ORIGINAL

 

Programa piloto de formación combinada en ecografía obstétrica y técnicas ecoguiadas basado en simulación

Simulation based obstetric ultrasonography combined with echoguided (ultrasound) techniques training. Pilot program

 

 

Óscar Martínez, Cristina Martínez-Payo, Sara Cruz-Melguizo, Miguel Ruiz-De Azúa, Ana Gómez-Manrique, Isabel Rodríguez-Piñeiro y Cebrián, Gemma Latorre-Marco y Tirso Pérez-Medina

Grupo Multiprofesional de Simulación Obstétrico. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Universidad Autónoma de Madrid. Majadahonda, Madrid, España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. La simulación es un elemento que ya se utiliza de manera profusa en el entrenamiento de obstetras y ginecólogos. Permite entrenarse en situaciones complejas con seguridad para la paciente. Presentamos un programa piloto con la aplicación de distintas técnicas de simulación al entrenamiento en ecografía obstétrica.
Sujetos y métodos. Diseñamos un programa con parte presencial y no presencial destinado a 12 médicos internos residentes de ginecología y obstetricia. La parte no presencial consistió en el acceso a unos documentos en una página web. La parte presencial consistió en tres talleres con una duración total de cuatro horas: taller de ecografía en la semana 20 mediante realidad virtual, taller de técnicas invasivas con simuladores de tareas y taller de habilidades comunicativas en dar malas noticias mediante paciente estandarizado. Se les pasó a los alumnos una encuesta de satisfacción anónima (con escala de 1 a 10) al final del programa.
Resultados. El resultado de la experiencia de aprendizaje fue muy satisfactorio, como así lo reflejaron los alumnos en la puntuación media global del curso, que fue de 9,1.
Conclusión. En este trabajo mostramos que la simulación en el aprendizaje de la ecografía obstétrica ha sido satisfactoria para los residentes.

Palabras clave: Amniocentesis. Comunicación. Ecografía obstétrica. Simulación.

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SUMMARY

Introduction. Simulation is an useful tool widely used among obstetrician and gynaecologist, as it allows training in complex situations increasing patient's safety. We are introducing a brand-new simulation program based on obstetric ultrasound.
Subjects and methods. It is designed half face-to-face for 12 gynecology and obstetrics residents. The non presence part of the course was online, with access to several documents at a website. The on-site modality consisted of 3 workshops that lasted 4 hours in total: the 20th week ultrasound workshop implementing virtual reality, the invasive techniques course using mannequin simulation, and the development of bad news communicative skills with standardized patients workshop. All participants were required to fill an anonymous satisfaction survey (scale 1 to 10) at the end of the programme.
Results. The learning experience was very satisfactory and the learners gave their inputs in the feedback survey. The final score was 9.1 over 10.
Conclusion. In this paper we show that the use of simulation to learn obstetrical ultrasound was rewarding for the residents.

Key words: Amniocentesis. Communication. Obstetric ultrasonography. Simulation.

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Introducción

La ecografía es una de las herramientas diagnósticas fundamentales en la práctica de la obstetricia y ginecología. Para alcanzar un nivel de competencia con habilidades prácticas suficientes en el diagnóstico ecográfico de malformaciones, es preciso superar una curva de aprendizaje muy larga [1].

Para la obtención de las habilidades en el diagnóstico de malformaciones mediante la ecografía de diagnóstico prenatal por excelencia (ecografía en la semana 20) son precisos años de observación y entrenamiento con pacientes reales. En el caso de las técnicas invasivas, como la amniocentesis, este proceso es especialmente delicado, dada la morbilidad asociada a la prueba y la evidencia de que las pacientes a las que les realiza la prueba un médico con más experiencia tienen menos riesgo de aborto. Pero ¿cómo ha llegado ese médico a adquirir dicha experiencia? [2,3].

Además, en el diagnóstico prenatal ecográfico no es infrecuente tener que comunicar a la paciente o a su familia un diagnóstico de detección de una malformación fetal o de muerte fetal que expone al médico a una situación en la que son precisas herramientas específicas de comunicación, similares a las que utilizamos cuando debemos comunicar un diagnóstico desfavorable a un paciente oncológico [4]. La simulación ha demostrado ser útil en el entrenamiento de profesionales para superar estos retos [5-7].

El grupo de simulación multiprofesional obstétrico y ginecológico del Hospital Puerta de Hierro está compuesto por médicos y matronas. Este grupo tiene una amplia experiencia en cursos de emergencias obstétricas y desarrollo de simuladores de bajo coste. Sus miembros son instructores acreditados de simulación clínica.

El grupo multiprofesional de simulación obstétrica es el que, junto con los compañeros ginecólogos de diagnóstico prenatal, diseñó un programa de entrenamiento con una parte presencial y otra no presencial. Nuestro grupo sigue en el diseño de las actividades de simulación los trabajos de Kolb acerca del aprendizaje experiencial de adultos y la necesidad de utilizar diversas estrategias docentes en simulación para alcanzar objetivos en habilidades técnicas (ecografía, punciones) y no técnicas (comunicación) [8].

