MESA REDONDA: CALIDAD DE LOS RESULTADOS DE LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA

 

Calidad de los resultados de la enseñanza de la medicina: percepción del alumno

Quality of the results of the medical education: student's perception

 

 

Cristina Vila Zárate, Laura Martínez de Bujo Ganzábal y Jesús Millán Núñez-Cortés

Alumnas de sexto curso de la Universidad Complutense de Madrid. Unidad Docente del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (C. Vila Zárate, L. Martínez de Bujo Ganzábal). Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid (J. Millán Núñez-Cortés).
E-mail: jesus.millan@salud.madrid.org

 

 

Introducción

Entre las deficiencias de la enseñanza de la medicina en el momento actual destaca su enfoque excesivamente teórico, con planes de estudio en los que no se ha implantado de manera decidida la enseñanza por competencias, lo que conlleva algunas carencias formativas en áreas competenciales tales como el aprendizaje de habilidades clínicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como en las relaciones médico-paciente y comunicación. Además, en los últimos años de formación se da un protagonismo excesivo al examen de médico interno residente y, a lo largo de la carrera, se presta escasa atención al fomento de la investigación. Algunas de las propuestas para conseguir una formación de calidad pasan, por tanto, por definir y catalogar las competencias clínicas que se han de adquirir, impulsando la formación práctica, para lo que resulta imprescindible conseguir una óptima integración del alumno en el entorno clínico.

En algunos centros académicos, como es el caso de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense, y al objeto de optimizar la adquisición de competencias clínicas, se han desarrollado programas de 'residentalización' del alumno como una estrategia de integración en la práctica clínica, gracias a la cual el alumno pasa más tiempo en menos servicios. Paralelamente, esta estrategia se acompaña de un entrenamiento en un entorno simulado, para lo que el hospital ha creado un aula de habilidades que permite fomentar el aprendizaje de las competencias a través de una metodología 'paraclínica'. Todo ello va seguido de modelos de evaluación objetiva, tipo evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE).

Estas modificaciones, que comenzaron de forma voluntaria en el año 2005 con el programa de 'residentalización' y realizando una ECOE, se implantaron de forma obligatoria tras la entrada en vigor del nuevo plan de estudios adaptado al Espacio Europeo de Educación Superior. Así, desde el año 2009, se implantó la modelización de la práctica clínica; en el año 2012, la ECOE con carácter obligatorio, y más recientemente, en 2013, se puso en marcha el aula de habilidades. Todo ello persigue orientar la formación de los alumnos pertenecientes al grupo docente que cursan el grado en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón hacia un aprendizaje de competencias clínicas en el entorno clínico y paraclínico apropiado.

La asignatura Práctica Clínica es una asignatura troncal que consta de 36 créditos en la que el alumno rota durante cuatro meses de cada uno de los cursos cuarto y quinto, y ocho meses en sexto. Las rotaciones las realiza en distintos servicios hospitalarios. Durante estos meses la dedicación del alumno es exclusiva, y éste debe entregar al final de cada rotación un portafolio que sirva de registro de actividades y memoria con historias clínicas, registros de casos relevantes, etc. Además, el responsable del alumno en el servicio efectúa una evaluación objetiva tomando en consideración una serie de ítems preestablecidos. Al final de la formación el alumno deberá haber rotado seis meses por servicios médicos, tres meses por servicios quirúrgicos, dos meses por Pediatría, un mes por Obstetricia y Ginecología, por Cirugía Ortopédica y Traumatología, por Psiquiatría, por Atención Primaria y por un servicio que el alumno elige optativamente.

En el aula de habilidades se entrenaron los alumnos en 12 habilidades básicas, en grupos de cuatro personas durante tres tardes cada grupo de alumnos. Entre las habilidades incluidas en los talleres de entrenamiento se encuentran: la auscultación cardiopulmonar, el manejo de la vía aérea, la reanimación cardiopulmonar básica, la inyección intramuscular y subcutánea, la punción arterial, la vía venosa periférica y central, la sutura de heridas, el fondo de ojo, la otoscopia, la exploración mamaria, el sondaje nasogástrico, el sondaje vesical (masculino y femenino) y el tacto rectal.

