I. Criterios de inclusión de los estudios.

II. Fuentes de información (bases de datos).

Los estudios se identificaron mediante búsquedas electrónicas en bases de datos bibliográficas. Se eligieron aquellas en español y/o inglés. Se consultaron las siguientes bases de datos:

El período de búsqueda de la bibliografía se inició en el mes de octubre de 2017 finalizando en el mes de mayo de 2018. La última búsqueda se realizó el 10 de mayo de 2018.

III. Estrategia de búsqueda (combinación de términos de búsqueda).

Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando la terminología MeSH y DeCS mediante las palabras clave “honey”, “wound”, “burn”, “ulcer”, “blind” y “controlled clinical trial” y se emplearon operadores booleanos siendo la cadena de búsqueda inicial “honey AND burn OR wound OR ulcer AND blind OR controlled clinical trial”. A continuación se añadieron truncamientos y paréntesis.

La cadena de búsqueda resultante en la búsqueda de la información fue la misma en todas las bases de datos y está compuesta por los siguientes términos:

Honey AND (wound* OR burn* OR ulcer*) AND (randomized OR "random allocation" OR RCT* OR "controlled clinical trial" OR "double blind" OR "double-blind" OR "single blind" OR "single-blind" OR nonblinded)

IV. Selección de los estudios y recolección de datos.

Se identificaron los estudios potencialmente incluibles a partir del título y del resumen. Posteriormente se analizó el texto completo para su selección y se cribaron mediante los criterios de inclusión y exclusión. Finalmente se incluyeron 26 artículos (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo. Selección de estudios. 

V. Evaluación de la calidad de los estudios: Detección de posibles sesgos.

Para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios se utilizaron distintas escalas, para los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAS) se utilizó la escalaPEDro y para las revisiones sistemáticas se utilizó la escala AMSTAR.

La puntuación de la calidad metodológica osciló entre 5 y 10 sobre 11 ítems (media= 7,5) según la escala PEDro y 4 y 9 sobre 11 ítems (media = 6,1) según la escala AMSTAR.

VI. Análisis de los datos y niveles de evidencia.

Esta revisión consta de estudios con bajo riesgo de sesgo. En general, la evidencia, cuando se evalúa usando la escala SIGN, es de calidad normal-alta.

Miel vs tratamientos principales.

Sulfadiazina de plata (SSD).

Nueve estudios^{22 23 24 25 26 27 28 29-30}evaluaron el tratamiento en quemaduras de primer y segundo grado lavando con solución salina 0,9% y aplicando sulfadiazina de plata o miel pura y vendando con gasas estériles.

Los estudios coinciden en señalar que el aderezo de miel causaba una cicatrización de la herida más rápida. En dos de los estudios^22,23las duraciones promedio de curación de los pacientes en el grupo de miel fue 18 días y en el grupo SSD 32 días, también se disminuía el dolor y las heridas se volvían estériles en menos tiempo como se muestra en la figura 1, mientras que en un tercer estudio²⁴el tiempo de curación fue de 15 días en el grupo de la miel y de 20 días para SSD.

Respecto a la esterilidad, en el estudio de Razzak et al.²⁴, al tomar hisopos de las heridas se reveló que los pacientes tratados con miel no mostraron crecimiento de ningún organismo patógeno, pero el 80% de los pacientes del otro grupo mostró crecimiento de diferentes patógenos durante su tratamiento, necesitando el uso de terapia sistémica con antibióticos en consecuencia.

Asimismo, otros autores juzgaron los resultados en base a tres criterios. Estos incluyeron la velocidad de curación de heridas, la rapidez de alivio del dolor sin medicamentos orales y el tiempo que tarda la herida en esterilizarse. El grupo I tratado con miel el 100% de los pacientes se curaron a las 4 semanas, no tuvieron dolor y las heridas se volvieron estériles a las 3 semanas, por el contrario en el grupo II tratado con sulfadiazina de plata al 1%, el 100% fueron curados al final de las 6 semanas del tratamiento, no tenían dolor a las 4 semanas y se volvieron estériles a las 5 semanas^25,26(tabla 6).

