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Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que cursa con alteraciones metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica y alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, todo ello consecuencia de defectos en la producción de insulina, en su acción o en ambas (OMS, 1999) (1).
La DM afecta a más de 400 millones de personas en el mundo, muchas de las cuales no están diagnosticadas (2). Su prevalencia ronda el 8,3% de la población (3,4,5) afectando en España a más del 13% de los adultos mayores de 18 años y aumentando año tras año (6).
Con el tiempo, la DM puede causar complicaciones crónicas que constituyen una de las primeras causas de invalidez y muerte, además de ocasionar importantes gastos en la atención sanitaria (7). Una de las complicaciones frecuentes en los diabéticos es la úlcera en el pie; durante el transcurso de la enfermedad suele aparecer en el 15%-25% de los casos. A consecuencia de esto, los pacientes con DM tienen más riesgo de sufrir la amputación de un miembro inferior que una persona sin diabetes. (3,4,8,9)
Según el Grupo de Trabajo Internacional de Pie Diabético (IWGDF) se considera pie diabético (PD) a “la infección, ulceración o destrucción de los tejidos del pie asociados a neuropatía y/o a enfermedad arterial periférica (EAP) de la extremidad inferior en una persona con DM” (10).
Aunque la aparición del PD se debe a muchos factores, la neuropatía periférica está presente en el 50% de los casos, un 20% estaría ocasionado por la arteriopatía y en el 30% restante, la causa sería la combinación de las dos (11,12,13,14).
La realización de este estudio se justifica, como consecuencia de que, en España, en los últimos 10 años, las amputaciones por PD han aumentado considerablemente. (11) La proporción de amputaciones asociadas a la diabetes es de un 60%. (15) Por otr lado, la evidencia señala la baja presencia de programas de detección precoz en Atención Primaria. (16) La puesta en marcha de unidades multidisciplinares del PD, parece que conlleva una disminución significativa en la tasa de amputaciones en los pacientes con DM. (17)
Es de suma importancia que el personal de enfermería esté capacitado para abordar de manera adecuada la exploración y el tratamiento del pie de los diabéticos, ya que el estudio Fujiwara et al. (2011), demostró que un programa de cuidado del PD llevado a cabo por personal de enfermería, proporcionó una mejora en el estado del pie y probablemente evitó la aparición de úlceras, sobre todo en grupos de alto riesgo. (16)
Objetivos
Identificar las mejores evidencias recogidas en las Guías de Práctica Clínica (GPC) acerca de que intervenciones son más adecuadas para la exploración del PD.
Determinar los criterios más adecuados para realizar una correcta estratificación del riesgo de presentar PD en los pacientes diabéticos.
Formular recomendaciones en base a las intervenciones encontradas para prevenir la aparición del PD.
Material y método
Se llevó a cabo una revisión, siguiendo la estructura propuesta por el documento PRISMA (18), con el objeto de identificar GPC basadas en la evidencia y que en su totalidad o en parte hicieran recomendaciones sobre la exploración y estratificación del PD. Nuestra revisión comenzó formulando la pregunta de investigación en base a las cuatro pistas de Sackett (19): ¿Qué intervenciones exploratorias son más efectivas para diagnosticar el pie diabético?
Posteriormente, la pregunta de investigación se formuló de acuerdo con la terminología de Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings, (MeSH). Estos descriptores son los que se emplearon para la búsqueda bibliográfica.
Los criterios de inclusión acordados por el equipo investigador fueron:
Las características de las poblaciones y las intervenciones estudiadas tenían que ser aplicables a nuestra población, a nuestra práctica profesional y, además, debían aportar evidencias sobre la exploración y la estratificación del PD.
Las GPC incluidas debían estar basadas en la evidencia, y sus recomendaciones venir acompañadas de niveles de evidencia (NE) y grados de recomendación (GR).
Se establecieron límites por idioma (inglés y español), años de publicación (2015-2022) y debían ser GPC que pudieran obtenerse de manera gratuita.
