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Introducción
La enfermedad COVID-19 fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud como pandemia mundial el 11 de marzo de 2020 (Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, 2021). El confinamiento (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2020a), la higiene de manos, las normas de respiración, la distancia social de seguridad (OMS, 2020b) y el uso de mascarilla (OMS, 2020c) son recomendaciones y medidas impuestas por las autoridades para frenar la propagación del virus.
Si bien la enfermedad afecta especialmente a la salud física, siendo los síntomas físicos los más conocidos por la población, la pandemia ha tenido también repercusiones en la salud mental. La situación ha provocado ansiedad, estrés, síntomas depresivos, insomnio, negación, ira, miedo (Torales et al., 2020) así como otros aspectos como son la soledad, el impacto económico (Choi et al., 2020; Javed et al., 2020), la separación de los seres queridos, la pérdida de libertad, el aburrimiento o la incertidumbre, todos ellos factores que influyen indudablemente en la salud mental de las personas (Javed et al., 2020).
Las medidas tomadas para combatir el virus como son el lavado de manos, la distancia de seguridad o la evitación de aglomeraciones se relacionan en gran manera con el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), en concreto con las obsesiones de contaminación y las compulsiones de limpieza, que constituyen uno de los tipos más frecuentes de este trastorno (Cruzado, 2014; Stein et al., 2019). Así, podríamos hipotetizar que la pandemia provocada por la COVID-19 podría haber exacerbado los síntomas obsesivo-compulsivos y/o haber provocado un aumento de la tasa de incidencia del trastorno.
En el presente trabajo se realiza una revisión sistemática de los artículos dirigidos a estudiar la influencia de la COVID-19 en el TOC, con el objetivo general de identificar cómo ha afectado la pandemia a dicho trastorno, y más concretamente, cuál ha sido su influencia en la exacerbación de los síntomas y/o el aumento de la tasa de incidencia en función de las características sociodemográficas y clínicas tanto de sujetos con diagnóstico de TOC como población general.
Método
La búsqueda bibliográfica fue realizada entre el 11 y 15 de febrero del 2021. Para ello se consultaron tres bases de datos: Scopus, Web Of Science y Dialnet.
Para la estrategia de búsqueda se empleó la guía PRISMA (Liberati et al., 2009). Se utilizaron los siguientes términos (covid AND covid-19 AND pandemic AND sars-cov AND obsessive AND compulsive) dentro del campo título y resumen.
Se elaboró un diagrama de flujo (Figura 1) para la representación del proceso de selección de los artículos.
Los criterios de inclusión empleados han sido los siguientes: a) artículos de revista; b) presentaban análisis cuantitativo del impacto de la COVID-19 en la sintomatología obsesivo-compulsiva; c) sin limitaciones en la fecha de publicación; d) en idioma inglés o español, y e) pertenecientes al área de la psicología. Los criterios de exclusión han sido: a) publicaciones no accesibles a texto completo, y b) estudios que presentaban análisis cualitativo sobre el impacto de la COVID-19 en el TOC.
La revisión de los artículos se llevó a cabo por dos investigadores, de forma conjunta e independiente. En los casos en los que hubo discrepancia, se resolvió mediante consenso. Los artículos se seleccionaron en función de los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente.
Resultados
La búsqueda bibliográfica identificó inicialmente 636 artículos (Tabla 1) de los que 498 fueron eliminados por duplicidad. La primera fase de cribado por título y resumen seleccionó 50 estudios. Finalmente, tras una revisión a texto completo, con revisión por pares, se seleccionaron 24 artículos para incluir en la revisión sistemática para su análisis cualitativo, con un total de 53915 participantes de 11 países diferentes, de los que el 65% son mujeres y el 35% hombres. La edad de los participantes oscila entre 13 y 83 años ya que se incluyen estudios con población adulta, infanto-juvenil y sólo adolescentes. Los participantes pertenecen a muestras con diagnóstico de TOC en un 4%, a población general en un 89% y a personas con otros trastornos en un 7%. Dos estudios de población general se centran en poblaciones específicas como estudiantes de medicina (57%) y profesionales (11%).
En cuanto a la metodología de los estudios seleccionados, se incluyen 16 estudios descriptivos transversales, 4 descriptivos longitudinales, 2 analíticos prospectivos, 1 analítico retrospectivo y un estudio de caso único.
En la Tabla 1 se recogen las características principales de los artículos seleccionados.
