La ciencia de enfermería

La ciencia del cuidado es concebida como un cuerpo creciente de ideas que puede caracterizarse por un conocimiento racional, sistemático, exacto, fiable y verificable ⁷, avalado por la investigación científica y el análisis lógico, cuyo objetivo radica en la creación de modelos y teorías que proporcionan marcos de referencia para perfeccionar la práctica diaria, a través de la descripción, predicción y el control de los fenómenos de interés disciplinarios ⁸.

Cada disciplina tiene un enfoque único y organizado para el desarrollo del conocimiento que dirige la investigación y la distingue de otros campos de estudio, comprender dicha organización o estructura disciplinaria, es un componente crucial para ampliar el aprendizaje y seguir el desarrollo cognitivo de las perspectivas teóricas de la profesión ⁶. En este sentido, el conocimiento teórico y sus funciones intelectuales se integran por los principios y elementos que impulsan el pensamiento y la comprensión de enfermería ⁹⁾⁽¹⁰, de modo que diversas autoras han creado propuestas estructurales que integran los componentes disciplinares indispensables para el estudio y progreso de la profesión ¹¹, mismos que resumen y reúnen el marco epistemológico de enfermería, al lograr derivar elementos abstractos hasta lograr llegar a elementos concretos y precisos que validan las afirmaciones del conocimiento disciplinario ^(12)(13.

En lo sucesivo, para el desarrollo de este segmento del artículo se tomó como elemento rector la estructura jerárquica del conocimiento contemporáneo de Fawcett integrada por cinco niveles que parten de lo abstracto a lo concreto ¹⁴, en contraste con la estructura de la disciplina de enfermería de Smith y Liehr conformada por cinco niveles basados en el nivel de profundidad y de abstracción ⁶, al igual que los niveles de conceptualización de enfermería propuestos por Kérouac, quien clasifica el conocimiento en seis escuelas ubicadas dentro de los diversos paradigmas de enfermería ¹⁵, en consideración de que estas estructuras como marcos disciplinares organizan, clasifican y sintetizan el conjunto de saberes sustantivos a la disciplina.

Metaparadigma. Fawcett, Kérouac, y Smith y Liehr sostienen que éste es el componente de mayor abstracción y la estructura de base a partir de la cual el conocimiento puede evolucionar, puesto que incluye términos extremadamente generales y no direccionan actividades como el quehacer práctico e investigativo ^14)(15)(6. Son Smith y Liehr quienes adicionan a este apartado el enfoque de la disciplina, como el estudio de las experiencias de salud humana y la curación a través del cuidado, ante la premisa de que la curación implica un proceso de cambio y evolución, en donde el cuidado es el camino a la curación ⁶. Así pues, desde esta óptica, la tetralogía metaparadigmática ancla y articula el sistema de engranes que en convergencia movilizan y permiten dirigir el actuar profesional mediante la identificación de los fenómenos únicos y específicos del cuidado.

Filosofías. De acuerdo a Fawcett, la función de este apartado radica en comunicar a los integrantes de la disciplina y a la sociedad, acerca de las creencias y valores que guían el actuar profesional ¹⁴ a través de declaraciones alusivas a las diversas corrientes del pensamiento o paradigmas y maneras de ver los fenómenos disciplinarios ¹⁵. Si bien existen múltiples propuestas paradigmáticas, las tratadas en este artículo posibilitaron el contraste de ideas y su equiparación en función de las coincidencias identificadas en la direccionalidad, la manera de abordar y comprender a la persona y al mundo desde una perspectiva fragmentarista, hasta evolucionar aproximándose a una panorámica dirigida a la suma de partes y a la totalidad del individuo y su entorno, como se ilustra en la tabla 1.

Tabla 1.  Paradigmas de enfermería 

fuente: elaboración propia

Modelos conceptuales. Este apartado es concebido por Fawcett como el conjunto de imágenes y conceptos parcialmente abstractos y generales que conducen a los fenómenos de interés para enfermería ¹⁴. Con respecto a ello, Kérouac finaliza su propuesta teórica en este segmento, en donde logra engranar los modelos conceptuales como reflejo de la riqueza del saber enfermero y guías para la práctica, formación, investigación y gestión del cuidado en seis escuelas del conocimiento, en correspondencia a su época y visión metaparadigmática en: escuela de las necesidades, escuela de la interacción, escuela de los efectos deseables y escuela de la promoción de la salud, acopiadas en el paradigma de integración; escuela del ser humano unitario y escuela del caring, agrupadas en el paradigma de transformación ¹⁵.