 

Objetivos

El objetivo básico del trabajo que se presenta fue conocer la percepción del alumno acerca de las competencias adquiridas durante el período de formación práctica, como ayuda a la evaluación del programa de entrenamiento clínico y paraclínico diseñado al objeto de plantear eventuales modificaciones de mejora para los próximos años.

 

Material y procedimiento

Para llevar a cabo este estudio se utilizó una encuesta previamente validada y utilizada por otras universidades, dividida en dos partes: una sección de habilidades clínicas de exploración con 92 ítems y otra de procedimientos diagnósticos y terapéuticos con 47 ítems. Esta encuesta se realizó cada cuatro años a los alumnos de sexto de Medicina de las promociones que terminaban sus estudios en los años 2005, 2009 y 2013.

En la encuesta se pedía al alumno marcar para cada habilidad o procedimiento el nivel que consideraba que había alcanzado (autopercepción) en la adquisición de tal habilidad o procedimiento: si se le había explicado alguna vez, si lo había visto realizar en alguna ocasión, si la había practicado y si consideraba que era capaz de realizarla siempre y en cualquier circunstancia. Para analizar los datos, se agruparon las dos primeras opciones y las dos segundas. En el presente trabajo se ha valorado el nivel que corresponde a la capacitación del alumno de haber realizado o ser capaz de realizar la habilidad o el procedimiento escrutado. Se han tenido en cuenta aquellas habilidades y procedimientos en las que el 85% de los alumnos consideraba que había alcanzado ese nivel o aquellas otras en las que menos del 30% tenía esa percepción.

 

Resultados

Habilidades

De 2005 a 2009, se pasó de un 8 a un 34% de habilidades en las que más del 85% de alumnos consideraba que las habían alcanzado. En el año 2013 se mantuvo en el 30%. Por otra parte, se paso de un 39% de habilidades en las que menos de un 30% de los alumnos se veía capaz de realizarlas a tan sólo un 2% en los primeros años, también estabilizándose, en un 4%, entre 2009 y 2013.

Si se analizan los resultados por bloques de habilidades (cutáneo, cabeza y cuello, respiratorio, cardiovascular, digestivo-abdomen, genital, nervioso, locomotor, otorrinolaringología, oftalmología y psiquiatría), se aprecia mejor preparación en las habilidades más generales como cardiología o digestivo, y peor en las más relacionadas con especialidades. En la tabla I se enumeran las 10 habilidades en las que se obtuvo una mayor puntuación, en términos de porcentaje de alumnos que reconocían que las habían practicado o eran capaces de practicarlas. En la tabla II se muestran aquellas otras 10 habilidades en las que este porcentaje de alumnos era muy inferior.

 

 

 

Procedimientos

Aunque también se aprecia mejoría tras las modificaciones, éstas no son tan marcadas como en el caso de las habilidades clínicas. De 2005 a 2009, aumentaron de un 2 a un 23% los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que un 85% de los alumnos se veía capaz de realizar o había realizado. En esta ocasión en los últimos años se descendió hasta un 18%. A su vez, los procedimientos para los que el porcentaje de alumnos era inferior al 30% variaron de un 63 a un 29% y a un 27%.

Ocurre igual que con las habilidades, una manifiesta mejor preparación en los procedimientos relacionados con generalidades que en las especialidades. En las tablas III y IV se muestran los procedimientos en los que se obtuvieron mejores y peores resultados, respectivamente.

 

 

 

Comentarios

Tras la introducción de un programa de 'residentalización' del alumno en los planes de estudio, paralelamente acompañado por una fase de entrenamiento en el aula de habilidades, se puede comprobar una mejoría evidente en el nivel de adquisición de competencias clínicas, así como en el número de aquellas que se alcanzan.

De hecho, la escasa variabilidad que se puede observar en los últimos años de nuestro estudio (análisis comparativo de 2009 y 2013) cabe interpretarla a la luz de que la práctica clínica se instauró ya de forma previa y los resultados pueden reflejar la mejora en la adquisición de habilidades clínicas que eso conllevó.

El presente estudio se ha llevado a cabo con una encuesta sobre la que otras instituciones han trabajado. Sin embargo, es justo reconocer que algunos de los ítems (algunas habilidades o algunos procedimientos) no deben formar parte del mapa de competencias que se ha de alcanzar; y este podría ser muy bien el motivo por el que el grado de adquisición de éstos es significativamente menor.

