INTRODUCCIÓN

La preocupación por el estado de salud de las personas y de la población en general ha sido tema de estudio y de investigación a lo largo de toda la historia ^1).

Durante décadas el concepto de salud y enfermedad han estado íntimamente relacionados. Siendo la enfermedad un indicativo de no Salud ^{2) (3):}

* Si existía enfermedad (p) entonces no había salud (q): (p → ¬q).

* De igual manera que ocurría, al contrario, la ausencia de enfermedad indicaba salud: (¬p → q).

Parafraseando a Salleras, la salud era concebida en términos negativos, siendo necesario trazar una “línea divisoria entre lo normal y lo patológico”^2), entendiendo por patológico “aquello que denota enfermedad o que la implica”⁴⁾ y que, en consecuencia, se aleja de dicha normalidad.

No fue hasta el nacimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuando se definió la Salud en términos positivos ^{2) (5).} La OMS define salud como el “estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”^{6) (7}

Esta organización establece que el “goce máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano”^{8) (9).} Dicho derecho fundamental se ve reflejado en el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos humanos (1948), el cual, establece que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. ^{10) (11) (5}

Son numerosos los autores y disciplinas que han estudiado el concepto de salud. Piédrola Gil, afirma que la definición de la OMS “posee la ventaja de considerar la salud en sentido positivo”¹², alejándose de la idea de que la salud y la enfermedad son conceptos antónimos ³.

Por otro lado, la disciplina enfermera, y por ende del cuidado, a través de sus modelos conceptuales “indican mediante una definición a priori, cómo debemos mirar o entender los fenómenos metaparadigmáticos (Persona, Salud, Entorno y Enfermería) y según esa mirada, explican sus relaciones, su por qué” ¹³. En este sentido, la Salud es considerada un elemento metaparadigmático en la disciplina enfermera, siendo uno de los límites conceptuales de dicha disciplina. ¹⁴

Sirva indicar que el estado de salud de una persona no es constante a lo largo del tiempo, así pues, pueden aparecer modificaciones de un momento al siguiente ^{9) (5}. Ya Dorothea Orem en su teoría establecía que la salud de las personas varia a medida que las características humanas y biológicas de las personas cambian ^{15) (16}. Así mismo, afirma que la “salud se usa en el sentido de un estado de la persona caracterizado por el buen estado o integridad de las estructuras humanas desarrolladas y del funcionamiento corporal y mental”, ¹⁵ diferenciándolo del bienestar (entendiendo como tal, las experiencias de placer, felicidad…), puesto que esté se utiliza en sentido de una “condición de la existencia percibida de los individuos” ^{15) (11}.

Por otra parte, Collière resuelve que la salud no es una entidad en sí, sino que representa el “conjunto de posibilidades que permiten que la vida continúe, se desarrolle, incluso cuando hay enfermedad”.¹⁷. La autora lo explica a través de la expresión “mientras hay vida hay salud”¹⁷. En relación, Gavidia en su artículo “La construcción del concepto de salud”, hace referencia a que la salud “forma parte de la propia vida”¹⁸. En este sentido, es considerada como un necesario para que haya vida, pareciendo algo “no medible, no tangible”^18).

Así pues, la concepción de salud como antónimo de enfermedad se disuelve, aproximándose a la idea de que la salud es aquello que retarda o evita la muerte ¹⁹. De esta manera, se iguala a la vida (al hecho de estar vivo), quedando en el lado opuesto del eje la muerte. Así pues, basándonos en los estudios de Santamaría ⁽²⁰⁾ y González ⁽²¹⁾ en un sistema de 0 y 1, el 0 sería la no salud, equiparable a la muerte y el 1 la Salud (independientemente de su nivel) y por lo tanto la vida.