Es entonces, que las escuelas del pensamiento han permitido vislumbrar los avances de la disciplina a través del tiempo y en medida de cómo ofrece sus servicios a la sociedad, a fin de clarificar y delimitar las áreas de responsabilidad práctica y como guías de entrelazamiento entre los elementos meta y paradigmáticos del quehacer disciplinario.

Teorías. Fawcett define este segmento como el conjunto de uno o más conceptos relativamente concretos y específicos, derivados de un modelo conceptual, clasificados por su nivel de abstracción en grandes teorías y teorías de mediano rango ¹⁴. A su vez concordante con lo propuesto por Smith y Liehr, quienes además adicionan como elemento de mayor abstracción las teorías prácticas y tipifican estos tres apartados por su nivel de profundidad en categorías acordes a los tres paradigmas de enfermería (particular-determinista, interactivo-integrativo y unitario-transformativo), con intención de que estas posturas filosóficas permitan dar significado y sentido a la amplia gama de propuestas teóricas disponibles ⁶. De manera que este apartado describe, explica y/o predice los problemas del quehacer disciplinario en función de empatar los fenómenos teóricos con la cotidianidad práctica mediante perspectivas específicas y en situaciones demandantes de intervención, en términos de cuidado enfermero.

Indicador empírico. Es el quinto y último apartado de la estructura jerárquica, en el que ambas propuestas teóricas (Fawcett, y Smith y Liehr) lo conciben como el vínculo entre la teoría y la práctica, que permite analizar matemáticamente, observar y medir la realidad a través de instrumentos de investigación y clínicos para un fenómeno específico ^{14) (6}. Dicho esto, es a través de este elemento que el quehacer enfermero logra consolidar su actuación ante los ojos del mundo, al pasar de la distante y a veces frecuente invisibilidad teórica, al operacionalizar la praxis mediante pruebas empíricas que polarizan y visibilizan a la disciplina a través de indicadores de cuidado de enfermería.

Es entonces, que a partir de estas tres propuestas estructurales, no como contraste de posturas antagónicas ni con el propósito de legitimar una ante la otra, que se logran atisbar los elementos que sistematizan los tópicos teóricos de la disciplina, al conseguir ensamblar los componentes medulares que sostienen y guían el actuar enfermero a fin de visibilizar el conjunto de saberes científicos que facultan a sus integrantes para seguir en el desarrollo del conocimiento y posicionamiento ante las diversas corrientes cognitivas que disponen para su aprendizaje, crecimiento y para su desempeño como profesionistas.

No obstante, Smith y Liehr mencionan que diversos autores se mantienen como figuras de contrapeso ante la diferenciación de saberes y al establecimiento de los límites disciplinarios de enfermería, apostando al enriquecimiento científico del trabajo interdisciplinario ⁶, sin embargo, previo a la colaboración del gremio en equipos multidisciplinarios, es fundamental que se parta de visualizar y clarificar el cuerpo de conocimientos que avala su ejercicio, con la finalidad de orientar y asignar un lugar específico ante los retos de su desempeño, el de cuidar la salud de la humanidad y el mundo.

Así pues, como resultado del anterior contraste de estructuras teóricas, se presenta un diagrama en escalera en favor de armonizar y facilitar la integración de los elementos anteriormente descritos, que parte del escalón de mayor abstracción en un movimiento descendente hasta lograr llegar al escalón de mayor concreción (figura 1).

fuente: elaboración propia

Figura 1.  Escalera del conocimiento teórico de enfermería. 

