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Introducción
De manera sintética, el constructo 'profesión'se fundamenta en la disposición, por parte de un colectivo definido de personas, de un conjunto de conocimientos y competencias específicas que nadie más tiene y que la sociedad necesita y reconoce hasta el punto de concederles el privilegio de la autorregulación. Esta concesión se establece a cambio de un alto grado de calidad en la respuesta a las demandas de la ciudadanía, desde una actitud de servicio a las personas y bajo un sólido y completo sistema de valores [1]. Esta definición singulariza y enfatiza el compromiso y el sentido social del ejercicio profesional y lo diferencia de otros tipos de desempeño laboral.
A partir de esta comprensión, la medicina se ha venido considerando un ejemplo prototípico de la práctica profesional [2] y, desde esta posición referente [3], ha sido tradicionalmente bien valorada por la sociedad española, que la destaca como una de las profesiones más valiosas [4,5].
Recientemente, el profesionalismo médico se ha definido como el conjunto de principios éticos y deontológicos, de valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales de la medicina con el servicio a los ciudadanos, que evolucionan con los cambios sociales y que avalan la confianza que la población tiene en los médicos [6]. La tabla I condensa los elementos habitualmente atribuidos a la medicina.
Tabla I. Algunos de los principios clásicos del profesionalismo médico.
| Sometimiento al interés de los otros, altruismo |
| Adhesión a estándares éticos y morales y a la justicia social |
| Orientación a las necesidades y la autonomía de las personas y las colectividades atendidas |
| Preeminencia en la praxis de los valores del humanismo |
| Ejercicio clínico reflexivo y crítico |
| Vocación de excelencia en la práctica de la medicina |
| Compromiso con el rendimiento de cuentas |
| Impulso de la docencia y la generación de conocimiento |
| Independencia de los intereses del mercado |
Esta definición confirma el carácter dinámico del constructo por el que se deduce que la comprensión y las expectativas relacionadas con la buena práctica médica mantienen un relación directa -y de mutua influencia- con las condiciones del entorno donde dicha práctica se aplica [7].
Por ello, el profesionalismo médico sufrió una revisión sustancial con las perspectivas que ofrecía el cambio de siglo [8], revisión que se ha visto incrementada por el impacto del actual y cronificado estado de crisis [9].
El primer Congreso de la Profesión Médica de Catalunya (CPMC) se celebró en Sitges en 2004, impulsado por el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña, y tuvo como finalidad examinar la situación de la profesión médica con el inicio del nuevo siglo [10]. En este congreso se plantearon los temas centrales que, con mayor o menor protagonismo, han centrado el debate de posteriores ediciones: las bases del profesionalismo, la dimensión educativa de su transmisión, la influencia de los factores del entorno y la actualización de los componentes laborales, jurídico-legales y deontológicos del ejercicio de la medicina.
La segunda edición del CPMC se celebró en 2008 [11] y, de acuerdo con el principio de subsidiariedad social de la profesión, se desarrolló en un contexto de transformación en la composición y empoderamiento de la ciudadanía y, aún, de expansión económica. Es por ello que el foco de las ponencias se centró en las condiciones del ejercicio de la medicina.
Obviamente, el inmediato advenimiento de la crisis y su profundo impacto en las condiciones de bienestar de los ciudadanos, determinaron la necesidad de una tercera edición del congreso [12], celebrada en 2016, y cuyos contenidos vienen fuertemente influidos por los principales vectores contextuales: la transición demográfica, la transición epidemiológica, los condicionantes económicos en la provisión de servicios de salud, los cambios en la dimensión social y el innegable efecto de las tecnologías [13].
La segunda ponencia del Tercer CPMC se tituló 'Nuevas realidades, nuevo profesionalismo' y se propuso identificar los principales retos que afronta el ejercicio de la medicina y, en base a ellos, determinar cuÁ es el perfil del médico que la sociedad necesita en el contexto social -actual y previsible a corto y medio plazo- [12].
