Introducción

En Canarias la enfermera gestora de casos (GC) se ha denominado “enfermera comunitaria de enlace” (ECE). Se introdujo previa evaluación de su impacto por el Servicio Canario de Salud (SCS) en el año 2000 como propuesta para la mejora de la atención domiciliaria basada en el enfoque de la gestión de casos (GC) ^1,2. Desde aquí la figura de la ECE se difundió e implantó en el resto de España en la década 2000-2010 en diferentes servicios de salud y contextos asistenciales ³.

Esta tesis responde a la necesidad de evaluar el impacto del modelo de la ECE para la GC en el momento en que ha superado el periodo de aprendizaje y se encuentra funcionando de manera estable. La hipótesis de partida es que este modelo tiene un impacto positivo en el control del estado de salud de los pacientes y sus familias, y produce mejoras de eficiencia en el sistema sanitario. El objetivo, por tanto, es evaluar el impacto del modelo en términos de resultados para el paciente y su familia, y resultados de eficiencia para el sistema sanitario. El objetivo secundario es identificar las mejores evidencias disponibles sobre efectividad, utilidad, satisfacción y costes de modelos de GC en atención primaria.

GC es un término polisémico. El informe del King’s Fund del 20114 emplea la definición de Hutt de 2004 como “the process of planning, co-ordinating and reviewing the care of an individual” ⁽⁵, y la completa con la definición de la Case Management Society of America, a collaborative process of assessment, planning, facilitation, care coordination, evaluation, and advocacy for options and services to meet an individual's and family's comprehensive health needs through communication and available resources to promote quality cost-effective outcomes” ⁽⁶.

El concepto de GC gira, en general, sobre el proceso de atención, a pacientes y familiares, complejidad de los problemas, coordinación entre profesionales, y la intervención, con discrepancia si esta es puntual o continuada en el tiempo, aunque, por lo general, se refiere a un cuidado continuado ^{7 8 9}. Entendemos que GC en enfermería es valorar las necesidades de cuidados de un paciente y su entorno, y coordinar la aportación de diferentes proveedores en estos cuidados. La GC es una respuesta dirigida a mejorar la continuidad de los cuidados a pacientes especialmente complejos o que requieren la aportación de diferentes proveedores de atención para dar respuesta a sus necesidades ^1,3,10,11.

Los pacientes diana de la enfermera GC son personas con una gran necesidad de cuidado, asociado a problemas de salud, pluripatologías, crónicas en su mayoría, comorbilidades o no, o procesos terminales, unidos a situaciones de dependencia. Estas situaciones tienen un gran impacto en el entorno social y familiar de estas personas y, de forma especial, en sus cuidadoras. El volumen de este tipo de paciente aumenta con el proceso de envejecimiento de la población, las situaciones de discapacidad, y los cambios en el modelo de familia con la reducción de la disponibilidad de apoyo ¹²

La atención a estos pacientes implica a diferentes sectores de servicios, diferentes niveles asistenciales y diferentes profesionales. Los sectores de servicios implicados abarcan, al menos, al sanitario y social, los niveles asistenciales desde atención primaria a especializada, y como profesionales involucrados auxiliares de enfermería, enfermeras, fisioterapeutas, matronas, trabajadores sociales, psicólogos y médicos. En este escenario complejo la coordinación de todos los recursos necesarios para la continuidad del cuidado requiere identificar y desarrollar servicios de máxima efectividad y eficiencia ¹³.

Método

El estudio se desarrolla en los Centros de Atención Primaria de Tenerife. Se dispone de una secuencia temporal mensual desde enero de 2004 a febrero de 2012. Se selecciona este periodo porque en el mismo se ha alcanzado la fase de estabilidad de funcionamiento del modelo de ECE. La información del estudio pertenece a aquellos centros que durante el período estudiado contaron, o bien con el servicio, grupo de intervención, o no contaron con el servicio, grupo de control. Se excluyen aquellos centros que incorporaron del modelo anterior al ECE, para evitar el sesgo de indicadores sometidos a la influencia de la curva de aprendizaje.

Los indicadores empleados tienen una periodicidad mensual y están referidos a la atención domiciliaria y su impacto en resultados clínicos y uso de recursos. Estos indicadores se hallan disponibles tanto para las zonas básicas de salud con enfermeras de enlace como para las que no cuentan con esta figura. Se dividen en indicadores de actividad o proceso (1 a 5) y de resultado (6 a 9):

Resultados

La ubicación geográfica de las zonas básicas de salud que componen el grupo de intervención con el modelo de ECE y las que componen el grupo control con centros de salud sin este modelo se muestran en la Figura 1. En esta figura también se presentan las zonas con implantación de la ECE durante el periodo de estudio y excluidas del análisis. Al margen de su ubicación geográfica, las zonas de salud no difieren de forma sustancial en cuanto a cobertura, tipo de población atendida y nivel socio-económico territorial, ya que la propia zonificación considera la homogeneidad de estas características.

Fuente: elaboración propia.