El arte de enfermería

La conceptualización de la disciplina como arte, enfatiza el aspecto más práctico de la profesión, el acto de brindar cuidados en alusión a poner en uso el cúmulo de conocimientos que sustentan y fundamentan el actuar profesional de enfermería. Así que, si consideramos que el arte es un conocimiento práctico, manifiesto en la relación interpersonal y en la utilización de técnicas y procedimientos, el conocimiento de cómo ejecutar determinadas acciones es el medio de expresión de enfermería que permite potenciar al individuo y llegar a la realización a través del quehacer práctico ⁸. En este sentido, Boykin y Schoenhofer concuerdan en que las situaciones de enfermería, consideradas como las experiencias de vida compartida entre la enfermera y los usuarios, son el depósito del conocimiento enfermero puesto que permiten reflejar el actuar y la terapéutica del cuidado ¹⁶⁾⁽¹⁷, dado que el cuidado y su significado residen en el quehacer práctico, vía de manifestación del conocimiento; por lo que su planteamiento en cuestión radica en ello y en que la práctica es el reflejo del marco epistemológico de enfermería ¹⁸.

Desde 1978 se han creado diversas propuestas que representan las formas de conocer de la disciplina, mismas que han permitido cristalizar y clasificar el conocimiento existente ⁴, no para aumentarlo, sino para centrar su interés en el significado de conocer y sobre qué tipos de conocimiento proporcionan mayor ayuda para la práctica, esencia profesional de las disciplinas ¹⁸. Adscribiéndose a lo anterior, Kim reconoció cinco dimensiones representativas de la práctica de enfermería: la dimensión científica, dimensión técnica, dimensión ética, dimensión estética y la dimensión existencial ¹⁹. Asimismo, Carper identificó cuatro formas de conocer en la praxis disciplinaria, designadas patrones del conocimiento empírico, estético, personal y ético ⁽²⁰; Benner sumó el patrón de experiencia ²¹; Young el de intuición ²²; Munhall el de desconocimiento ²³; White adicionó el socio-político ²⁴ y por último, Chinn y Krammer incluyeron el patrón emancipatorio ²⁵.

Con base en lo anterior, se tiene como premisa que el conocimiento práctico es en gran medida inarticulado, está implícito y se manifiesta en la acción ⁹, de manera que el quehacer enfermero como práctica de servicio, cuya razón de ser radica en mejorar las experiencias de salud humana, debe ser guiado por un sistema de conocimientos de enfermería que incluya varios tipos de conocimiento, dado que la práctica es deliberativa, está diseñada y destinada a abordar los objetivos y las necesidades particulares de las personas, familias, grupos y/o comunidades ¹⁹. De esta forma, para efectos de este apartado del artículo se retomaron las cinco dimensiones de la práctica de enfermería propuestas por Kim, como estructura discursiva del quehacer práctico, manifestadas a través de los diversos patrones del conocimiento, en aras de exponer y tangibilizar el cuidado, y como elementos imprescindibles para el progreso de la disciplina ²⁶.

Dimensión científica. Representa la selección y aplicación de teorías científicas basadas en la racionalidad, la lógica y el poder explicativo que permite responder a las preguntas clínicas de una situación específica, satisfaciendo las necesidades cognitivas de la práctica ¹⁹.

Partiendo desde la óptica del delineamiento y organización de la multiplicidad de saberes disciplinarios de enfermería, es fundamental considerar a la dimensión científica como el conjunto de conocimientos que integran las pautas de actuación profesional que robustecen, guían y fundamentan el actuar enfermero, a partir de un desempeño profesional a priori, en donde a través del patrón empírico, la enfermera emplea leyes generales y teorías con la intención de describir, explicar y predecir fenómenos de interés específicos para la disciplina ²⁰.

Dimensión técnica. Representa la manera en que las técnicas se aplican a situaciones específicas. Se traduce en términos de optimizar, coordinar, contextualizar y flexibilizar el actuar procedimental en busca de la eficacia y eficiencia para resolver los problemas de las personas y atender la particularidad de sus necesidades ¹⁹.

De forma que en esta dimensión, se evidencia la articulación del patrón empírico como punto de aprobación al conocimiento, con el patrón personal, considerado el patrón más importante para lograr comprender las experiencias de salud y el significado de bienestar, en donde se atisba la singularidad de la persona al centrarse en la subjetividad del momento, al implicar conocerse y conocer a los demás para promover la integridad del encuentro y fundar relaciones que enfrenten al ser humano como un todo y contribuyan a su salud individual ²⁰.

Dimensión ética. Rige la racionalidad moral a partir de la cual se eligen y efectúan las acciones de cuidado en la práctica de enfermería, partiendo de la comprensión holística, la veracidad y la compasión como base normativa que aborde las obligaciones de la enfermera ante el servicio, la vulnerabilidad de las personas y la población en el mundo ¹⁹.