Trasladando a la teoría de Avedis Donabedian sobre la “Propiedad de circular” y correlacionándolo con el tema que en este artículo nos ocupa, se puede deducir que, al igual que ocurre con las necesidades de las personas en un proceso de atención, a lo largo de la vida, ante la presencia de problemas o situaciones de cambio en las personas, se comienza con un nivel de Salud y se termina con una modificación del mismo, ya sea aumentando el nivel de salud parcialmente o devolviéndolo al nivel previo a la situación de cuidados actual de la persona. En este sentido, también es posible que no se logre aumentar el nivel de salud, incluso que la persona al final del proceso tenga un nivel de salud inferior ^22).

De modo que, las personas poseen un estado de salud u otro en función de cómo se cuidan a sí mismas (autocuidado), pues son los hábitos de cuidado y la habilidad de cada persona para cambiar los hábitos antiguos por nuevos, en función de las necesidades, esenciales para mantener un determinado estado de Salud^{.(15) (11) (5}

De tal forma que puede entenderse la salud como “un proceso que a su vez constituye un recurso en el devenir vital de las personas”. ⁹

Valga decir que, la tesis sobre la Salud entendida como recurso emana de la Carta de Ottawa ²³. Siguiendo los estudios de Fernández, la salud sería pues, la evaluación que cada individuo hace acerca de “la cantidad” de recurso salud que dispone en un momento determinado. ⁵

Llegados a este punto, sirva aclarar que, asumiendo la subjetividad que el concepto y la percepción de salud tiene en cada persona, en el presente artículo huiremos de la significación que la Salud tiene en cada individuo.

Pero, ¿cómo representar la salud?, ¿cómo determinar el nivel de salud de una persona?, ¿puede darse un valor a la salud?

A día de hoy, para establecer el nivel de salud de una población se utilizan los denominados “Indicadores de Salud” del antiguo Ministerio De Sanidad, Servicios Sociales E Igualdad y actual Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, incluidos en el plan estadístico nacional. Se trata de un sistema que brinda un análisis de la situación sanitaria, tanto a nivel y autonómico. Los indicadores incluidos proporcionan información sobre la magnitud de problemas de salud, así como de su evolución a lo largo del tiempo, lo que permite “valorar adecuadamente su tendencia y su distribución geográfica”. ²⁴

Entre estos Indicadores de Salud se encuentran: Esperanza de Vida, Mortalidad, Morbilidad Limitación de la actividad y Salud subjetiva, Salud maternoinfantil y Hábitos y estilos de vida relacionados con la salud, tal y como se recoge en documento “Evolución de los indicadores del estado de Salud en España y su magnitud en el contexto de la Unión Europea”. ²⁵

Pero no se ha encontrado un modo de determinar el nivel de salud de las personas, entendiendo que va más allá de la ausencia de la enfermedad, tal y como propuso la OMS. ⁶

En este sentido, los Indicadores de Salud del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, en concreto la esperanza de vida, se aproxima al estado de Salud de la población de un lugar concreto, pero no se aproxima al nivel de salud individual de una persona en un momento determinado. ²⁵

Ante tal realidad, el presente estudio está centrado en la representación de la salud a partir de un conjunto de variables, las Variables de Salud, entendiéndolas como “la unidad esencial de representación, en su condición de mínima indivisible” ⁽²¹⁾ de la salud.

MATERIAL Y MÉTODO

Una vez establecido el saber existente y necesario para la investigación el siguiente paso fue ahondar en los componentes o elementos que van a formar parte de la representación del conocimiento sobre el concepto de salud.

El estudio comenzó en agosto del año 2015 y continua activo en la actualidad.

Cabe mencionar que los pasos metodológicos seguidos para el desarrollo de la investigación, siguen la línea propuesta en varios estudios doctorales. ^{5) (20) (26}

Para la primera fase del trabajo, se aplicó metodología deductiva con la finalidad de adquirir conocimiento mediante técnicas de extracción del conocimiento a partir de textos de relevancia para la investigación.

El propósito de esta fase era conseguir determinar los distintos componentes de la representación lógica del conocimiento, mediante la extracción y la descripción de las Variables de Salud. Para ello, se partió del concepto de Salud propuesto por la OMS ⁷ y estudios previos acerca de su análisis ⁹.