Estos ensayos también revelaron una generación de cicatriz hipertrófica, que fue un 4% mayor en el grupo de SSD en comparación con el grupo tratado con miel durante el seguimiento. Además los pacientes se quejaron de prurito en el área curada y pigmentación/hipopigmentación en el área cicatrizada, siendo la mayoría de las quejas del grupo de sulfadiazina de plata mientras que sólo una pequeña parte provenía del grupo de miel (13 vs 2 respectivamente). De igual modo, no hubo reacciones alérgicas ni efectos secundarios en el grupo de miel; sin embargo, si se observó una leve irritación de 2 pacientes en el grupo de sulfadiazina argéntica. Por consiguiente, las heridas tratadas con miel tienen un mejor resultado en términos de cicatrización hipertrófica y contracturas posteriores a la quemadura (menos cicatrices) comparado con la SSD. Además de no haber efectos secundarios como alergia, irritación o toxicidad^{22 23 24 25-26}.

Respecto al costo del tratamiento, varios autores mostraron que el tratamiento con miel fue 10 veces más bajo que el SSD (1%) y como la duración de la curación de heridas con miel era menor, se requirió un menor número de apósitos en el grupo I en comparación con el grupo II, lo que redujo aún más el costo del tratamiento con miel^{24 25-26}.

Povidona iodada.

Tres estudios^{31 32-33}evaluaron la miel pura sin procesar comparado con povidona iodada en úlceras grado II de pie diabético. Las heridas se limpiaron inicialmente con suero salino 0,9%, se aplicó miel o povidona iodada y se cubrieron con gasas que fueron cambiadas diariamente. El tiempo de curación osciló entre 14 días y 6 semanas.

En dos de los estudios^32,33, las heridas en el grupo de povidona iodada tomaron una duración media de 15 días para el cierre, mientras que en el grupo de miel las heridas requieren una duración media de 14 días, por lo que la diferencia en la duración no fue estadísticamente significativa. Por el contrario, en el estudio de Gulati et al.³¹el porcentaje de sanación completa en el grupo tratado con miel fue de 31.82%, y ninguno de los sujetos logró la curación completa con povidona yodada en el mismo periodo. Se produjo una reducción del área de superficie de las heridas de 4,35 cm2 a 0,55 cm2 en el grupo de la miel y de 4,25 cm2 a 1,95 cm2 en el grupo de povidona de yodo a las 6 semanas.

Respecto al dolor se analizó mediante la escala analógica visual (EVA). La media de puntuación al inicio fue de 7/10 y se redujo a 1/10 al final del tratamiento para el grupo de la miel. Por otra parte, en los pacientes del grupo povidona yodada el puntaje de dolor pasó de 7/10, al inicio del estudio, a 5/10. También puntuaron el estado de comodidad general que fue mayor para los pacientes tratados con miel. Todos los pacientes de este último grupo experimentaron menos dolor durante el vendaje, además de resolverse antes el edema y los exudados malolientes en comparación con el grupo de povidona yodada^{31 32-33}.

Otro ensayo³⁴realizado en pacientes con heridas postoperatorias infectadas (cesáreas), reveló que el 84,4% de los pacientes tratados con miel se curó completamente mientras en el grupo tratado con povidona iodada la curación sólo se produjo en el 50% y habiendo en este último un mayor número de dehiscencias y necesidad de cierre de la herida por segunda intención.

Estos resultados ponen de manifiesto que la miel produce menos dolor y disminuye el edema y el olor de la herida de manera más efectiva^{31 32-33 34}.

Antibióticos locales.

Tres estudios^{34 35-36}evaluaron la efectividad de la miel comparándola con antibióticos locales (gentamicina, nitrofurazona, neomicina y facdermin) en heridas sépticas; se hizo una cura local diaria con solución salina al 0,9 % y posterior aplicación de antibióticos locales o de miel de abeja.. Se observó que la miel producía tejido de granulación y cierre de la herida en menor tiempo, eliminaba más rápido el olor característico de las lesiones y el tejido desvitalizado, el enrojecimiento, el edema perilesional y las secreciones purulentas, haciendo la herida estéril en menos tiempo; no se observaron efectos adversos y se ahorraron 40,75 € por paciente comparado con los antibióticos, concluyendo con un alto grado de efectividad y coste-efectividad de la miel respecto a los antibióticos tópicos convencionales.

