PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Paciente varón de 86 años a quien vamos a llamar Antonio, que ingresa en la unidad remitido del servicio de traumatología para recuperación funcional tras fractura de cadera y húmero derecho, fruto de una caída casual. Se implanta prótesis parcial de cadera derecha.

VALORACIÓN

VALORACIÓN POR PFS

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

PLAN DE CUIDADOS

00132. Dolor agudo relacionado con inmovilidad manifestado por la conducta expresiva del paciente que refiere “me duele” secundario a intervención quirúrgica de cadera derecha y fractura de húmero derecho.

NOC RELACIONADOS:

Escala: Desde Grave a Ninguno. (1. Grave, 2. Sustancial, 3. Moderado, 4. Leve. 5. Ninguno)

Frecuencia de revisión: Diaria

ESCALA: Desviación Grave del Rango normal hasta SIN desviación del rando normal, (1. Desviación grave del rango, 2. Desviación sustancial del rango normal, 3. Desviación moderada del rango normal, 4. Desviación leve del rango normal, 5. Sin desviación del rango normal).

ESCALA: Desde nunca demostrado a siempre demostrado. (1. Nunca demostrado, 2. Raramente demostrado, 3. A veces demostrado, 4. Frecuentemente demostrado, 5. Siempre demostrado).

Frecuencia de revisión: semanal (cada 7 días)

NIC RELACIONADOS:

00155. Riesgo de caídas relacionado con antecedentes de caídas y deterioro de la movilidad con dificultad en la marcha secundario a prótesis parcial de cadera derecha.

NOC RELACIONADO:

ESCALA: Grado Mayor de 10 hasta Ninguno nivel: ninguno. (1. mayor DE 10, 2. 7-9,3. 4-6, 4.1-3, 5. Ninguno).

Frecuencia de revisión: Diaria

NIC RELACIONADO:

00085. Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro musculoesquelético y dolor manifestado por limitación de los movimientos, disminución de la fuerza muscular y disconfort.

NOC RELACIONADOS:

[0208]: movilidad: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

ESCALA: Desde gravemente comprometido hasta no comprometido, (1. Gravemente comprometido, 2. Sustancialmente comprometido, 3. Moderadamente comprometido, 4. Levemente comprometido, 5. No comprometido).

FRECUENCIA DE REVISIÓN: SEMANAL

NIC RELACIONADOS:

[00108]. Déficit de autocuidado: baño/higiene; uso del inodoro, vestido, relacionado con deterioro de la movilidad y dolor, manifestado por dependencia para la ABVD

NOC RELACIONADO:

ESCALA: Desde gravemente comprometido hasta no comprometido, (1. Gravemente comprometido, 2. Sustancialmente comprometido, 3. Moderadamente comprometido, 4. Levemente comprometido, 5. No comprometido). Nivel: Gravemente comprometido

Frecuencia de revisión: semanal

NIC RELACIONADOS:

[1610] Baño: Limpieza corporal con fines de relajación, limpieza y curación.

ESCALA: Desde Gravemente comprometido hasta NO comprometido, (1. Gravemente comprometido, 2. Sustancialmente comprometido, 3. Moderadamente comprometido, 4. Levemente comprometido, 5. No comprometido).

Nivel: Gravemente comprometido

Frecuencia de revisión: semanal

NIC RELACIONADOS:

[1801] Ayuda con el autocuidado: baño/ higiene: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

[00110]. Déficit de autocuidado: baño/higiene; uso del inodoro, vestido, r/c deterioro de la movilidad y dolor, m/p dependencia para la ABVD

NOC RELACIONADOS:

[0302] Autocuidado: Vestirse: Acciones personales para vestirse independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

ESCALA: Desde Gravemente comprometido hasta NO comprometido, (1. Gravemente comprometido, 2. Sustancialmente comprometido, 3. Moderadamente comprometido, 4. Levemente comprometido, 5. No comprometido).

NIVEL: Gravemente comprometido

Frecuencia de revisión: semanal

NIC RELACIONADO:

[1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el aspecto.

[00109]. Déficit de autocuidado: baño/higiene; uso del inodoro, vestido, r/c deterioro de la movilidad y dolor, m/p dependencia para la ABVD

NOC RELACIONADO:

[0310] Autocuidados: uso del inodoro: Acciones personales para utilizar el inodoro independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

ESCALA: Desde gravemente comprometido hasta no comprometido, (1. Gravemente comprometido, 2. Sustancialmente comprometido, 3. Moderadamente comprometido, 4. Levemente comprometido, 5. No comprometido).