Se incluirían las GPC que, tras evaluarse con el Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE II) (20), obtuvieran una puntuación mayor o igual al 50% para cada una de las áreas valoradas.
Se realizó una búsqueda de GPC durante abril y mayo de 2022, con los descriptores “diabetes mellitus” y “pie diabético” en: Guía Salud, National Guideline Clearinghouse, Clinical Practice Guidelines, Clinical Knowledge Summaries, NICE, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Guidelines International Network (GIN), CMA Infobase Clinical Practice Guidelines, Nursing Best Practice Guidelines, Clinical Practice Guidelines Portal, Guidelines Group (NZGG), Ministry of Health Singapore Practice Guidelines, Guidelines and Audit Implementation Network, Handbook summarising UK and European clinical guidelines for primary and shared care, Preventive Services Task Force (USPSTF), Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA), Osteba, Biblioteca Cochrane, CINAHL y MEDLINE. Posteriormente se amplió con una búsqueda intuitiva en Google y de la bibliografía referencial de las GPC encontradas y seleccionadas. En la Tabla I aparece un resumen de la estrategia de búsqueda.
Tabla I. Estrategia de Búsqueda.
| Fecha de búsqueda | Lugar de la búsqueda | Combinación DeCS-MeSH | Selección / Resultados |
|---|---|---|---|
| 1/04/2022 | Guía Salud | DIABETES MELLITUS | 0 |
| 3/04/2022 | National Guideline Clearinghouse | DIABETES MELLITUS | 0/8845 |
| DIABETIC FOOT | 0/63 | ||
| 3/04/2022 | Clinical Practice Guidelines | DIABETES MELLITUS | 0 |
| DIABETIC FOOT | 0 | ||
| 8/04/2022 | Clinical Knowledge Summaries | DIABETES MELLITUS | 0/63 |
| DIABETIC FOOT | 3/69 | ||
| 12/04/2022 | NHS Evidence | DIABETIC FOOT | 0 |
| 04/05/2022 | GPC del NICE | DIABETES MELLITUS | 0/63 |
| DIABETIC FOOT | 3/15 | ||
| 04/05/2022 | Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) | DIABETES MELLITUS | 2/2 |
| 03/05/2022 | Guidelines International Network (GIN) | DIABETIC FOOT | 1/2 |
| 03/05/2022 | CMA Infobase Clinical Practice Guidelines | DIABETES MELLITUS | 0/4 |
| 14/04/2022 | Guidelines and Protocol Advisory Committee (GPAC) | DIABETIC FOOT | 0 |
| 28/04/2022 | Nursing Best Practice Guidelines | DIABETES MELLITUS | 0/3 |
| DIABETIC FOOT | 0/2 | ||
| 26/04/2022 | Clinical Practice Guidelines Portal | DIABETES MELLITUS | 0/24 |
| DIABETIC FOOT | 0/17 | ||
| 6/05/2022 | Guidelines Group (NZGG) | DIABETES MELLITUS | 0/0 |
| DIABETIC FOOT | 1/1 | ||
| 7/05/2022 | Ministry of Health Singapore Practice Guidelines | DIABETES MELLITUS | 0 |
| DIABETIC FOOT | 0 | ||
| 7/05/2022 | Guidelines and Audit Implementation Network | DIABETES MELLITUS | 3/6 |
| 03/05/2022 | Preventive Services Task Force (USPSTF) | DIABETES MELLITUS | 0/0 |
| DIABETIC FOOT | 0/0 | ||
| 11/ 05/20 22 | Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucia (AETSA) | DIABETES MELLITUS | 1/5 |
| PIE DIABÉTICO | 0 | ||
| 19/05/2022 | Osteba | DIABETES MELLITUS | 0 |
| PIE DIABÉTICO | 0 | ||
| 04/05/2022 | Biblioteca Cochrane | DIABETES MELLITUS | 0 |
| DIABETIC FOOT | 0 | ||
| 8/05/2022 | CINAHL | DIABETES MELLITUS | 1/2 |
| 7/05/2022 | MEDLINE | DIABETIC FOOT | 6/22 |
Las GPC seleccionadas se evaluaron por pares (al menos, por dos revisores de forma independiente mediante la herramienta AGREE II). Las discrepancias de esta evaluación se resolvieron por consenso en el grupo investigador ya fuera en sesiones periódicas presenciales o a través de comunicaciones telemáticas. La evaluación de la calidad de las GPC incluidas aparece recogida en la Tabla II.