Un cuarto estudio³⁷evaluó la eficacia de la miel frente a nitrofurazona y etoxi-diaminoacridina en úlceras grado II y III. Se observó que en la 5ª semana de tratamiento la tasa de curación fue 4 veces mayor en la miel con respecto al otro. Además, no se registró ningún efecto adverso del tratamiento con miel.

Tratamientos convencionales (solución salina, gasas mojadas, vendajes).

Cinco estudios^{32,38 39 40-41}evaluaron la miel en diferentes tipos de úlceras (neuropáticas, venosas, mixtas y UPP) comparado con tratamientos convencionales (solución salina, gasas mojadas y vendajes). En los estudios se observó una mayor cicatrización de las heridas y una rápida esterilización en el grupo de la miel respecto a los tratamientos convencionales, los cuales precisaron antibioterapia e incluso en algunos casos hospitalización, concluyendo que la miel presenta una curación acelerada además de tener un efecto antibacteriano.

Respecto a la curación, la duración promedio de la curación fue de 31 días en el grupo tratado con miel comparado con 43 días en el grupo tratado con apósitos convencionales³⁸. Sin embargo, en un segundo estudio³⁹el tiempo medio de curación de la herida fue de 18 días en el grupo tratado con miel y 29 días en el grupo de apósitos convencionales. No se observaron efectos secundarios graves en ambos grupos^38-39. Sin embargo, otros estudios^42,43observaron que la miel no presenta diferencia estadística en la curación comparado con los tratamientos convencionales en úlceras en piernas.

Respecto a la esterilidad, los resultados revelaron que el 100% de las heridas fueron estériles a las 4 semanas en el grupo de la miel y a las 6 semanas en el otro grupo. Además, este último requirió antibioterapia y en algunos casos hospitalización^{38 39-40}.

Así mismo, se realizó un seguimiento de varios ítems⁴⁰⁾que se muestran en latabla 7:

Miel vs otros tratamientos tópicos.

Hidrogeles.

En cuanto a la miel comparada con hidrogeles en úlceras venosas crónicas y heridas superficiales y abrasiones, se observó que la miel, previa aplicación de suero salino 0,9% para limpiar las heridas, demostró una mayor incidencia de curación, desbridamiento eficaz y menos tasa de infección, además de ser más eficaz para erradicar SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina), respecto a los hidrogeles^{42 43 44-45}) y, aunque otros autores afirmaron que no existe gran diferencia entre la miel y el intraSite Gel, sí evidenciaron ser más coste-efectiva⁴⁶.

Placebo.

En cuanto a este efecto, se evaluó un gel de miel en heridas quirúrgicas por cesárea comparado con placebo. El gel estaba formado en mayor proporción por miel (25 gr) y agua destilada (69.3 gr) y en menor cantidad por glicerina (5 gr), carbopol (0,55 gr), trietanolamina (0,5 gr), metil parabeno (0,18 gr) y propil parabeno (0,02 gr); por otro lado el placebo estaba formado por los mismos compuestos y en las mismas cantidades pero carecía de miel. Se observó que no hubo diferencias significativas para ambos grupos respecto al consumo de antibióticos, alimentación y actividad habitual pero la tasa de curación de la miel fue mayor respecto al grupo placebo (86% y 26% respectivamente)⁴⁷.

Clorhexidina al 0,05%.

También se ha estudiado la aplicación de la miel en heridas postoperatorias infectadas sin respuesta al tratamiento convencional. Se observó que el uso de antibioterapia sistémica y limpieza de la herida con clorhexidina al 0,05% durante 14 días o más no daba resultado. La aplicación tópica de miel sin procesar dio como resultado una marcada mejoría clínica a los 5 días y una resolución del 100% de las heridas a los 21 días, sin ninguna reacción adversa local³⁶.

Apósito de Plata Nanocristalina (nAg).

En cuanto a la comparativa de la miel con apósitos de plata nanocristalina (nAg) en úlceras de pie diabético, se observó que la curación del apósito de plata es potencialmente mejor en términos de reducción de tamaño de la úlcera en comparación con la miel, aunque se encontraron limitaciones por el pequeño tamaño de la muestra y el corto tiempo de evaluación⁴².