Por otra parte, también el momento de la realización de la encuesta puede influir en los resultados. Como queda señalado, siempre se empleó en alumnos del último curso de sus estudios, pero el hecho de que se efectúe unos meses antes o después puede tener influencia en algunos extremos.

Un resultado diferenciador es que, en general, los alumnos parecen considerarse peor preparados en la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que en habilidades clínicas. En este aspecto, quizá el entrenamiento en el aula de habilidades pueda ser determinante. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos sólo se pueden entrenar inicialmente en entornos simulados, antes de realizarlos en la clínica. Por consiguiente, parece determinante que el programa de entrenamiento que se incluya en los talleres que se realicen en el aula de habilidades sea lo más ajustado posible al mapa de competencias que se le debe exigir al alumno, y para el que se tiene que preparar.

Además, un correcto programa de entrenamiento en un entorno simulado debe permitirnos, aunque sea extenso, estratificarlo por cursos, de tal suerte que entre los cursos cuarto, quinto y sexto se distribuyan las habilidades y procedimientos que deban ser objeto de taller de entrenamiento, caminando hacia procedimientos cada vez más complejos y adecuados al nivel formativo del alumno.

 

 

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Calidad de los resultados de la enseñanza de la medicina: percepción de la profesión

Quality of the results of the medical education: perception of the profession

 

 

José Manuel Bajo Arenas

Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Presidente de la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME)
E-mail: jbajoa@sego.es

 

 

Introducción

El objetivo es formar un buen médico que realice una buena práctica acorde con la evidencia científica y dé respuesta a las necesidades de la sociedad en atención sanitaria. El proceso de formación del médico nunca termina. Un 50% de los conocimientos médicos cambia o se demuestra erróneo en un período de cinco años y, además, la renovación tecnológica es continua. Por lo tanto, la evaluación de esta calidad habrá que hacerla en distintos niveles, lo que puede poner de relieve que en uno sea buena y en otro regular o mala: grado, posgrado, tercer ciclo, especialización y formación continuada. De esta manera, el agente implicado será, sucesivamente, el estudiante, el residente y el médico.

En cualquiera de los niveles estamos ante un hecho ineluctable y hoy día universalmente aceptado: él (el estudiante) es el motor de su formación.

El grado de licenciado hasta ahora (es decir, ya en el pasado) tenía una formación que percibimos con las siguientes características:

- Teórica.

- Basada en clases magistrales.

- Poca comunicación entre profesor y alumno.

- Dogmática.

- El libro era la base.

- Lo que movía al alumno: aprobar el examen.

- Lo que nos movía a los profesores exagerando un poco la nota: formar buenos opositores que accedieran a la formación de médico interno residente (MIR).

En el presente estamos girando hacía una formación caracterizada por:

- Inclinación al razonamiento.

- Medicina basada en la evidencia.

- El ensayo clínico es la vara de medir.

- Crítica del experimento.

- Mucho más coloquio.

Bolonia, además, nos invita a incorporar:

- Aprendizaje autónomo.

- Trabajo en grupo.

- Ordenadores.

- Internet.

- Enseñanza virtual.

- Conexión virtual con el mundo entero.

- Simulación para anatomía y cirugía.

- Otros médicos de otros hospitales pueden opinar sobre decisiones.

- Medicina protocolizada. El protocolo es lo más parecido a la fórmula o ecuación. Sería la forma en que hay que poner los números o, traducido a la práctica médica, las medidas que se han de tomar y los procedimientos que se deben ejecutar, llevados a cabo de forma metódica.

En estas circunstancias, los profesores deberíamos medir conocimientos, habilidades y aptitudes. Mi percepción, como profesor de la Universidad Autónoma de Madrid, es que nuestra enseñanza es buena, pero las facultades de medicina deberían utilizar estándares y procesos de evaluación externa para medir de forma parecida cómo es su enseñanza (certificación ISO) y evaluar los resultados del proceso educativo.

 

Formación de los residentes

Nuestro sistema de formación de residentes es bueno, tiene un acendrado mecanismo de selección (pero debe incorporar más facetas) y la formación está basada en la práctica. Mi percepción es que los residentes en general salen bien preparados, pero se necesitan correcciones.