Tabla II. Evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica incluidas (AGREE II).
| GUÍA | ALCANCE Y OBJETIVOS | PARTICIPACIÓN IMPLICADOS | RIGOR EN LA ELABORACIÓN | CLARIDAD Y PRESENTACIÓN | APLICABILIDAD | INDEPENDENCIA EDITORIAL |
|---|---|---|---|---|---|---|
| IWGDF(29) | 100 % | 95 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| SVS/ APMA/SVM(31) | 71 % | 70 % | 75% | 88 % | 72 % | 74 % |
| SING 116(24) | 100 % | 93 % | 88 % | 100 % | 91 % | 100 % |
| NICE 19(25) | 98 % | 89 % | 88 % | 95 % | 90 % | 100 % |
| ACD(32) | 90 % | 80 % | 68 % | 76 % | 50 % | 86 % |
| DC(28) | 100 % | 96 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| DFA(33) | 88 % | 73 % | 100 % | 92 % | 85 % | 100 % |
| AACE/ACE(27) | 70 % | 66 % | 78 % | 88 % | 70 % | 95 % |
| DF INDIA(34) | 95 % | 90 % | 100 % | 90% | 75 % | 90 % |
| ADA(26) | 76 % | 71 % | 73 % | 76 % | 73 % | 100 % |
Fuente: Elaboración propia
Para la valoración del NE y GR de las distintas recomendaciones, se aceptaron los NE y GR que la GPC valorada le asignó a cada una de ellas.
Resultados
Se identificaron un total de 21 GPC, se desestimaron 3 por estar duplicadas. Se añadieron 9 más procedentes del seguimiento de referencias bibliográficas y de la búsqueda en Google. Se eliminaron 17 al no cumplir alguno de los criterios de inclusión o no superar la puntuación mínima en la herramienta AGREE II, que habíamos acordado previamente. Finalmente, se seleccionaron 10 GPC que recogían recomendaciones basadas en la evidencia sobre intervenciones para la exploración del PD. En su mayoría estas GPC utilizaban la clasificación GRADE (21,22) a la hora de indicar el NE y GR de las recomendaciones. La sistemática de búsqueda aparece recogida en el Diagrama de Flujo.
La clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), propone el NIC [3480] Monitorización de las extremidades inferiores (23), como la principal intervención a la hora de explorar el pie de los pacientes diabéticos. Algunas de las actividades que incluye este NIC son las que hemos recogido, con su NE y GR, y forman parte de los resultados de nuestra revisión.
GENERALIDADES: HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO / VISUAL DE LOS PIES
Los pacientes con DM deben ser examinados para evaluar su riesgo de desarrollar un PD (GR. B) (24). Cuando se examinen los pies de una persona con DM, tenemos que ser minuciosos. Quitaremos al paciente los zapatos, calcetines, vendajes y apósitos, y examinaremos ambos pies en busca de los siguientes factores de riesgo (GR. B) (25,26,27,28,29):
Consultando la historia del paciente registraremos la existencia o no de úlceras/amputaciones previas, datos de isquemia de extremidades, angioplastia o cirugía vascular previa, retinopatía, tabaquismo y enfermedad o trasplante renal.
- Anomalías estructurales: ver si el paciente presenta deformidades o prominencias óseas excesivas.
- Limitaciones en la movilidad articular.