El objetivo de este trabajo es mostrar el diseño de un programa de entrenamiento basado en simulación de ecografía obstétrica, pruebas invasivas de diagnóstico prenatal y habilidades de comunicación en ecografía para residentes de tercer y cuarto año de obstetricia y ginecología.

El programa tenía como objetivo docente incrementar los conocimientos y habilidades en la realización de ecografías, como el diagnóstico prenatal en la semana 20 y técnicas invasivas ecoguiadas, y también mejorar las aptitudes de comunicación con los pacientes a los que se debe transmitir malas noticias en el ámbito del diagnóstico prenatal.

Se pretendía que al final del curso el alumno (residente) fuera capaz de realizar con suficiencia técnica una exploración ecográfica fetal normal en la semana 20 de la gestación, diagnosticar malformaciones frecuentes visibles en la semana 20 y orientar su diagnóstico diferencial, conocer la técnica de punción obstétrica ecoguiada, amniocentesis diagnóstica y cordocentesis, y afrontar con seguridad la comunicación a los padres de malas noticias en el diagnóstico prenatal siguiendo la metodología SPIKES.

El objetivo de este artículo es presentar el diseño y la satisfacción de este programa piloto.

 

Sujetos y métodos

En la parte no presencial, realizada 20 días antes del inicio de la parte presencial, los alumnos inscritos recibieron un correo electrónico del coordinador del curso que incluyó: carta de bienvenida, programa del curso y una contraseña para acceder a él a través de su página web, que estaba localizada en la zona de posgrado de la pestaña cursos de ecografía.

Los residentes se eligieron según orden de inscripción a través de publicidad distribuida por la Sociedad Madrileña de Obstetricia y Ginecología y debían ser residentes de tercer y cuarto año. Estos residentes ya tienen nociones básicas de ecografía obstétrica.

Tras insertar dicha contraseña, podían acceder a la documentación del curso, y eran necesarios su lectura y estudio previos a la parte presencial. Se calcularon seis horas de teoría y cuatro de práctica por experiencias previas con el equipo de realidad virtual. La metodología del escenario clínico de simulación de comunicación de malas noticias se diseñó sin grabación en vídeo.

Se recopilaron tres tipos de artículos para sostener la práctica ecográfica:

- Artículos publicados por la International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, donde se recogía: metodología propuesta en la exploración reglada del diagnóstico de malformaciones en la semana 20, exploración neurosonográfica fetal y exploración ecocardiográfica fetal [9-11].

- Un artículo de revisión sobre cómo realizar una amniocentesis, llevado a cabo por un prestigioso grupo español [12].

- Dos artículos sobre la metodología SPIKES para dar malas noticias en medicina [13] (Tabla I).

 

 

La parte presencial se realizó en las instalaciones de la unidad de simulación del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda de Madrid.

Se organizaron tres talleres secuenciales: ecografía en la semana 20 y malformaciones (dos horas), técnicas ecoguiadas (una hora) y malas noticias (una hora).

La distribución de los 12 alumnos siguió un patrón escalonado. Los alumnos eran citados por parejas con diferencia en el horario para poder utilizar los simuladores (Tabla II).

 

 

Los instructores que participaron son ginecólogos expertos en diagnóstico prenatal. En el taller de ecografía en la semana 20 y malformaciones se utilizó un simulador Vimedix Women HealthCare de CAE^® para la eco de 20 semanas y para la ecografía de malformaciones (Tabla III). Para el taller de técnicas ecoguiadas se emplearon simuladores de punción ecoguiada de cordocentesis fabricados por Limbs and Things^® y simuladores caseros de bajo coste para la punción ecoguiada.

 

 

Los simuladores de bajo coste se realizaron adaptando varios modelos previamente publicados en la bibliografía [14,15]. Utilizamos una barra rectangular de embutido (jamón de York) de dos kilos a la que se le introducían en una de las caras (a distintas distancias de la superficie opuesta) varios cubos de plástico rellenos de líquido (los que se usan previamente congelados para enfriar las bebidas y que se encuentran fácilmente en cualquier gran supermercado). Se rellenaron los espacios sobrantes con gel de ecografía. Este método permite que la aguja ecoguiada pueda perforar el cubo bajo control ecográfico y practica la metodología de la extracción de líquido.

Dispusimos de ecógrafos con sondas vaginales y abdominales y material para la punción y gestión de la muestra. Se usaron dos ecógrafos Toshiba ® Sario con sondas abdominales multifrecuencia. No se estableció ningún límite del número de punciones.

Respecto al taller de malas noticias, se entrenó por parte de los instructores de simulación a una paciente estandarizada, entrenada en la metodología SPIKES. Se presentaron tres casos en los que la paciente estandarizada recibía una mala noticia en relación con la ecografía. Se simuló una consulta de obstetricia, en la que el alumno desarrolló el papel de ecografista. Se dispuso de un participante confederado que hacía el papel de marido de la paciente y otro que participaba como enfermera. Mientras, el otro alumno de cada grupo era un observador. Se presentó un caso de embrión sin latido en una gestación de 12 semanas en una paciente con antecedentes de cuatro abortos previos, un caso de una arteria subclavia aberrante a las 20 semanas y un caso de un feto muerto en una ecografía de rutina de la semana 32.