El Impacto de la COVID-19 en personas con diagnóstico de TOC
Características Sociodemográficas
Los artículos seleccionados recogen datos de 11 países: 11 artículos centrados en Asia, pertenecientes a Irán, Turquía, China e Israel; 6 artículos centrados en Norteamérica, pertenecientes a EEUU y Canadá; y 7 artículos centrados en Europa, pertenecientes a Alemania, Italia, Dinamarca, España e Irlanda. En la Tabla 2 se especifica el número de artículos por país. No se registran tendencias diferenciadoras entre países ni continentes.
Tabla 2. Número de artículos incluidos en función de zona geográfica y país
NotaElaboración propia
En cuanto al sexo, Darvishi et al. (2020) observó en una muestra con población joven que las mujeres presentan más síntomas obsesivo-compulsivos que los hombres, y que los errores cognitivos son más frecuentes en pacientes de TOC que en personas sin el trastorno.
La presente revisión incluye estudios con población de diferentes tramos de edad. Se seleccionaron 20 trabajos en población adulta, tres estudios con población infantojuvenil (Tanir et al., 2020; Nissen et al., 2020; Schwartz-Lifshitz et al., 2021), y uno con población sólo adolescente (Seçer y Ulaş, 2020). En todos los tramos de edad se presentan datos heterogéneos que no permiten trazar una clara tendencia.
Características Clínicas
Se presentan resultados relacionados con el nivel de gravedad de los síntomas, la existencia de tratamiento previo, las estrategias utilizadas, así como el subtipo de TOC con mayor impacto en la pandemia.
Los estudios seleccionados en este trabajo no muestran resultados consistentes. Por una parte, la mitad de los artículos expone que los pacientes de TOC no han sido afectados por la COVID-19 (Kuckertz et al., 2020; Storch et al., 2021; Chakraborty y Karmakar, 2020; Quittkat et al., 2020), e incluso que han mejorado (Kuckertz et al., 2020; Storch et al., 2021); y por otra, el resto de trabajos indica que los pacientes TOC sí que se han visto influenciados por el virus (Khosravani et al., 2021a; Davide et al., 2020; Benatti et al., 2020; Abba-Aji et al.; 2020; Zheng et al., 2020; Yassa et al., 2020).
En la misma línea, los estudios realizados en población infanto-juvenil también presentan datos en dos direcciones. Más de la mitad de los niños y adolescentes de la investigación de Tanir et al. (2020), diagnosticados de TOC, sufrieron un incremento de la gravedad de los síntomas durante la pandemia, así como un incremento significativo en la frecuencia de obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza/lavado. De igual manera, en el estudio de Nissen et al. (2020) el 45% de los niños y adolescentes recién diagnosticados de TOC y el 73% de los diagnosticados años atrás empeoraron. Sin embargo, Schwartz-Lifshitz et al. (2021) obtuvieron que la mayoría de los niños de su estudio informaron de una mejoría en los síntomas.
Se ha comprobado que la mayoría de los pacientes de TOC en tratamiento residencial no han experimentado un empeoramiento de los síntomas a pesar del contexto de la pandemia, y no sólo eso, sino que han experimentado una mejoría (Kuckertz et al., 2020). Storch et al. (2021) también comprobaron que el 47% de los pacientes de TOC que recibieron terapia antes y durante la pandemia no habían empeorado, y que el 10% había mejorado. Chakraborty y Karmakar (2020) tampoco han encontrado un empeoramiento en pacientes de TOC con inicio previo a la pandemia. Y en el estudio de Quittkat et al. (2020) se vio que los pacientes de TOC no experimentaron cambio en los síntomas a pesar de la pandemia.
No obstante, Khosravani et al. (2021a) identificaron que la pandemia incrementó las dimensiones y la gravedad de los síntomas de pacientes de TOC que recibían tratamiento. En el estudio de Davide et al. (2020), de 12 pacientes con síntomas en remisión y recibiendo tratamiento antes del confinamiento, 4 volvieron a presentar síntomas clínicamente significativos durante el confinamiento, y en todos ellos los síntomas empeoraron durante este periodo. De los pacientes de TOC ambulatorios del estudio de Benatti et al. (2020), más de un tercio experimentó un empeoramiento.
Sin embargo, Pan et al. (2021) detectaron que los pacientes con diagnóstico de TOC de su estudio presentaron un menor aumento de síntomas obsesivo-compulsivos que las personas sin TOC durante las primeras semanas de la pandemia.
En relación con las estrategias de afrontamiento empleadas, el estudio de Rosa-Alcázar et al. (2021) mostró que durante el confinamiento los pacientes de TOC usaron más estrategias emocionales que las personas sin dicho trastorno, y que dichas estrategias correlacionan positivamente con la ansiedad.