Figura 1. Distribución de zonas básicas de salud de Tenerife con y sin Enfermera Comunitaria de Enlace. 

La forma gráfica de la progresión de los indicadores, los resultados de su análisis de tendencia, y la significación de la diferencia de tendencia entre ZBS con y sin ECE se muestran en la Figura 2. Como se aprecia en los gráficos la Cobertura de Atención Domiciliaria para el conjunto de zonas de salud que disponen de ECE parte de un nivel medio del 60%, mientras los que no poseen ECE del 40%. La progresión de la cobertura domiciliaria para la ECE muestra una tendencia al crecimiento con una tasa mensual de 0,71 (IC95%: 0,16-0,25), mientras en el caso de la enfermera tradicional la tendencia es a un ligero descenso del 0,01 (IC95%: 0,09-0,11), alcanzando la diferencia entre estas tendencias la significación estadística. Las gráficas de la Cobertura de Cuidadoras en Continuidad de Cuidados, la de Talleres a cuidadoras y la de confinados con más de cuatro visitas de la UAF muestran dibujos similares, con diferencias más acusadas a favor del grupo de ZBS con ECE, también se encuentra significación estadística en las diferencias de las tendencias. El quinto indicador de este grupo es el Riesgo social valorado por el Trabajador social, en este indicador las diferencias gráficas no son tan acusadas como en indicadores anteriores, de nuevo se identifica significación estadística para las diferencias de tendencias a favor del grupo ECE. Para estos dos últimos indicadores la disponibilidad de los datos no permiten completar la serie, para el indicador visitas de la UAF se cuenta con una serie de 24 meses, y en el de Riesgo social se cuenta con una serie de 57 meses.

Fuente: elaboración propia.

Figura 2. Resultados de estimación de la tendencia de los indicadores y significación de su diferencia. 

LaFigura 2 también muestra las gráficas para los indicadores que se relaciona con los indicadores de resultados en los pacientes. En los cuatro indicadores contamos con una serie temporal que va desde el mes 53 al 98. Hospitalizaciones, Úlceras por presión y Sobreesfuerzo de la cuidadora muestran significaciones para las diferencias de tendencias, en los tres casos a favor del grupo enlace. En las gráficas se visualizan estas diferencias. Aunque en Caídas también se observan mejores resultados a favor de la ECE la diferencia no alcanza la significación estadística.

Evidencias

Los resultados de la búsqueda se sintetizan en el diagrama de flujo, Figura 3. Se seleccionaron 21 revisiones sistemáticas, publicadas siguiendo una revisión por pares. Incluyen ensayos clínicos aleatorizados para identificar el impacto de la GC. Se analizan las siguientes categorías: efectividad, calidad de vida, satisfacción, costes, factores que influyen en estos servicios y equidad. La mayoría de los estudios exploran efectividad (entendida como mejoría o control clínicos del paciente) y coste. Se encuentras evidencias a favor de la GC en efectividad, calidad de vida, satisfacción y costes. La mejora de los costes se obtiene por la disminución de la hospitalización, la readmisión hospitalaria y uso de los servicios de urgencias. Sólo una revisión aborda la cuestión de los factores a tener en cuenta en el desarrollo de los servicio de GC, y no encuentra evidencia clara, concluye en la necesidad de crear una taxonomía específica e investigar cada cuestión por separado. No se han identificado revisiones que aborden la cuestión de la equidad en estos servicios.

Fuente: elaboración propia.

Figura 3. Diagrama de flujo, búsqueda y selección de estudios. 

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que en las zonas básicas de salud donde se desarrolla el trabajo de las ECE se obtienen mejoras en indicadores 1) que describen el control de la situación clínica de los pacientes, como son los ingresos hospitalarios, úlceras por presión, y la detección del sobreesfuerzo de los cuidadores familiares, 2) de eficiencia del empleo de los recursos, como las hospitalizaciones, visitas a domicilio por parte de la Unidad de Atención Familiar y el riesgo social detectado por la ECE y valorado por el trabajador social, y 3) de calidad y cumplimiento del proceso, como la cobertura para pacientes en atención domiciliaria y la de sus cuidadores, y la cobertura del servicio específico de talleres a cuidadoras, entre los que se incluyen también los de visitas a domicilio y detección y abordaje del riesgo social.

Al comparar nuestros resultados con los publicados por otros investigadores encontramos una limitación seria en las revisiones, la ausencia de meta-análisis de resultados, debido a la heterogeneidad metodológica, a los perfiles de pacientes descritos y los indicadores utilizados en los diferentes estudios disponibles. No obstante, se encuentran revisiones sistemáticas sobre sistemas de GC mediante enfermeras que podemos aproximar al modelo que estudiamos. Así las revisiones de Doughty ²⁵, Chiu ²⁶, Oeseburg ²⁷, You ²⁸, y Trivedi ²⁹, comparten población diana, las personas mayores frágiles. El estudio de Keleher ³⁰ coincide en el ámbito de la atención primaria. El resto de trabajos mezclan los ámbitos de la atención primaria y hospitalaria ^31,45. Varias revisiones coinciden en la disminución de ingresos hospitalarios, de la readmisión y de la prevención del ingreso mediante la GC. De forma concreta esto se traduce en menos ingresos hospitalarios para personas mayores ²⁶, menos readmisiones para personas con fallo cardíaco ³⁷, menos ingresos en niños con procesos crónicos ⁴¹, y menos ingresos para diferentes perfiles de pacientes en el trabajo de ⁴³.