Es entonces, a través del patrón ético, que se comprende lo que es bueno, lo que se desea, lo que es correcto y lo que se debe hacer para preservar la vida, mitigar el sufrimiento y promover la salud ²⁰, fundamentado en los valores personales, institucionales y humanísticos de la profesión ²⁷. De igual manera, es a través del patrón socio-político que se faculta la creación de normas y políticas institucionales donde se funge como agente de cambio político y social con un gran compromiso por defender la salud ²⁸. Al igual que el patrón emancipatorio, en donde se cristaliza la capacidad de reflexión en términos sociales, políticos y culturales, para lograr identificar problemas de injusticia e inequidad dentro de las instituciones y para crear condiciones justas y equitativas para todos ²⁵.

Dimensión estética. Integra la racionalidad estética de las características basadas en la expresión de la práctica, mediante la imaginación, la armonía, el ajuste y diseño de acciones de enfermería individualistas, creativas y armoniosas dentro de una situación clínica específica ¹⁹.

Parece imprescindible que al hablar de términos meramente artísticos, subyacente en ello esté incluir locuciones concernientes a los modos de visualizar y entender el arte por sí mismo, en circunstancias reales. Es por ello que el patrón estético, el cual implica un profundo reconocimiento del significado de una circunstancia y como la enfermera implementa recursos creativos para modificarla, que se emplean acciones, conductas e interacciones personales en el proceso del cuidado ²⁹, para satisfacer las necesidades de la persona, restablecer y ampliar sus capacidades, a través del actuar artístico de enfermería ²⁰.

Dimensión existencial. Representa la racionalidad práctica de las características basadas en la experiencia, partiendo de la contextualización, la individualidad y la perspicacia de la enfermera, que permite al profesional abordar y solucionar problemas ante la singularidad y variabilidad de los asuntos humanos a través del heurismo ¹⁹.

Los diversos entornos de desempeño práctico y los múltiples retos a los que se enfrenta la enfermera en el quehacer diario, le han permitido idear y facultar las soluciones más viables durante el desempeño de sus funciones profesionales, partiendo de lo a priori a través del refinamiento de lo a posteriori. Es entonces que en esta última dimensión del cuidado se manifiestan y entretejen los tres patrones del conocimiento restantes, el patrón de experiencia en el que se transforman las expectativas teóricas preconcebidas a través de encuentros con situaciones prácticas reales y no solo como resultado del paso del tiempo ²¹, puesto que materializa el “saber cómo” resultado de la exposición repetida a situaciones que conducen al refinamiento de ideas y pensamientos conducidos por la intuición ³⁰.

En consecuencia, el patrón de intuición, en el que la enfermera sabe sin saber cómo, le permite abrirse a sí misma para sentir y comprender las situaciones y respuestas de las personas ¹⁰. No sin antes partir del patrón de desconocimiento, en donde se interactúa con total ignorancia sobre la vida del otro ²³, se promueve la apertura, la empatía y comprensión en esencia de la situación de la persona ³⁰, al exhortar a reflexionar sobre el conocimiento limitado de los demás, sin comprender el grado, la extensión y la naturaleza de lo que se sabe ¹⁰.

La naturaleza práctica de enfermería y su conocimiento, fruto de la racionalidad práctico-reflexiva y resultado del actuar clínico en términos del cuidado integral profesionalizado, se desarrolla en un proceso espiral hermenéutico, es decir, de reflexión en la acción ³¹, en donde la estructura jerárquica permite a la enfermera discernir de la vasta gama de conocimientos multidisciplinares y disciplinares que la guían, definir y contextualizar sus actividades a través de posturas teóricas que fundamentan su ejercicio profesional de carácter autónomo e independiente. Asimismo, la organización diversificada del conocimiento en dimensiones y patrones que coexisten e interactúan entre sí, permite sistematizar la legitimidad epistémica de la disciplina en una relación conjunta de saberes que sintetizan y justifican las funciones prácticas de la profesión ³¹⁾⁽³² (figura 2).

fuente: elaboración propia

Figura 2.  Diagrama del conocimiento práctico de enfermería.