NIVEL: Gravemente comprometido

FRECUENCIA DE REVISIÓN: SEMANAL

NIC RELACIONADOS:

[1804] Ayuda con el autocuidado: Micción/ defecación: Ayudar a otra persona en las eliminaciones.

SEGUIMIENTO Y EVOLUCIÓN

DÍA 1:

Noche. No refiere tener dolor. Duerme a intervalos debido a tos, poco productiva. Por la mañana se le pone enema, ya que lleva varios días sin realizar deposición. El enema es productivo, realiza deposición en pañal (imposibilidad de llegar al baño por la intervención quirúrgica de PPC derecha y la fractura de húmero llevando el brazo derecho con férula de inmovilización).

Mañana. Se le realiza el baño en cama, se le cambia rompa de incontinencia (pañal), que es positivo en diuresis. Me comenta que sabe cuándo esta orinado, pero que no es capaz de controlar el esfínter. Se revisa coxis y resto de la piel y prominencias óseas, por si hubiera alguna rojez, o deterioro de la piel que nos alarme de una posible lesión. La cicatriz de la intervención quirúrgica de PPC derecha, presenta buen aspecto. Se le aplica crema hidratante que tiene el paciente y colonia, además de vaselina en labios. Se le enjuaga la boca, no utiliza cepillo dental por carecer de piezas dentarias (sólo tiene 3 dientes).

Se le revisan los talones, ya que el izquierdo esta enrojecido. Se le aplica Linovera ®, ya que no presenta deterioro de la integridad de tisular, la escala de Norton dio un riesgo de UPP moderado.

Se sienta en sillón y toma el desayuno, lo hace con la mano izquierda (aunque no es su brazo dominante ha aprendido a manejarse para comer sólo, aunque también toma la cuchara con la mano derecha y come, dice que él necesita curarse y hace todo lo que puede para ayudar con su rehabilitación).

Se le comenta al médico lo de la tos nocturna, y el paciente refiere tener dolor de garganta. Se le ajusta el tratamiento y se le administra Metamizol ® oral 11horas

Signos vitales: TAS: 123 mm/Hg, TAD: 63 mm/Hg. TA Media: 83.0 mm/Hg; FC: 61 Lpm;

GLUCEMIA: 90 mg/dl (se administra insulina regular ® según pauta).

Pasa la mañana sentado. Buena ingesta en la comida. Se acuesta después de comer, se le cambia el pañal (con diuresis positiva), y se le prepara para que descanse.

Se le realiza Glucemia antes de comida: 125 mg/dl (se administra insulina regular según pauta).

Tarde. La pasa en la cama, no le apetece sentarse, refiere estar cansado, debido a la mala noche que pasó. Toma la merienda, pasa la tarde oyendo la radio. Se le administra medicación según pauta médica. Yo le administro la enoxaparina 40 mg/0,4 ml. por vía subcutánea, con la previa aprobación del paciente. Pasa la tarde sin dolor. Además, se le administran los aerosoles con cámara Aero Chamber y aplico educación sanitaria sobre cómo debe utilizar la cámara para hacer buen uso de ella y así ser más efectivo el tratamiento. Se le enjuaga la boca y se le explica que es muy importante realizarlo después de la aplicación de la medicación con aerosoles, ya que previene la micosis, muy frecuente en pacientes con tratamiento con aerosoles que no mantiene una adecuada higiene. Tª: 36,3ºC

Le realiza glucemia antes de la cena: 109mg/dl (se administra insulina regular según pauta de planta)

Toma la cena sin ninguna incidencia. A lo largo del día se ha ido tomando el agua gelificada (refiere que lo hace cuando tiene sed, y que no le gusta la de sabor a fresa). Su hermana viene a visitarlo tanto mañanas como tardes, intentar coincidir con la hora de las comidas principales para ayudarlo.

Se le prepara para el descanso y me despido de él, deseándole buen descanso.

DÍA 2:

Noche. Pasa la noche sin ninguna incidencia. Descansa y se le administra medicación según pauta médica. No refiere tener dolor.

Mañana. Se le realiza el baño en cama, se le cambia ropa de incontinencia (pañal), que es positivo en diuresis. Se revisa coxis y resto de la piel y prominencias óseas, por si hubiera alguna rojez, o deterioro de la piel que nos alarme de una posible lesión. La cicatriz de la intervención quirúrgica de PPC derecha, presenta buen aspecto. Se le aplica crema hidratante que tiene el paciente y colonia, además de vaselina en labios.se le enjuaga la boca, no utiliza cepillo dental al carecer de piezas dentarias (solo 3 dientes).