- Lesiones de la piel.
- Alteraciones de las uñas.
- Existencia de signos de presión en el pie.
- Coloración de los pies, hidratación, pérdida del vello, etc.
- Temperatura de los pies.
- Presencia de edemas.
- Síntomas de (entumecimiento, dolor, hormigueo, ardor o quemazón).
- Síntomas como claudicación intermitente, dolor en reposo o nocturno, indicadores de enfermedad vascular periférica.
- Signos de mala higiene.
EXPLORACIÓN DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA
En los pacientes con DM tipo 2, la detección de Neuropatía Diabética Periférica (NDP) debe comenzar desde el diagnóstico y anualmente desde ese momento (GR. D) (26,27,28). Por otro lado, en los pacientes con DM tipo 1, la evaluación para NDP comenzará a los 5 años tras el diagnóstico y al menos una vez al año a partir de entonces (GR. B) (26,27,28). El examen de la pérdida de sensibilidad protectora (PSP), que nos va a permitir diagnosticar la NDP, se realizará con las siguientes técnicas: Percepción de la presión mediante monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g, y percepción de la vibración mediante diapasón de 128 Hz (NE. I GR. A). Si no se pudiera hacer la exploración mediante monofilamento o diapasón, se utilizará el Ipswich Touch Test (IpTT) –que consiste en presionar con el dedo índice ligeramente durante 1-2 segundos sobre la punta del primer, tercer y quinto dedo y el dorso del dedo gordo de cada pie (30). Mientras que dos GPC consideran que con utilizar solo una de esas dos técnicas (Monofilamento o diapasón) sería suficiente (28,29), otras guías aconsejan utilizar las dos técnicas con cada paciente para valorar la NDP (26,27). Por último, otra de las GPC aconseja, junto a las técnicas anteriores, la valoración del reflejo Aquíleo (NE. II GR. B) (27).
- Exploración de la sensibilidad presora: Las GPC recomiendan que el examen de los pies incluya pruebas de detección de NPD utilizando la prueba de Semmes-Weinstein con monofilamento de 10 g. (26,27,28,31,32) El monofilamento debe aplicarse al menos en 3 puntos distales plantares (pulpejo del primer dedo y cabezas del primero y quinto metatarsiano en cada pie), con la fuerza suficiente para que el monofilamento se doble y durante unos dos segundos. Se considera la prueba positiva si existe pérdida de sensibilidad en al menos uno de los puntos examinados (29).
- Exploración de la sensibilidad vibratoria: Se valorará la sensación de vibración mediante el uso del diapasón de 128 Hz. (26,27,28,31,32) Para su realización, se aplicará el diapasón sobre una parte ósea en el dorso de la falange distal del primer dedo (o en otro dedo si el primero no existe), perpendicularmente y con una presión constante. Esta aplicación se llevará a cabo dos veces, alternando con al menos una aplicación en la que no haya vibración del diapasón (29).
Otra de las recomendaciones, presente solo en una de las guías consultadas, es la determinación del reflejo Aquileo (27).
EXPLORACIÓN DE LA VASCULOPATIA
Para detectar la enfermedad arterial periférica (EAP), se examinará el pie de todos los pacientes con DM anualmente, incluso en ausencia de úlcera en el pie (NE. BAJO GR. FUERTE) (29,33,34). Además, se deberá realizar una palpación de los pulsos pedios (la exploración física, por sí sola no descarta la EAP) (NE. BAJO GR. FUERTE) (29,33) y también la determinación del índice Tobillo-Brazo (ITB) (NE. BAJO GR. FUERTE).
- Palpación de los pulsos pedios: Se examinará anualmente a los pacientes con DM para determinar la presencia de EAP (34). Los pacientes con síntomas de claudicación o pulsos pedios disminuidos o ausentes deberán ser remitidos para el cálculo del ITB (GR. C) (25,26,32,34). Los pulsos periféricos que deben examinarse serán el pulso pedio y el tibial posterior.