Como en las anteriores ediciones, y con más énfasis si cabe en esta nueva edición, se buscó que la elevada participación de la comunidad médica en las diferentes ponencias fuera la base sobre la que se generaran las propuestas.
A partir de estas premisas, los objetivos del presente artículo son: describir el proceso de consenso que se llevó a cabo en la redacción de la ponencia antes mencionada, aportar sus principales conclusiones y, finalmente, reflexionar sobre su potencial impacto en el ámbito de la educación médica.
Sujetos y métodos
Diseño del estudio
El proceso de consenso se desplegó a lo largo de 2016, en tres fases consecutivas que se llevaron a cabo de febrero a abril (fase 1), de mayo a septiembre (fase 2) y de octubre a noviembre (fase 3):
- Fase 1: construcción de una propuesta preliminar de ponencia en base a un consenso semiestructurado, implícito y basado en las técnicas de brainstorming y la consulta transparente a panel de expertos.
- Fase 2: revisión de la ponencia preliminar mediante peer-review telemático.
- Fase 3: redacción y validación final de contenidos mediante peer-review presencial y votación de las propuestas críticas.
Selección de participantes
- Fase 1: identificación de líderes clínicos referentes a cargo de las juntas directivas de los colegios oficiales de médicos en base a las especificaciones descritas en la tabla II.
Tabla II. Especificaciones que fijan el perfil grupal de los líderes profesionales miembros del panel de expertos.
Más del 90% deben ser clínicos asistenciales Al menos el 40% deben ser médicas Menos del 33% debe tener más de 55 años Al menos el 60% tiene que trabajar en organizaciones que no sean el Institut Català de la Salut No más del 60% debe trabajar en el ámbito hospitalario El 40-60% deben trabajar en atención primaria Al menos un 25% deben provenir de ámbitos no metropolitanos La proporción por provincias debe ser similar a la de los respectivos contingentes de colegiados - Fase 2: registro libre de colegiados a la intranet del Tercer CPMC.
- Fase 3: sorteo aleatorio de colegiados para la asistencia presencial al congreso.
Descripción del proceso de consenso
Fase 1
Se llevaron a cabo las siguientes actuaciones, de manera secuencial:
- Constitución del panel de expertos a propuesta de los distintos colegios oficiales de médicos, en base a las condiciones de la tabla de especificaciones.
- Celebración de un workshop y un proceso de brainstorming para la identificación de los principales retos que afronta la profesión médica.
- Identificación de bloques temáticos y agrupación de los retos en base a ellos.
- Constitución, composición y liderazgo de los subgrupos que trabajaron cada bloque.
- Elaboración de un documento de cada subgrupo aportando un primer consenso sobre: priorización de los retos dentro del ámbito temático, descripción del estado actual del reto, previsión del reto a 10-15 años y generación de recomendaciones de actuación del colectivo médico.
- Compilación de los documentos de los distintos subgrupos en un documento conjunto preliminar de la ponencia.
- Realización de dos rondas de revisión individual del documento por parte de los expertos, con propuestas de revisión y mejora.
- Redacción de la versión preliminar y consensuada de la ponencia.
Fase 2
En esta fase se expuso el documento preliminar en la intranet de congreso, previamente a su celebración. En dicha intranet pudo registrarse cualquier médico colegiado. La exposición del documento y la promoción del proceso de registro se publicitó desde los colegios oficiales de médicos en 18 impactos utilizando mailings específicos enviados al universo de médicos colegiados (35.219 médicos con correo electrónico activo y conocido).
La exposición del documento se asoció a una estrategia de cuatro posts periódicos sobre temas centrales de la ponencia, donde los médicos registrados pudieron mostrar libremente sus opiniones.
A los contenidos del documento preliminar y los posts se asoció un paquete de 13 preguntas de respuesta múltiple que, ahondando en temas sensibles de la ponencia, pretendían fijar las posiciones del conjunto de colegiado registrados en la intranet.