Se le revisan los talones, ya que el izquierdo esta enrojecido. Se le aplica Linovera, ya que no presenta deterioro de la integridad de tisular, la escala de Norton dio un riesgo de UPP moderado.

Se sienta en sillón y toma el desayuno, lo hace con la mano izquierda (aunque no es su brazo dominante ha aprendido a manejarse para comer sólo, aunque también toma la cuchara con la mano derecha y come, dice que él necesita curarse y hace todo lo que puede para ayudar con su rehabilitación).

El fisioterapeuta realiza hoy una sesión de fisioterapia con él, siendo muy satisfactoria, recorre con el andador casi todo el pacillo de la planta. La movilidad está cada vez mejor. No refiere dolor. Realiza la comida sentado en la cama, se le cambia pañal, con resultado positivo en orina y se prepara para descansar.

Se administra tratamiento según pauta del médico.

Le toman los signos vitales: TAS: 118mm/Hg, TAD: 50mm/Hg, FC: 56Lpm

Glucemia desayuno: 116mg/dl (se administra insulina regular según pauta).

Glucemia comida: 112mg/dl (se administra insulina regular* según pauta).

Tarde. Paso a saludarlo cuando llego a mi turno de las prácticas, y me comenta que apenas comió por qué no le gustó la comida, “demasiado sosa y mala”, según sus palabras. Le comento que le voy a administrar “la heparina”, (utilizo un lenguaje para que me entienda y le digo que es la inyección que se le pone en el abdomen). la enoxaparina 40mg/0,4ml (La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular) por vía subcutánea. Charlo un rato con él y le pregunto que, si hoy ha hecho alguna deposición, siendo negativa su respuesta. Le pido que me comente como ha pasado la mañana, si ha tenido dolor o alguna otra cosa que quiera comentarme y me dice: “que está muy contento con la fisioterapia que había hecho hoy, que había ambulado por la planta con el andador y ayudado con el fisioterapeuta y que estaba muy contento, por qué casi había recorrido todo el pasillo, que no había sentido dolor y que estaba muy satisfecho”, compruebo que utiliza un lenguaje culto y correcto.

Le administran los aerosoles (con Cámara Aero-Chamber), según pauta médica y se le enjuaga la boca, para prevenir posibles micosis. Tª: 36,3 ºC.

Su hermana hoy acude a visitarlo, coincidiendo con la merienda que se toma con buen apetito, ya que apenas comió, a la hora del almuerzo.

No se levanta en la tarde y la pasa en la cama oyendo la radio. Antes de la cena se le cambia la ropa de incontinencia (pañal) y se comprueba que tiene deposición. El paciente, me dice que sí sabe cuándo realiza la deposición, pero que se lo hace en la ropa de incontinencia (pañal).

Le realiza Glucemia antes de cena: 120mg/dl. (se le administra insulina regular según pauta de planta).

Apenas cena por qué no le gusta la comida que le viene en la bandeja y se lo comento a la enfermera responsable por si se puede hacer algo e intentar pedir algo que haga que su apetito cambie. Llama al timbre y comenta que le está picando el cuerpo, que si por favor, le pueden traer el “antihistamínico” que tiene pautado para estos casos. Comprobando de nuevo que utiliza un lenguaje culto y técnico. Compruebo en su tratamiento, que tiene pautado medicación para estos casos, confirmando lo que el paciente dice. Loratadina 10mg/ Ce (pauta: si precisa por picor; antihistamínico).

Cuando se lo llevo hablo con el otro rato y le comento si puedo preguntarle por su boca, ya que me había percatado que le faltan la mayoría de piezas dentarias. El paciente muy amable y educado me comenta que el tiene su dentadura postiza en casa, lo que ocurre es que nunca consiguió adaptarse a ella, que fue muchas veces al protésico dental, pero que no había manera, y se cansó. Que el puede comer de todo sin sus dientes y que la comida del hospital no le agrada por qué, a pesar de vivir sólo es muy buen cocinero y que, aunque sabe perfectamente lo que debe comer, por su diabetes y su hipertensión y dislipemia, hay muchas maneras de aliñar y condimentar para hacer que los alimentos sean sabrosos. Además, me comenta que él no usaba hipertensivos cuando estaba en casa.