- Medición del ITB: esta prueba excluye en gran medida la EAP si el ITB está entre 0.9-1.3 (29,33,34). No debería descartarse un diagnóstico de EAP en personas con diabetes basándose únicamente en un ITB normal o elevado (25) porque las arterias calcificadas, presentes en muchos pacientes diabéticos, pueden dar resultados falsamente elevados (NE. BAJO GR. FUERTE) (24). Debe de realizarse con un Doppler, en lugar de los sistemas automatizados y a ser posible que tenga pantalla para poder visualizar la curva trifásica de las arterias pedias, considerada como normal (25,29,31,33,34). Algunas guías sugieren que en los pacientes con diabetes se realicen mediciones del ITB únicamente cuando alcancen los 50 años (31).
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO / PERIODICIDAD DE LA EXPLORACIÓN
La estratificación del riesgo de desarrollar un PD vendrá determinada por los resultados de la exploración física, de la exploración neurológica y de la exploración vascular del pie, lo que nos permitirá comprobar o no la existencia de síntomas de neuropatía y/o arteriopatía y de otros factores de riesgo.
Según la GPC NICE (RECOMENDACIÓN NICE) (25), se evaluará el riesgo del paciente con DM de desarrollar un problema de PD utilizando la siguiente escala de estratificación del riesgo:
Riesgo bajo:
No existen factores de riesgo excepto un único callo.
Riesgo moderado:
Alto riesgo:
- ulceración o amputación previa o
- en terapia de reemplazo renal o
- neuropatía e isquemia no crítica de las extremidades o
- neuropatía en combinación con callo y/o deformidad o
- isquemia no crítica de las extremidades en combinación con callos y/o deformidades.
Problema de pie diabético activo:
- ulceración o
- infección activa o
- isquemia crítica de las extremidades o
- gangrena o
- sospecha de una artropatía de Charcot aguda, o un pie hinchado, enrojecido y caliente sin causa aparente, con o sin dolor.
Por su parte, el IWGDF (29) plantea una estratificación del riesgo diferente:
-
Categoría 0, Riesgo Muy Bajo:
-
Categoría 1, Riesgo Bajo:
-
Categoría 2, Riesgo Moderado:
-
Categoría 3, Riesgo Alto
PSP o EAP y uno o más de los siguientes:
Las GPC recomiendan revisiones de los pies una vez al año en pacientes sin riesgo (NE. ALTO GR. FUERTE) (24,25,26,28,29,33,34), incluso desde el momento del diagnóstico (25). Otras, además, plantean la periodicidad de las visitas en función de la estratificación del riesgo.
La GPC NICE plantea la siguiente periodicidad (RECOMENDACIONES NICE):
- Anualmente para personas de bajo riesgo.
- Cada 3 a 6 meses en pacientes con un riesgo moderado.
- Cada 1 o 2 meses en pacientes con alto riesgo (siempre que no haya urgencia inmediata).
- Cada 1 a 2 semanas en pacientes que están en alto riesgo, si hay urgencia.
- Se programarán reevaluaciones más frecuentes para los pacientes con un riesgo moderado o alto y para aquellos que no pueden revisar sus propios pies
Las guías IWGDF (29) y Diabetes Feet Australia (33) plantean las revisiones periódicas así (NE. ALTO GR. FUERTE):
- Anualmente a todos los pacientes con DM y riesgo muy bajo de presentar úlcera en el pie (riesgo 0 del IWGDF).
- Una vez cada 6-12 meses a todos los pacientes con DM clasificados como riesgo 1 según el IWGDF.
- Una vez cada 3-6 meses para las clasificadas como riesgo 2 del IWGDF
- Entre 1 y 3 meses para las clasificadas como riesgo 3 del IWGDF.
La GPC de la ADA (26) recomienda que los pacientes con PSP, ulceración o amputación previa deben tener sus pies inspeccionados en cada visita.
