis.

 

Tabla 1. Resultados de la búsqueda

 

Tabla 2: Estudios analizados

 

Resultados

El trabajo realizado por Bernal Pérez en Bogotá en 2013 es un estudio analítico observacional prospectivo en el que analiza los gases arteriales y venosos antes y después del pinzamiento de 30 recién nacidos. Como resultados da importancia a tener límites de referencia según el tipo de pinzamiento que se realice. Afirma que los valores de los gases son sensibles al retraso del pinzamiento y que aún está por demostrar la importancia clínica. Concluye que el pinzamiento tardío no genera desequilibrio ácido-base en el neonato y que los valores de los gases son similares en la muestra pre y post pinzamiento, al igual que los valores de hematocrito y de hemoglobina. Descarta la poliglobulia y afirma que la diferencia de lactato y exceso de bases no son significativas (10).

Di Tommaso et al llevaron a cabo un estudio prospectivo observacional en el Hospital Universitario Careggi en Florencia. Entre los años 2010 y 2013 se recogieron muestras de sangre de cordón umbilical de un total de 46 recién nacidos. La diferencia de este estudio radica en que la muestra de sangre de pinzamiento tardío la hicieron sin clampar el cordón. Considerando la sangre arterial, sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el exceso de bases, menor en la muestra no clampada, que en el segmento clampado. Mientras que en los demás parámetros no se encontraron diferencias. En cuanto a la sangre venosa, sólo se encontraron valores ligeramente mayores en la muestra no clampada de saturación de O2, concentración de hemoglobina y exceso de bases (15).

Javier Valero et al realizó un estudio prospectivo observacional en 2012 realizado en el hospital La Fé de Valencia, emparejando muestras de sangre arterial y venoso de 60 recién nacidos en el que cada caso es su propio control. Afirma que tras el pinzamiento tardío la placenta sigue intercambiando gases y el recién nacido comienza a respirar. Esto provoca que tras un pinzamiento tardío en el análisis ácido-base, tanto en arteria como en vena, se produzca una disminución del PH, del exceso de bases, bicarbonato y por el contrario un aumento del ácido láctico y PCO2. Plantean que si estos parámetros varían con el pinzamiento tardío, nuevos valores deberían ser definidos. Concluye que el tiempo transcurrido en el pinzamiento tardío explica el cambio del pH y del lactato aunque no le da relevancia clínica porque todos los niños estudiados eran sanos. Apoyan el pinzamiento precoz en el niño comprometido para una atención pediátrica más rápida y evitar así la acidosis (16).

D.Paco et al realizaron un estudio prospectivo observacional en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia; en 2009, contando con 116 muestras de sangre arterial y venosa. Tras el análisis de las mismas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el pH de las muestras venosas y arteriales, con la excepción de un aumento de PO2 en la arteria del grupo de pinzamiento tardío. En cuanto al bicarbonato y PCO2 no se observaron diferencias en ningún grupo. Después del nacimiento, todos los recién nacidos de ambos grupos evolucionaron favorablemente y no fue necesario su ingreso en la unidad neonatal (11). N Wiberg et al en un estudio prospectivo observacional realizado en el Hospital Universitario Malmo de Suecia en 2008 tomaron muestras de sangre arterial y venosa de 70 recién nacidos a término en intervalos de 45 segundos comenzando inmediatamente después del nacimiento. Las muestras se extrajeron de los cordones umbilicales no clampados, hasta que las pulsaciones cesaron espontáneamente. Tras el análisis de los datos obtuvieron una disminución estadísticamente significativa del bicarbonato y del exceso de bases en todos los intervalos y un aumento del ácido láctico tanto en gases arteriales como venosos. Respecto al pH hay una disminución estadísticamente significativa en todos los intervalos tanto en gases arteriales y venosos a excepción de entre 0 y 45 segundos en el caso de los venosos. Para la PCO2 y PO2 se observó un aumento significativo en los gases arteriales para los intervalos de 0 a 45 segundos y de 0 a 90 segundos y en los gases venosos la PCO2 aumento entre 45 y 90 segundos y entre 0 y 90 segundos. Este estudio deduce que los valores medios de gasometrías arteriales y venosas en sangre de cordón umbilical y ácido láctico son sensibles significativamente al pinzamiento tardío (17).