A partir de los comentarios recibidos, los mensajes de los posts y las respuestas a las preguntas, se generó una versión precongresual completa de la ponencia que se envió a los delegados del congreso dos semanas antes de su celebración, para su oportuna valoración.
Fase 3
Los delegados asistentes al congreso pudieron inscribirse voluntariamente a las distintas ponencias.
Durante el congreso, los inscritos a la ponencia 2 participaron en un taller en el cual se llevaron a cabo las acciones siguientes, de manera correlativa:
- Revisión de las principales aportaciones de la ponencia.
- Votación genérica de aprobación del documento precongresual.
- Votación de posicionamiento de los temas que habían generado mayor controversia en la fase 2.
- Celebración de un foro general de debate sobre los contenidos y propuestas.
Los productos del taller se expusieron en el posterior plenario del congreso. Finalmente, se redactó la versión definitiva de la ponencia incorporando todos los inputs acumulados y retornando sus contenidos al grupo de expertos original para su validación, hasta la redacción de la versión final.
Resultados
Los resultados se exponen para cada fase y vienen referidos a tres ámbitos: participación, productos y principales aportaciones.
Fase 1
Participación
El panel de expertos quedó finalmente compuesto por dos coordinadores y 21 médicos. El 43% de ellos eran mujeres y la edad media del grupo, de 48 años. El 95% eran médicos asistenciales, el 43% de los cuales ejercían en atención primaria. Del total, el 45% trabajaban fuera del entorno metropolitano de Barcelona, con una distribución por provincias proporcional a los contingentes de cada colegio oficial de médicos. Todos los participantes se implicaron activamente en las diversas secuencias de la fase.
Productos
El proceso de brainstorming identificó 41 retos principales, que pudieron categorizarse en los siguientes bloques temáticos:
Principales aportaciones
Una vez revisados, debatidos, priorizados y compilados en las sucesivas versiones del documento, se acuerda que los retos más importantes del profesionalismo médico son lo que se reflejan en la tabla III.
Tabla III. Consenso sobre los principales retos del profesionalismo, ordenados de mayor a menor relevancia relativa.
| Nuevas formas de tomar y gestionar las decisiones clínicas |
| Empoderamiento de las personas y la comunidad |
| Liderazgo sanitario y ciudadano de los médicos |
| Generación de nuevas alternativas asistenciales (más allá de la dicotomía ambulatoria/hospitalaria) |
| Crecimiento de la dimensión gestora de la práctica |
| Nuevos ámbitos transversales de formación y capacitación |
| Profesionalismo en las nuevas generaciones de médicos |
| Incorporación a la clínica de los enfoques integrales y centrados en la persona |
| Importancia creciente de la bioética en la realidad asistencial |
| Prácticas colaborativas e integración asistencial |
| Enfoques paliativos y atención al final de la vida |
| Medicalización de la vida y la sociedad |
| Tensiones derivadas de la extensión de las nuevas tecnologías |
| Reconsideración de la actuación prescriptora |
| Cambios en la demografía médica |
| Decisiones clínicas más allá de la evidencia científica |
| Efecto de la crisis en el profesionalismo |
| Dimensión legal de la práctica |
Fase 2
Participación
Se enviaron 397.000 correos electrónicos de promoción del registro en la intranet, a la que finalmente se inscribieron 1.700 médicos (4,5% del universo de colegiados de Cataluña). En total, los médicos inscritos hicieron 2.025 aportaciones al conjunto de la ponencia 2.
Productos
La participación en la intranet permitió la redacción de un documento precongresual fruto de la participación telemática activa de facultativos.
El 99% de los registrados se mostró globalmente de acuerdo con las propuestas de la ponencia.
El 93% de los participantes opinó que la descripción y priorización de los retos era muy (41%) o bastante (52%) acertada. Ningún participante la consideró desacertada.
Principales aportaciones
Algunas consideraciones particularmente relevantes y cuantificadas, derivadas de la exposición de la ponencia en la intranet son las siguientes:
El 93% de participantes considera que el empoderamiento de los pacientes crecerá. El 88% de ellos opina que lo hará de manera que la práctica de los médicos se verá afectada.