La guía SING (24) plantea, como muy necesario, implementar herramientas informáticas que proporcionen una estratificación automática del riesgo y un plan de actuación acorde al mismo, y que incluyan información educativa para los pacientes.
DERIVACIÓN A UNIDAD ESPECIALIZADA
Las GPC tienen unos apartados dedicados a la derivación a unidades especializadas de PD en caso de detectar durante la exploración pies en riesgo moderado o alto y siempre que se produzcan complicaciones en los pies. Estas derivaciones, serían lo más precoces posible (26,28).
Discusión
Esta revisión de GPC examina las intervenciones más efectivas en la exploración y estratificación del PD. Las limitaciones de esta revisión vienen dadas como consecuencia de la restricción idiomática aplicada (castellano e inglés), los tipos de estudios elegidos, únicamente GPC y los años de publicación entre 2015-22. Además, nos hemos ceñido a las conseguidas de manera gratuita. Las GPC seleccionadas, fueron examinadas con la herramienta AGREE II y han dado un resultado positivo, por lo que se han incluido en la revisión. El estudio final se basa en las recomendaciones obtenidas de 10 GPC.
El primer aspecto a la hora de enfrentarnos al diagnóstico de un PD sería consultar la Historia Clínica del Paciente y la cuidadosa inspección visual del pie (25,26,27,28,29).
El segundo aspecto sería valorar la presencia o no de neuropatía sensorial, explorando la PSP mediante el monofilamento de Semmes-Weinstein. (26,27,28,31,32) Esta prueba es la más indicada por todas las GPC al presentar la mayor sensibilidad y especificidad y tratarse de una exploración rápida, barata, sencilla y no cruenta para el paciente. (29) Debería acompañarse del examen de sensibilidad vibratoria mediante la prueba del diapasón de 128 Hz (26,27,28,31,32) y los reflejos aquíleos (27) ya que pueden ayudarnos a diagnosticar, con más precisión que el monofilamento solo, la existencia de NDP y según las GPC revisadas presentan un GR Fuerte.
Por último, evaluaríamos la EAP. Para ello, lo primero sería la palpación de los pulsos pedios para determinar si están presentes, ausentes o disminuidos (25,26,32,34). Posteriormente aconsejaríamos realizar la determinación del ITB a todos los pacientes diabéticos, ya que es una técnica barata, sencilla y no dolorosa. (29)
El siguiente paso sería proceder a la estratificación del riesgo; proponemos tomar como referente la estratificación del IWGDF (29), que plantea cuatro categorías. En función de esta estratificación, varía la periodicidad de las revisiones de los pies a los pacientes diabéticos. Para ello consideramos también, como la más oportuna, la periodicidad expuesta por el IWGDF (29).
CONCLUSIONES
El resultado principal de esta revisión indica que, la exploración de las extremidades inferiores para diagnosticar precozmente el PD debe formar parte, inexcusablemente, de los planes de cuidados de todos los pacientes diabéticos.
Consideramos necesario que estas recomendaciones se incorporen en el quehacer diario de los profesionales de enfermería de Atención Primaria dada su fácil aplicabilidad y lo costo-efectivas que son.
Proponemos que, en cada área de salud, se establezcan unidades especializadas en la atención al PD y que sir-van de referencia a la hora de poder consultar dudas y de derivar a pacientes con riesgo moderado/alto de desarrollar un PD.
Se debe generar investigación primaria acerca de la exploración de las extremidades inferiores en los pacientes diabéticos, e incorporar el lenguaje NIC a la investigación secundaria. Parte de las intervenciones consideradas en este estudio tienen un grado de recomendación bajo, derivado de estudios con bajo nivel de evidencia. Se necesitan ECA's bien diseñados para conseguir recomendaciones con mayor NE y GR.
Sería necesario que en todos los protocolos y revisiones sistemáticas llevadas a cabo por enfermería se incluya el lenguaje NANDA–NOC–NIC.