Una vez analizados los conceptos y definida cada una de las Variables de Salud, se procedió a la técnica de educción del conocimiento con un grupo de expertos pertenecientes al Grupo de Investigación MISKC (Management about Information and Standard Knowledge of Care) de la Universidad de Alcalá (UAH), depurando y validando la descripción de cada una de las Variables de Salud.

Tras ser analizadas y descritas cada una de las variables, se establecieron las relaciones existentes entre cada una de las variables, las cuales como ya se ha comentado en la introducción, eran todas ellas necesarias e indispensables en el constructo de la salud que se propone.

Como consecuencia de la fase anterior, a partir de las Variables de Salud, se desarrolló una herramienta que permite determinar el nivel de salud individual de cada persona en un momento determinado.

Para su desarrollo, se procedió a normalizar las Variables de Salud utilizando la Taxonomía de Criterios de Resultado NOC (Nursing Outcomes Classification) ^27). Se decidió utilizar esta taxonomía puesto que en el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, en el Anexo VII, se describen el conjunto de datos que debe incluir el informe de enfermería, entre los que se recogen los resultados de enfermería (a través de la Taxonomía NOC). ²⁸

La metodología utilizada fue de nuevo deductiva, mediante relación de conceptos:

Esta relación conceptual se llevó a cabo en fases sucesivas hasta obtener la relación 1 a 1 (una Variable de Salud una etiqueta NOC).

Una vez relacionadas cada una de las Variables de Salud con una etiqueta NOC, se atañeron igualmente con su escala correspondiente, pudiendo darse una valoración de 1, 2, 3, 4 o 5 puntos a cada una de las variables.

RESULTADOS

Fase 1: Descripción de las Variables de Salud

La secuencia de investigación comienza con la representación formal del conocimiento implícito en la etiqueta “Salud” definida desde la Organización Mundial de la Salud que permite identificar las distintas implicaciones relacionales de la modificación de los elementos que constituyen dicha definición (Figura 1):

Figura 1. Variables de Salud. Elaboración propia 

A partir de la extracción de conocimiento del concepto, se han descrito las Variables de Salud. Se trata de un conjunto de 11 variables que servirán para determinar el nivel de Salud de las personas.

VARIABLES DE SALUD

• FUNCIONAMIENTO FÍSICO: El funcionamiento físico hace referencia al funcionamiento del cuerpo, se trata de aquellas modificaciones de carácter reversible.

• FUNCIONAMIENTO MENTAL: La Organización Mundial de la Salud establece que un bienestar mental, un buen funcionamiento mental es la consciencia, percepción que la persona tiene sobre sí misma, de sus propias capacidades, cualidades en un momento temporal de su vida y sus estados consecutivos. ²⁹ Se trata de aquellas modificaciones del funcionamiento mental de carácter reversible.

• FUNCIONAMIENTO SOCIAL: se define el concepto “social”, siguiendo la primera acepción de la R.A.E. como “perteneciente o relativo a la sociedad” y sociedad a su vez como “un conjunto de personas, pueblos o naciones que conviven bajo normas comunes”.⁴⁾ Y si convivir es “vivir en compañía”, una persona con un buen funcionamiento social será aquella que conviva en armonía con la sociedad en la que habite ⁹. Se trata de aquellas modificaciones del funcionamiento social de carácter reversible.

• ESTADO DE COMODIDAD: Se define el estado de comodidad como aquella “tranquilidad y seguridad global física, psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un individuo”^{. (27}

• RECURSOS MATERIALES: Esta variable hace referencia al conjunto de bienes materiales necesarios para vivir. ^{9) (5}

• RECURSO TIEMPO: Esta variable hace referencia a la disponibilidad temporal que percibe la propia persona tener para llevar a cabo su cuidado. ^5).

• PRESENCIA DE SIGNOS: El signo es aquel “Indicio, señal de algo” ⁴ que es medible y valorable por parte del profesional sanitario. ⁹

• PRESENCIA DE SÍNTOMAS: Los síntomas son aquellas “manifestaciones reveladoras de una enfermedad” ⁴, siendo en muchas ocasiones subjetivo de cada persona. ⁹

• AFECCIÓN FÍSICA: La afección física es aquella secuela de carácter irreversible que repercute en el funcionamiento del cuerpo de la persona ^(9).