El 97% de los médicos opina que hay que tener una actitud constructiva o facilitadora frente a esta tendencia al empoderamiento.
El 96% afirma que los ámbitos de decisión médica estarán inequívocamente influidos por una emergente multidisciplinariedad de la práctica.
El 90% está total o parcialmente de acuerdo en que esta toma de decisiones deberá basarse desde posiciones personalizadas con el paciente en una posición de coliderazgo, independientemente del ámbito de práctica del médico.
El 95% de los encuestados piensa que el role-modeling de los profesionales docentes es aún la mejor opción para la transmisión de los valores del profesionalismo en los médicos jóvenes.
El 79% opina que la influencia del colectivo médico en la ética ciudadana es especialmente relevante, mayor que la de los otros colectivos.
Sólo un 4% opina que la atención a las fases finales de la vida es una competencia restringida a determinados colectivos profesionales.
Únicamente el 7% de encuestados piensa que el domicilio es un ámbito de actuación exclusivo de los profesionales de atención primaria.
El 100% de participantes opina que los enfoques de atención centrada en las personas son importantes para definir la actividad médica del futuro.
Fase 3
Participación
En la fase presencial del Tercer CPMC participaron un total de 501 delegados, todos ellos con derecho a voto y procedentes del sorteo aleatorio. De éstos, 131 (26%) eligieron participar en el debate y votación de la segunda ponencia.
Productos
Esta sesión de debate y votación generó la redacción de un documento definitivo fruto de la participación presencial activa de facultativos.
A su vez, se consensuaron los 10 atributos principales del médico del futuro, que se reflejan en la tabla IV.
Tabla IV. Los 10 principales atributos agrupados del médico del futuro.
| Vocación, ética y compromiso ciudadano |
| Orientación a la excelencia en la práctica basada en la evidencia, la eficiencia y la experiencia positiva del paciente |
| Mirada integral de la persona más allá de la enfermedad |
| Respeto y coalición con el empoderamiento del paciente |
| Empatía, humanismo y habilidades interpersonales impecables |
| Prácticas colaborativas con los otros profesionales |
| Mentalidad abierta al cambio y a los nuevos paradigmas |
| Perspectiva comunitaria y dimensión social |
| Liderazgo profesional y social |
| Autonomía profesional y vigilancia de la dignidad del colectivo |
Principales aportaciones
El 99% de los participantes en el debate presencial se mostró globalmente de acuerdo con las propuestas de la ponencia.
El 94% de los participantes opinó que la descripción y priorización de los retos era muy (40%) o bastante (54%) acertada. Ningún participante la consideró desacertada.
En cuanto al perfil personal y competencial del médico del futuro que propone la ponencia, el 96% estaba totalmente (34%) o bastante (62%) de acuerdo.
Discusión
Limitaciones del estudio
Este proceso de consenso se basa en una iniciativa colegial, a la que se pretendió dotar de un nivel adecuado de rigor en su lógica de diseño y en su sistemática de desarrollo. En ningún caso pretendió ser un ejercicio de excelencia en metodología cualitativa, de ahí que sus carencias metodológicas puedan ser notables.
Además de tales carencias, cabe presuponer la presencia de sesgos en el número y el perfil de los participantes de las distintas fases. A pesar de la fijación de atributos en la composición del panel de expertos, de la oferta universal de registro en la intranet y de la aleatoriedad en la selección de los delegados asistentes al congreso, es posible que, a lo largo de la gestación de la ponencia, haya un sesgo sistemático de selección que promueva que un perfil especial de médicos haya tendido a participar en las distintas fases del debate específico de esta ponencia. Un buen ejemplo de esto podría reflejarse en las elevadas tasas de concordancia en las distintas votaciones. Por ello, podría suceder que el aparente consenso refleje más la opinión de una determinada 'vanguardia' profesional, más innovadora, motivada, activa y atenta a nuevos planteamientos profesionales, que la que probablemente muestre el universo real de médicos colegiados en Cataluña.