Al escenario clínico le siguió un proceso de debriefing por parte de los instructores de simulación. Este debriefing estructurado siguió la metodología del debriefing with good judgment[16].

Tras los talleres se les pasó de forma anónima a los alumnos una encuesta de satisfacción con varias cuestiones que debían valorar en una escala de 0 a 10 (Tabla IV).

 

 

Resultados

La valoración global del curso fue de 9,1 (Tabla IV).

En el apartado de aprovechamiento del curso, la puntuación referida a su opinión sobre si consideraban que era aprovechable para su trabajo habitual alcanzó el 9,8.

El curso despertó interés (9,6) y respondió a sus expectativas previas (9,6).

En las preguntas de la encuesta de texto libre lo más apreciado fue el simulador de realidad virtual; igualmente consideraron útil el taller de técnicas invasivas y el de malas noticias.

Tanto el profesorado como el material fueron puntuados como excelentes, y los alumnos apreciaron la ratio alumno/simulador/instructor, completando en dos horas todo su entrenamiento en el simulador virtual.

No se estableció ninguna limitación al número de punciones que cada alumno hizo en los simuladores de pruebas ecoguiadas. Todos los alumnos completaron los talleres en el tiempo establecido y no hubo ninguna incidencia.

 

Discusión

La formación de los residentes de obstetricia y ginecología en diagnóstico prenatal en la semana 20 de gestación se basa en una combinación de estudio de manuales de ecografía, observación de casos mientras son examinados por un adjunto, y realización de ecografías en la semana 20 bajo supervisión. Cuando el producto de la concepción de la paciente presenta una malformación, es muy inusual que la paciente sea examinada por un residente con el fin de prolongar la angustia de la gestante [17]. La formación en técnicas invasivas es meramente teórica y un residente no suele realizar -si tiene suerte- más de 2-3 amniocentesis durante su formación. Esto se agravará con la reducción de la pruebas invasivas originada con las nuevas técnicas de análisis de ADN fetal en sangre materna [18].

No hay, por otro lado, ningún tipo de formación reglada en comunicación de malas noticias tanto en obstetricia como en ginecología.

Nuestro trabajo demuestra la gran aceptación que tiene entre los residentes la formación mediante la simulación. Es posible combinar en un curso presencial y no presencial diversos abordajes docentes para entrenar, sin perjuicio para la paciente, los distintos cortes ecográficos que las guías profesionales recomiendan. Tolsgaard et al demuestran, en un reciente estudio aleatorizado, que el uso de simulación en la enseñanza de la ecografía transvaginal reduce las molestias de la paciente y el número de exploraciones que precisan ser supervisadas y repetidas [19].

Además, es posible entrenarse en la realización de pruebas invasivas mediante la combinación de simuladores de bajo coste y simuladores comercializados. Éste fue uno de los talleres más valorados, porque en todas las ocasiones fue la primera vez que los residentes ejercían tal tarea.

Nitsche et al [20] también encuentran que el entrenamiento con realidad virtual en técnicas invasivas muestra que los alumnos que siguieron un programa de entrenamiento basado en simulación tenían una menor tasa de doble punción en la bolsa amniótica (asociada a una mayor morbilidad) que los operadores que no siguieron esta técnica.

En el entrenamiento para dar malas noticias en obstetricia, Karkowsky et al demuestran que el entrenamiento del personal mediante un paciente estandarizado es superior a la lectura de un artículo sobre el tema para conseguir mejores resultados subjetivos en el debriefing y en la autoevaluación de los participantes [21]. En el consejo genético también se ha demostrado útil este abordaje [22].

Éste es un estudio descriptivo sobre un programa con diseño novedoso dirigido a aumentar las habilidades de los residentes en ecografía para diagnóstico prenatal, técnicas de punción ecoguiadas y comunicación de malas noticias que fue fácilmente aplicable y valorado muy positivamente por los participantes. La limitación principal es que no se valoró los resultados en las competencias obtenidas ni por simulación al final del taller ni en la ejecución clínica. Es preciso repetir dicha experiencia en ediciones posteriores para analizar con más profundidad la validez de la metodología en la rapidez en la obtención de los cortes ecográficos, el número de punciones precisas, y la satisfacción y valoración concretas con el taller de malas noticias.

 

Agradecimientos

A Medical Simulator, por la cesión sin coste de los simuladores de realidad virtual, y a Toshiba, por su apoyo financiero y la cesión de los equipos ecográficos.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Dr. Óscar Martínez Pérez.
Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.
Manuel de Falla, s/n.
E-28922 Majadahonda (Madrid).
E-mail: oscarmartinezgine@gmail.com

Conflicto de intereses: No declarado.

Recibido: 11.04.16.
Aceptado: 12.05.16.