• AFECCIÓN MENTAL: La afección mental es aquella secuela de carácter irreversible que repercute en el funcionamiento mental de la persona ⁹.

• AFECCIÓN SOCIAL: La afección social es aquella secuela de carácter irreversible que repercute en el funcionamiento social de la persona ⁹.

Siguiendo el modelo de salud que en este artículo se presenta, el resultado de la relación de las 11 Variables de Salud indicará el estado de salud de las personas (Figura 2).

Figura 2. Relación Variables de Salud. Elaboración propia 

Fase 2: Correlación de las Variables de Salud con Etiquetas NOC

Una vez descritas las 11 variables, se procedió a correlacionar cada una de ellas con una etiqueta NOC, con el fin de poder recoger información acerca del estado de salud a través de estos indicadores.

Para su desarrollo, se normalizó cada una de las Variables de Salud con una etiqueta de la Taxonomía de Criterios de Resultado NOC (Nursing Outcomes Classification) ²⁷. El libro que recoge la taxonomía NOC presenta la “terminología estandarizada de los resultados sensibles a la práctica enfermera para ser utilizada por enfermeras de diferentes especialidades y entornos de práctica con el fin de identificar cambios en el estado del paciente después de la intervención” ²⁷. Los Criterios de Resultado se definen como “el objetivo o el resultado esperado en un proyecto de Salud”. ²⁷

Por lo tanto, las variables de respuesta del presente estudio se obtienen de la taxonomía NOC ¹⁷. Las etiquetas seleccionadas son las siguientes:

• Estado de Salud personal (2006): “Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en conjunto de un adulto de 18 años”.²⁷

• Estado de comodidad (2008): “Tranquilidad y seguridad global física, psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un individuo”²⁷

• Creencia sobre la Salud: percepción de recursos (1703): “Convicción personal de que una persona tiene los medios adecuados para llevar a cabo una conducta sobre la Salud”.²⁷

• Conocimiento: Proceso de la enfermedad (1803): “Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta y las complicaciones potenciales”.²⁷

La correlación de cada variable que mide el factor de estudio (descritas en el apartado anterior) con una etiqueta NOC se muestra en la siguiente tabla (Figura 3):

Figura 3. Variables de Salud y su escala de valoración. Elaboración propia 

Para la medición de los resultados, la taxonomía NOC “utiliza una escala tipo Likert de cinco puntos con todos los resultados e indicadores que proporciona un número adecuado de opciones para demostrar la variabilidad en el estado, conducta o percepción descrita por el resultado”. ²⁷. De esta manera, al relacionar las Variables de Salud con etiquetas NOC, quedan relacionadas con su escala de medición, siendo dichas escalas las utilizadas para determinar el nivel de salud de las personas.

Así, los criterios de evaluación de cada Variable de Salud serán obtenidas mediante las escalas: (ver Figura 4).

Figura 4. Variables de Salud y su escala de valoración. Elaboración propia 

Las Variables de Salud toman un valor entre 1 y 5, siendo uno la mínima puntuación (más desfavorable) y 5 la máxima puntuación (o favorable para la Salud).

Fase 3: Desarrollo del cuestionario para determinar el nivel de Salud.

Una vez correlacionada cada Variable de Salud con la etiqueta NOC y por ende con su escala, se procedió a desarrollar un cuestionario para determinar en nivel de Salud de una persona.

Para establecer el valor de cada una de las Variables de Salud se fundamenta en los indicadores de cada una de las etiquetas NOC seleccionada:

• Para determinar el “Funcionamiento Físico”, se valorará el funcionamiento de los aparatos y sistemas del paciente: aparatos locomotor, digestivo, respiratorio, urinario, genital, endocrino y circulatorio y sistemas óseo, muscular y nervioso.