El profesionalismo y los retos de los sistemas sanitarios en el siglo XXI
El ejercicio de la medicina es un esfuerzo moral que hace que el médico sea mucho más que un simple, aunque experto, sanador. Así, el profesionalismo da forma al contrato implícito entre facultativos y ciudadanía, sobre el que se sustentan la relaciones de confianza con la sociedad [14].
En este contexto, aquello que aqueja a la sociedad no sólo influye decisivamente en la comprensión y la explicitación del profesionalismo, sino que éste es la respuesta idónea de los médicos para gestionar los nuevos retos que la sociedad afronta [15].
La planificación estratégica en salud señala el envejecimiento, la cronicidad y la necesidad de garantizar la resiliencia del sistema sanitario como principales desafíos del futuro [16]. Probablemente, estos retos no signifiquen una transformación de las bases del profesionalismo tan intensa como la que puedan suponer los riesgos globales en términos de justicia social [17], la posición de progresivo empoderamiento de la ciudadanía o la democratización del conocimiento y de las interacciones humanas que impone el tsunami tecnológico, actual y futuro [18].
En el actual y acelerado contexto de cambio que afecta al mundo, es importante identificar y comprender -tan precozmente como sea posible- cuÁes son las transformaciones que eventualmente puedan afectar la salud de las personas para responder y adaptarse de forma adecuada, tanto desde el mundo de la educación médica como el de la práctica profesional [19], especialmente en un momento donde existe un cierto riesgo de erosión del tradicional prestigio de la profesión [20].
Los sucesivos CPMC constituyen un ejemplo de oportunidad histórica, en tanto que sus tres ediciones se producen en momentos clave del devenir de la sociedad catalana (2004: cambio de siglo; 2008: clímax del crecimiento económico; 2016: estabilización de la crisis global). Este hecho, asociado al carácter participativo de la dinámica congresual, hace que sus conclusiones puedan ser especialmente interesantes. En este sentido, cabe destacar que la ponencia principal del Tercer CPMC se haya centrado en los retos actuales del profesionalismo, en un momento en que se confirma la vigencia de los desafíos del nuevo siglo [21], acuciados por el innegable impacto negativo de la crisis económica en los sistemas de salud del Estado español [22].
Principales retos del profesionalismo médico
Resulta reveladora la constatación de que la crisis no sería valorada como una afrenta de primer orden en el ejercicio de la medicina.
Este hecho es congruente con la impresión que ofrece la ponencia en cuanto a que los desafíos que acapararan el debate sanitario español no parecen acechar de manera prioritaria la actuación de los profesionales. Entre estos desafíos se incluyen el impacto de la crisis ya mencionado, así como también los condicionantes médico-legales de la praxis, la feminización de la profesión, la prescripción a cargo de otros colectivos o el impacto que pueda suponer la supremacía tecnológica.
Así, los retos priorizados en el consenso sugieren una baja influencia del 'oscuro mundo' de las amenazas y un vínculo principal de las propuestas con el esperanzado futuro de las oportunidades que el nuevo escenario social promueve en la transformación de los sistemas sanitarios. En este contexto, el consenso enfatiza la relevancia de nuevos modos de ejercer la medicina, donde las prácticas integrales, integradas y centradas en la persona influyen decididamente en los procesos de toma de decisiones clínicas, coliderados desde el empoderamiento de los pacientes y las comunidades atendidas, desde una posición ética impecable [23,24].
Implicaciones del nuevo profesionalismo en el ejercicio de la medicina
La esencia del profesionalismo médico se mantiene desde tiempos hipocráticos [3] y, tradicionalmente, la manera de aplicarlo se ha basado en preceptos individualistas, paternalistas y deudores de un paradigma curativo y científico de la medicina [25 26-27]. En las últimas décadas, el consenso que reconsidera esta visión es unánime, optando por un modelo híbrido que combina las virtudes consolidadas del profesionalismo tradicional con los enfoques y exigencias propias de los nuevos tiempos [29,30].