Me comenta que caminaba mucho y que no había padecido de estreñimiento hasta que le pasó lo de la caída que había sido fortuita en su domicilio, y que era la primera vez que se caía y termino con un brazo y la cadera rota. Que espera recuperarse y salir del hospital. A lo que yo le respondí que seguro que sí, que era un hombre fuerte y que cumplía perfectamente el tratamiento y ponía mucho de su parte para recuperarse. Que es bueno que se mantenga positivo. Me pidió que me fuera, porque se había emocionado y no quería que lo viese llorar. Me sentí enfermera por primera vez, en mi vida. me despedí, le deseé buenas noches y le dije que mañana lo volvía a ver.

DÍA 3:

Noche. Pasa la noche sin ninguna incidencia. Descansa y se le administra medicación según pauta médica. No refiere tener dolor.

Mañana. Se le realiza el baño en cama, se le cambia ropa de incontinencia (pañal), que es positivo en diuresis. Se revisa coxis y resto de la piel y prominencias óseas, por si hubiera alguna rojez, o deterioro de la piel que nos alarme de una posible lesión. La cicatriz de la intervención quirúrgica de PPC derecha, presenta buen aspecto. Se le aplica crema hidratante que tiene el paciente y colonia, además de vaselina en labios.se le enjuaga la boca, no utiliza cepillo dental al carecer de piezas dentarias (solo 3 dientes).

Se le revisan los talones, ya que el izquierdo esta enrojecido. Se le aplica Linovera, ya que no presenta deterioro de la integridad de tisular, la escala de Norton dio un riesgo de UPP moderado.

Se sienta en sillón y toma el desayuno, lo hace con la mano izquierda (aunque no es su brazo dominante ha aprendido a manejarse para comer sólo). Con su mano derecha coge cosas, sujeta la radio, agarra el libro para poder leer, siempre intentando mover su miembro afecto, para acelerar lo que se pueda su movilidad total.

El fisioterapeuta realiza su programa de ejercicios y rehabilitación con el paciente, siendo la valoración positiva.

Se administra tratamiento según pauta del médico.

Le toman signos vitales: TAS: 120mm/Hg, TAD: 50mm/Hg, FC: 57Lpm

Glucemia desayuno: 122mg/dl (se administra insulina regular según pauta).

Glucemia comida: 129mg/dl (se administra insulina regular según pauta).

Tarde. Paso a saludarlo cuando llego a mi turno de las prácticas, y me comenta que ha pasado buen día, sin dolor, pero que no ha hecho deposiciones y que seguramente va a necesitar un enema. Le digo que vamos a esperar que aún a lo largo de la tarde puede que tenga alguna deposición, acepta mi sugerencia positivamente. Le comento que le voy a administrar “la heparina”, (utilizo un lenguaje para que me entienda y le digo que es la inyección que se le pone en el abdomen). la enoxaparina 40 mg/ 0,4 ml (La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular) por vía subcutánea. También me comenta que por la mañana estuvo haciendo ejercicios con el fisioterapeuta y está contento por qué cada vez se siente más ágil. Que no se siente bien, aunque la noche la pasó con tos, descansó, pero algo molesto.

Se le administran los aerosoles, según pauta médica y se le enjuaga la boca, para prevenir posibles micosis. Tª: 36,3 ºC.

Le administran los aerosoles (con cámara Aero-Chamber), según pauta médica y se le enjuaga la boca, para prevenir posibles micosis. Tª: 36,5 ºC.

Pasa la tarde en la cama, leyendo y escuchando la radio, me comenta que por las tardes no le apetece sentarse. Hablo con él y le digo que debería alguna tarde sentarse en sillón, ya que eso le puede ayudar a su recuperación. Además, la tos está empezando a ser productiva y le digo que es mejor movilizarse un poco para ayudar a sacar los esputos y así prevenir una infección. Como siempre me presta atención y acepta mi sugerencia positivamente.

Le realiza Glucemia antes de cena: 120 mg/dl. (Se le administra insulina regular según pauta).

Antes de la cena se le cambia el pañal, siendo positivo en diuresis.

Cena con bastante apetito, le gusta la comida que le suben hoy de cocina. Me llama para pedirme que no me olvide de comentar que necesita que por la mañana le pongan un enema, por qué él no va a poder por si solo y se siente molesto. Se lo comento a la enfermera que está a su cargo en la tarde. Quedando reflejada la incidencia en la historia para comentar en el cambio de turno, (ya que lo tiene pautado en su tratamiento, enema si persiste estreñimiento cada 48 horas).

Me despido de él, le deseo que pase una buena noche y le comento que lo veo al día siguiente por la tarde.