Aunque los resultados encontrados con las series temporales de indicadores de Tenerife y en la revisión de la literatura van en la misma dirección, comparar ambos tropieza con la dificultad de encontrar un modelo igual al que evaluamos. Hay una gran diversidad de servicios prestados mediante la GC, recordemos que el servicio que prestan las enfermeras de enlace en Canarias es el primero de estas características dentro de la atención primaria en España. La GC aplicada a la mejora de la atención domiciliaria es el modelo que se evalúa aquí, mientras que en la literatura se encuentran modelos similares aplicados a salud mental (depresión), procesos crónicos (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), personas mayores y niños. Los indicadores concretos de cada estudio también son diferentes, aunque se observa que la mayoría de resultados van en la misma dirección positiva. En general podemos concluir que los resultados encontrados en nuestro estudio son coherentes con lo publicado por otros autores en diferentes contextos y para diferentes perfiles de pacientes ^25,45.

El servicio a estudio de nuestro trabajo se centra en personas incluidas en el programa de Atención Domiciliaria del SCS y sus cuidadoras, en su mayoría personas mayores, dependientes, pluripatológicas, polimedicadas y con mujeres cuidadoras familiares, gran parte de ellas también pluripatológicas y polimedicadas. Los estudios disponibles muestran la GC aplicada a perfiles más amplios de personas necesitadas de cuidado: mayores, dependientes, con problemas crónicos, con problemas de salud mental. Las poblaciones diana, mayores que requieren atención a domicilio en nuestro caso, y mayores, pluripatológicos, personas con problemas de salud mental, y procesos crónicos en adultos y en niños, en otros estudios, permite encuadrarlas a todas dentro del grupo de población que en los modelos de estratificación son los de mayor complejidad. Según el modelo de la pirámide de Kaiser un 5% de la población se encuentra en este grupo con un consumo del 60% de los recursos sanitarios^46,47,48.

Nuestro estudio está afectado por algunas limitaciones y sesgos. La primera limitación es basar el análisis en indicadores elaborados mes a mes a partir de la información que los profesionales introducen a diario en las historias clínicas, proceso éste que no posee ningún sistema de control de calidad, ni se rige por una disciplina informativa de notificación reglada, por lo que podemos suponer una insuficiente calidad en los datos. Por consiguiente, nuestro estudio podría estar afectado por un sesgo de infraestimación del impacto del modelo ECE sobre los indicadores empleados, por lo que suponemos que cualquier mejora de la calidad de registro de información en las historias clínicas mejoraría los resultados expuestos aquí.

Una segunda limitación consiste en haber empleado en el análisis los indicadores disponibles, diseñados y utilizados por el SCS, entre los que es evidente la ausencia de indicadores específicos, que diferencien, por ejemplo, conceptos como “hopitalizaciones” y “reingresos”, o propios de la labor enfermera, que distingan, por ejemplo, en un indicador como “al menos 4 visitas de la UAF”, sobre qué profesional específico se refiere. La ausencia de tales indicadores impide un análisis más profundo del impacto del modelo ECE.

Una tercera limitación es la falta de disgregación de los indicadores dirigidos a la evaluación de la macrogestión, la mesogestión y la microgestión, que hubieran sido de gran utilidad para evaluar el resultado del modelo ECE a estos niveles. En este sentido la taxonomía propuesta por la Asociación Americana de Cardiología ⁴⁹ es un paso para clasificar los diferentes servicios de GC que puede ser ampliada hacia indicadores claves que faciliten la evaluación y el benchmarking.

Una cuarta limitación es haber restringido el estudio a la isla de Tenerife. Creemos que los resultados de nuestro estudio son extrapolables, al menos, al resto del territorio de Canarias, al compartir en el resto de las islas el modelo ECE una misma población diana y un mismo protocolo de trabajo. Más allá de la comunidad autónoma los resultados serían extrapolables en la medida en que población diana y protocolo de GC sea similar al empleado por la ECE en Canarias.

Tomando en consideración las limitaciones y sesgos que afectan nuestro estudio, a partir de sus resultados podemos afirmar que en las zonas básicas de la atención primaria de salud donde se desarrolla el trabajo de las ECE se obtienen mejoras en el control de la situación clínica de los pacientes, de la calidad y eficiencia de la atención. Estos resultados son coherentes con las evidencias disponibles en diferentes contextos asistenciales, con diferentes perfiles de pacientes, y diferentes variantes de GC. No obstante, se requieren más estudios de tipo seguimiento de cohortes empleando indicadores más específicos y controlados para confirmar los extremos a los que arribamos a partir de nuestros resultados.