En el contexto actual cabría preguntarse: ¿es necesaria la troncalidad cuando tenemos un sistema MIR más que aceptable, con gran autonomía en la formación y que ha dado excelentes resultados durante años? La respuesta, desde mi punto de vista, es afirmativa, porque todo es mejorable y el sistema adolece de una excesiva atomización, orientada desde el primer año a una especialidad, lo que da origen a plazas muy selectivas en los hospitales, con demasiada compartimentación y nulo o poco uso de las áreas de capacitación específica (ACE), entendidas éstas como el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes añadidos en profundidad o extensión de los recibidos en el período de formación como especialista y desarrollados sobre una parte del contenido de nuestra especialidad.

Sería conveniente, por lo tanto, flexibilizar el sistema de formación de especialistas facilitando el intercambio y adaptarlo a las necesidades de unos (Sistema Nacional de Salud) y de otros (médicos en formación y ya especializados a la búsqueda de empleo). La cuestión es cómo hacerlo.

Hasta ahora los proyectos de troncalización han estado sujetos a vaivenes, controversias y, a veces, encendidas discusiones. Según mi parecer, se ha partido de bases falsas. La primera es que se ha pretendido troncalizar obligatoriamente en cuatro grandes grupos todas las especialidades, cuando la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), en su artículo 19, sección 2, punto 2, lo que dice es: 'Las especialidades en Ciencias de la Salud se agruparán cuando ello proceda atendiendo a criterios troncalidad'. El modelo propuesto de cuatro troncos es un modelo rígido que provoca la oposición de un gran número de especialidades a ser incluidas imperativamente en uno de ellos, prefiriendo permanecer fuera de todos. Lo que dice la LOPS, sin ningún género de dudas o interpretación equívoca, es: troncalícese cuando proceda, no de forma universal todas con calzador. Como quiera que existe una herramienta importantísima llamada programa de especialidades con sus mapas de competencias, realizados por las respectivas comisiones nacionales (CN), el primer paso parece de Perogrullo: identifíquense aquellas especialidades que tienen un mapa de competencias similar o común durante dos años y comiéncese con ellas, siempre con la aquiescencia de las CN implicadas y sin forzar la entrada de alguna. Es fundamental aquí respetar la opinión de los que conocen bien el paño, que son las CN, por haber sido ellas las encargadas de elaborar los mapas de competencias. El período de formación troncal es percibido, por los implicados no conformes con su inclusión en un tronco, como una pérdida de oportunidad de profundizar en los conocimientos, habilidades y actitudes propios y específicos de la especialidad.

Todos deberíamos tener claro que se trata de perfeccionar, no de destruir o dividir. Y que, si perdemos la oportunidad o lo hacemos mal, va a ser muy difícil volver a encauzarlo. Si no se tienen las ideas claras y en orden, cuantas más tengamos, más confusión.

 

Formación continuada

Es el mantenimiento de la competencia profesional que debe adquirirse en las dos primeras fases de la formación y, si es posible, el perfeccionamiento continuo de ésta. En la medicina actual, hemos pasado del principio de la beneficencia al principio de la autonomía. El paciente tiene derecho a una información correcta, a tomar decisiones, a autonomía y a confidencialidad.

Ahora, debemos todos ser conscientes de que la medicina no lo cura todo a la vez y que vivimos el desplazamiento hacia la medicina basada en la evidencia, cuyas bases científicas son universales.

Sin embargo, el proceso de formación continuada en la actualidad sigue sin ser evaluado en nuestro país, aunque existen ya esbozos desde algunas sociedades científicas para iniciarlo.

La acreditación de la competencia profesional o recertificación es la habilitación individual para un profesional para seguir en el ejercicio de la especialidad por haber realizado un proceso de formación continuada correcto en un espacio de tiempo. Se trata de un proceso de acreditación encaminado a certificar la competencia en su especialidad de un médico en activo. El proceso de la recertificación debería ser patrimonio de las sociedades científicas.

Cada vez estamos más cerca de diseñar desde estas sociedades científicas:

- Estándares (catálogos de competencias) que identifiquen las competencias propias de una especialidad y su continuo mantenimiento o perfeccionamiento.

- Los instrumentos de medida necesarios para comprobar si un profesional muestra las competencias previamente definidas.

Es el reto y el compromiso que se debe afrontar en los próximos años.