M. Lievaart et al en un estudio prospectivo observacional realizado en el hospital Catharina de Eindhoven, en 1984, contando con 50 muestras de sangre arterial y venosa; afirman que, hay una disminución estadísticamente significativa del Ph y un aumento de la PCO2 y del exceso de bases, en las muestras de sangre obtenidas del cordón umbilical sin pinzar y analizadas a los 60 segundos del nacimiento. Asegura que el pinzamiento tardío lleva imprevisiblemente a cambios en el análisis ácido base, cambios que no están relacionados con el estado metabólico del recién nacido ni con los gases originales. Este estudio asegura también que tras una situación de estrés intraparto se produce un aumento del ácido láctico y con el pinzamiento tardío o sin pinzar este ácido láctico puede ser movilizado por la respiración y no dar un resultado real. La sangre de vena es menos dependiente del tiempo de pinzamiento pudiendo no reflejar el estado metabólico exacto del recién nacido, por ello creen que hay que usarla con reservas (18).

La mitad de los autores refieren que tras un pinzamiento tardío los valores de pH arterial no varían, a diferencia de los otros tres estudios que reflejan una disminución del mismo. Respecto al pH venoso, en tres de los estudios no existen diferencias significativas, uno de los estudios manifiesta aumento y en los dos restantes disminución del pH venoso.

 

Discusión

Tras la revisión documental efectuada se concluye que el momento del pinzamiento del cordón puede ser decisivo para la interpretación de los gases venosos y arteriales del cordón umbilical. Es escasa la bibliografía existente puesto que es un tema de estudio novedoso y su interés ha ido aumentando a lo largo de los últimos años. No se han encontrado revisiones sistemáticas que concuerden con nuestro objetivo por lo que la revisión se ha realizado con estudios primarios. En vista de la comparativa de los estudios analizados se deducen resultados contradictorios debido a la heterogeneidad en las técnicas de sección del cordón que pueden suponer un sesgo en el análisis. Con el análisis de los resultados afirmamos que el pinzamiento tardío de cordón provoca alteraciones en el resultado del pH, presión arterial de CO2 y del exceso de bases, que no concuerdan con el estado real del recién nacido. Ocasionalmente tras un pinzamiento tardío se obtienen valores de pH por debajo de los límites, con un buen resultado neonatal.

Ante un resultado de pH adverso, se solicitará al recién nacido una gasometría a la hora de vida, la cual es una técnica dolorosa para el neonato. En ocasiones el neonato es separado precozmente de su madre para la realización de la prueba, a pesar de que la evidencia demuestra las ventajas del contacto piel con piel, produciéndose a su vez un aumento del estrés de los padres ante el proceso y un incremento del gasto sanitario. Los investigadores no encontraron grandes diferencias significativas entre los resultados de pH debido a que las muestras de los estudios incluidos en esta revisión se recogieron exclusivamente de mujeres con embarazos de bajo riesgo y partos eutócicos sin complicaciones, por lo tanto las conclusiones no pueden ser extrapolables a la totalidad de los partos.

Una alternativa al pinzamiento tardío podría ser la extracción de muestras del cordón umbilical precozmente y sin pinzar, extrayendo la muestra con el cordón aún pulsátil. Con esto se facilita el mantenimiento de la circulación feto-placentaria después del parto y la obtención de una muestra de sangre de cordón de forma precoz. Una de las dificultades de este método de extracción de muestras, es el riesgo de sangrado en el lugar de punción.

El pinzamiento tardío debería ser una técnica de elección en la práctica clínica ya que no hay evidencia de que el resultado alterado se corresponda con el estado real metabólico del recién nacido, por ello creemos que es necesario investigar la realización de nuevos intervalos de la escala de valores de pH específicos para el pinzamiento tardío.

 

Agradecimientos

A Azucena Santillán García, enfermera asistencial, docente e investigadora, creadora del blog EBE, enfermería basada en la evidencia ; por guiarnos en todo el proceso.

 

Bibliografía

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