Con relación al subtipo de TOC, los pacientes de TOC lavadores mostraron un incremento significativo de la intensidad de los síntomas y una mayor cantidad de pensamientos disfuncionales en comparación con los no lavadores (Jelinek et al., 2021). Los resultados del estudio de Darvishi et al. (2020) indicaron, además, que las compulsiones de lavado constituyeron el síntoma con más alta prevalencia de la muestra estudiada.
El impacto de la COVID-19 en la sintomatología obsesivo-compulsiva en población general
Este trabajo de revisión incluyó 7 estudios realizados en población general. Y un artículo comparó jóvenes de población general con jóvenes con diagnóstico de TOC (Darvishi et al., 2020). Se analizó la sintomatología obsesivo-compulsiva con inicio durante la pandemia en esta población en función de la fase de la pandemia en que se registra, del impacto en la gravedad de los síntomas y en grupos de población específicos como estudiantes de medicina, profesionales o embarazadas.
En relación a los resultados encontrados en función del momento de la pandemia, Abba-Aji et al. (2020) encontraron que el 60% de las personas que participaron en su estudio presentaron obsesiones de contaminación y el 54% compulsiones de lavado, en ambos casos con inicio durante la pandemia; Zheng et al. (2020) comprobaron que el 20% padecía TOC después de haber finalizado el confinamiento; Wheaton et al. (2021) mostraron que los adultos que presentaban mayores síntomas de TOC experimentaron mayor preocupación sobre la propagación de la COVID-19 durante las primeras fases de la pandemia, y; Ji et al. (2020), en un estudio realizado con estudiantes de medicina, encontraron en las primeras semanas de la pandemia mayor prevalencia de sintomatología obsesivo-compulsiva que en fases posteriores.
Por otra parte, en un estudio sobre mujeres embarazadas en población general, Yassa et al. (2020) encontraron un aumento de la sintomatología síntomas obsesivo-compulsiva durante la pandemia. Y Seçer y Ulaş (2020) encontraron que el efecto del miedo a la COVID-19 en adolescentes de población general tiene un efecto significativo en los síntomas obsesivo-compulsivos y que está mediado por la reactividad emocional, la evitación de la experiencia y la ansiedad por depresión.
Por último, otro estudio efectuado en población general (Mrklas et al., 2020) comparó la prevalencia de síntomas obsesivo-compulsivos en trabajadores sanitarios y otro tipo de trabajadores. Los autores encontraron que antes de la pandemia los trabajadores sanitarios presentaban una mayor prevalencia de síntomas obsesivo-compulsivos que en otros trabajadores, al contrario que una vez que se inició la pandemia, cuando la preocupación sobre la contaminación de las manos y el lavado compulsivo de manos resultó mayor en los profesionales no sanitarios.
Discusión
El presente trabajo de revisión sistemática ha permitido exponer los resultados obtenidos en los estudios seleccionados acerca de la influencia de la COVID-19 en la exacerbación de los síntomas y/o el aumento de la tasa de incidencia del TOC, un trastorno con una prevalencia que se establece a nivel internacional entre el 1.1% - 1.8% (APA, 2014). Inicialmente se obtuvieron 692 artículos, 498 tras la eliminación de duplicados, que fueron revisados a partir de su título y resumen reduciendo la cifra a 50 trabajos para su revisión a texto completo. Finalmente, se seleccionaron 24 artículos. Los resultados por zona geográfica no muestran diferencias significativas en sus resultados. No obstante, el análisis de los artículos seleccionados no arroja resultados homogéneos. Dichas diferencias entre resultados no parecen estar relacionadas con el efecto del tratamiento, ya que nos encontramos con estudios sobre pacientes que reciben tratamiento para el TOC (Kuckertz et al., 2020; Davide et al., 2020; Khosravani et al., 2021a) con resultados contradictorios. No obstante, la mayor parte de los estudios indican una influencia negativa de la COVID-19 sobre el TOC (70% de los estudios). Esto es consistente con los resultados encontrados en pandemias anteriores – como la de la gripe H1N1 (gripe porcina) (Wheaton et al., 2012; Brand et al. 2013), el virus del Zika (Blakey y Abramowitz, 2017), el virus del Ébola (Blakey et al., 2015) o la gripe H5N1 (gripe aviar) (Lau et al., 2008) – que muestran de manera común que el miedo a la contaminación y la sobreestimación de la amenaza (presentes en el TOC) predicen la ansiedad ante la amenaza. Además, Seçer y Ulaş (2020) también han obtenido que el miedo a la COVID-19 es un predictor significativo de los síntomas ansioso-depresivos y que éstos están muy relacionados con los síntomas de TOC.