• Para determinar el “Funcionamiento Mental”, se valorará la función cognitiva mediante el estado de consciencia, orientación temporo-espacial, comportamiento y lenguaje.

• Para determinar el “Funcionamiento Social”, se valorará la capacidad que tiene la persona para comunicarse con el personal sanitario, así como con las visitas que recibe a lo largo del ingreso en la unidad.

• Para determinar el “estado de comodidad” de la persona se valorará el patrón del sueño, adaptación al entorno, confort.

• Para determinar los “recursos materiales” se valorará la percepción adecuada de la economía personal, acceso a suministros, medicamentos.

• Para determinar el “recurso tiempo” se preguntará a la persona la intensidad de su percepción de la disponibilidad de tiempo para su cuidado.

• Para determinar la “presencia de signos” se valorarán las constantes vitales de la persona: Tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno periférica, diuresis y temperatura corporal.

• Para determinar la “presencia de síntomas” se valorará la presencia de dolor, náuseas, sensación de ahogo.

• Para determinar la “Afección Física”, se valorará las afecciones o secuelas de los aparatos y sistemas del paciente: aparatos locomotor, digestivo, respiratorio, urinario, genital, endocrino y circulatorio y sistemas óseo, muscular y nervioso.

• Para determinar la “Afección Mental”, se valorará las afecciones de alteración de la consciencia, orientación temporo-espacial, comportamiento y lenguaje.

• Para determinar la “Afección Social”, se valorará la capacidad que tiene la persona para comunicarse con el personal sanitario, así como con las visitas que recibe a lo largo del ingreso en la unidad.

Así pues, y como resultado de los pasos anteriormente descritos, se ha desarrollado un cuestionario en el que se recoge la información sobre del estado de salud de una persona en un momento determinado, mediante indicadores NOC, acerca de su funcionamiento físico, funcionamiento mental, funcionamiento social, estado de comodidad, recursos materiales, recurso tiempo, presencia de signos, presencia de síntomas, afección física, afección mental y afección social. (Figura 5)

Figura 5. Cuestionario de determinación del nivel de Salud. Elaboración propia 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En primer lugar, y para concluir este artículo, hay que entender la salud como “un recurso para la vida y no el objetivo de la vida”^{1) (5) (19) (23) (30}. Así la salud es aquello que se necesita para llegar a un fin ^{23) (30}.

Por otro lado, a pesar las críticas, la relación entre el concepto de salud y enfermedad se mantiene, de alguna manera, vigente en la actualidad. Así hoy en día, si escribimos en el buscador de internet “antónimo de salud”, nos sigue apareciendo como opción “enfermedad”. ^{31) (32) (33}

No es baladí que el concepto de salud no tiene sentido si no es definida en función de una persona determinada y en un contexto específico ^34). Así pues, nos encontramos con la “problemática de interpretar un mismo dato”^21).

Por ello, no es trivial indicar que la asunción de un nivel de salud influye en la percepción que cada individuo tenga. En este sentido, cabe mencionar que, por un lado, tenemos la determinación del nivel de salud objetiva (“independiente de la manera de pensar o sentir, aquella que existe realmente, fuera del sujeto que lo conoce”⁴ y por otro, la determinación subjetiva (“perteneciente al sujeto” ⁴). Este hecho, hará posible establecer el diferencial del nivel de salud percibida por la persona y la determinación objetiva del personal sanitario.

Figura 6. Relación Variables de Salud. Elaboración propia 

Hoy en día no se ha encontrado una herramienta a nivel nacional que permita calcular el nivel de salud de una persona, más allá de los Indicadores de Salud del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. En este sentido, según los datos recogidos por el Ministerio de Sanidad, el 74% de la población española presenta una autovaloración positiva de salud, siendo Islas Baleares la comunidad autónoma con una valoración más alta (81,9%) y Galicia la comunidad con la valoración menor (64,6%) de todo el territorio nacional ³⁵, pero como ya se ha comentado, no determinan el estado de Salud de la población de “manera positiva”, tal y como reconoce la OMS.