Aun así, estos resultados merecen un seguimiento, ya que las obsesiones relacionadas con la contaminación no están presenten en todos los subtipos de TOC. En este sentido, y teniendo en cuenta la limitación de que los artículos seleccionados, excepto uno (Jelinek et al., 2021), no indican a qué subtipo de TOC pertenecían los pacientes participantes en cada estudio, podríamos hipotetizar que los pacientes de TOC que experimentaron un empeoramiento pertenecían al subtipo de lavadores – aquellos con obsesiones focalizadas en la contaminación y compulsiones de lavado – (Jelinek et al. 2021; Dennis et al. 2021). Por tanto, serían necesarios estudios que investigaran el efecto de la COVID-19 según el tipo de TOC de los pacientes.
En otro sentido, los resultados muestran que, durante el confinamiento, los pacientes de TOC usaron en mayor medida estrategias de afrontamiento emocionales, que correlacionan positivamente con la ansiedad (Rosa-Alcázar et al. 2021). Estos resultados son respaldados por Moritz et al. (2018), que señalan que los pacientes de TOC muestran anomalías relacionadas con el afrontamiento y la regulación emocional. Sin embargo, también vemos que durante la pandemia el error cognitivo más frecuente en pacientes de TOC era la personalización y el menos frecuente el razonamiento emocional (Darvishi et al., 2020), por lo que no podemos generalizar que todos los pacientes de TOC presentaron sesgos en el afrontamiento de las emociones, o al menos, no en la misma medida, durante la pandemia.
En lo relativo a los estudios efectuados con muestras de población general, los resultados de Yassa et al. (2020) sobre mujeres embarazadas coinciden con los de Xie et al. (2021): su salud mental, y en particular sus síntomas obsesivo-compulsivos, han empeorado durante la pandemia de la COVID-19. Xie et al. (2021) añaden que factores de protección como el apoyo social podrían ayudar a hacer frente a las consecuencias negativas de la situación.
En relación con el tipo de profesionales, el estudio de Mrklas et al. (2020) comprobó que los trabajadores sanitarios tenían menos síntomas obsesivo-compulsivos que los no sanitarios, y Zheng et al. (2020), que los trabajadores sanitarios son menos vulnerables al TOC que los estudiantes. Zhang et al. (2021) y Yuan et al. (2020) plantean que estos resultados podrían estar relacionados con que los trabajadores sanitarios están mejor informados que los no sanitarios y los estudiantes acerca del peligro real de la COVID-19. Sin embargo, y teniendo en cuenta que los trabajadores sanitarios son profesionales de "primera línea" en la pandemia, cabría esperar que se vieran más afectados por el virus (Chong et al. 2004; Maunder et al. 2003; como se citó en Dennis et al., 2021) por lo que sería interesante que estos resultados continuaran siendo investigados.
Asimismo, como muestran los hallazgos de los estudios de Wheaton et al. (2021), Pan et al. (2021) y Ji et al. (2020), tanto la población general como los pacientes de TOC sufrieron un mayor impacto de la COVID-19 en las primeras semanas de la pandemia cuando el miedo a la COVID-19 era mayor, probablemente debido a la mayor incertidumbre y el desconocimiento sobre el virus (Elsevier Connect, 2020). Estos datos están en consonancia con los modelos explicativos de la terapia cognitiva sobre el TOC que postulan la intolerancia a la incertidumbre como una de las creencias fundamentales en el origen y mantenimiento del trastorno (Cruzado, 2014). Wheaton et al. (2021) también han indicado que las preocupaciones sobre la COVID-19 correlacionan positivamente de forma significativa con los síntomas de TOC (en especial con los de contaminación/lavado) y la intolerancia a la incertidumbre; y estos resultados coinciden con los obtenidos a partir de pandemias anteriores, como la HN1N (Taha et al., 2014), y de la investigación sobre el virus VIH (Scragg, 1995) (Dennis et al., 2021).
Limitaciones
Es importante hacer constar algunas limitaciones de esta revisión, fundamentalmente las relacionadas con la heterogeneidad de los trabajos incluidos. Entre los artículos seleccionados pueden observarse diferencias en cuanto a las características de la muestra de estudio relacionadas con edad, con tratamiento previo o no, si presentaban diagnóstico previo de TOC o no, o el subtipo TOC en su caso, su procedencia geográfica, así como el tipo de diseño empleado en los estudios. Sin duda, esta heterogeneidad dificulta la comparación entre los estudios incluidos en la revisión y, por tanto, las conclusiones que se puedan extraer de la misma.
Conclusiones
El análisis de los artículos seleccionados indica una falta de consistencia en el impacto de la COVID-19 en la gravedad y/o incidencia de los síntomas del TOC tanto en población clínica como general. Se plantea el subtipo TOC y el momento de la pandemia como una de las variables clave a tener en cuenta.