A pesar de que el proceso de consenso se llevó a cabo a partir de un proceso de brainstorming, sin aportar a los participantes ningún tipo de actualización bibliográfica, la 'intuición' de los clínicos participantes ha resultado plenamente congruente con lo recientemente publicado sobre la modernización del profesionalismo y de las competencias profesionales que se derivan [31 32 33-34]. De alguna manera, esta coincidencia validaría las propuestas del consenso.
Siguiendo esta línea argumental, los elementos más determinantes e innovadores del conjunto de la ponencia se reflejan en el capítulo titulado 'El médico que la sociedad necesita', que dibuja y propone un perfil de profesional caracterizado, entre otros elementos, por:
- Capacitación en competencias transversales, con especial énfasis en habilidades interpersonales.
- Actitud de compromiso y liderazgo inequívoco tanto en lo profesional como en lo social.
- Contribución activa al avance de la ética asistencial y a la transmisión del profesionalismo a las nuevas generaciones de médicos.
- Dominio de las nuevas tecnologías relacionadas con la salud.
- Promoción de una triple visión de las buenas prácticas basada en la búsqueda de efectividad, de eficiencia y de una experiencia positiva del paciente.
- Gestión experta de entornos clínicos de complejidad e incertidumbre, así como de las prácticas colaborativas y proactivas.
- Promoción del empoderamiento del paciente y de su coliderazgo en la toma de decisiones desde una visión integral del paciente y una comprensión de sus necesidades y preferencias.
- Praxis basada en visiones right care y en el valor de las decisiones.
- Consciencia de la dimensión comunitaria y oposición a la medicalización de la sociedad.
- Mente abierta al cambio permanente y al rendimiento de cuentas.
- Capacidad de atención de las necesidades paliativas y las condiciones de final de vida.
- Defensa de la autonomía y la dignidad del colectivo.
Estos elementos complementan los atributos tradicionales reflejados en la tabla I y los diferencian del prototipo médico de décadas precedentes.
Implicaciones para las organizaciones docentes
Los retos demográficos, epidemiológicos, socioeconómicos y tecnológicos de los próximos años tensionan la concepción tradicional del profesionalismo, y coincidirán en el tiempo con el nivel máximo de recambio generacional en el colectivo médico [35]. Es por ello que urge la incorporación de los preceptos de buena praxis en el ejercicio de las nuevas promociones de licenciados y de especialistas, lo que supone una llamada a la incorporación del profesionalismo en las estrategias formativas del pregrado y el posgrado.
La evidencia de que la transmisión efectiva del profesionalismo médico puede enseñarse, incluso quizá evaluarse [36 37-38], ha propiciado iniciativas de prestigio que llaman a pasar a la acción, a la vez que ofrecen marcos conceptuales muy interesantes [39].
La incorporación del profesionalismo nada tiene que ver con el adoctrinamiento y la 'magistralidad' de las opciones formativas [40], sino con la activación de múltiples palancas educativas donde el modelado de roles y el trabajo longitudinal continuo al lado de médicos séniors y de pacientes impregna de buenas prácticas el mundo de valores, actitudes y habilidades de los discentes [41]. Para poder aplicarse con efectividad en nuestro contexto, estas palancas se beneficiarán de la visión y legitimidad que, potencialmente, pueden ofrecer consensos como el propuesto por el Tercer CPMC [42].
En conclusión, a pesar de la aparente inmutabilidad de los principios del profesionalismo médico, éste se encuentra en continua progresión, incluso en sus preceptos aparentemente más sólidos [41]. No obstante, las evidencias de cambios sustanciales y a corto plazo en el contexto social y en la capacidad de responder a las necesidades en salud y el bienestar de los ciudadanos de los países occidentales, obligan a una revisión intensa de los preceptos y presupuestos. El proceso de consenso sobre el 'nuevo profesionalismo' generado bajo el auspicio del Tercer CPMC ofrece interesantes elementos de reflexión acerca de cómo debe ser el médico de los próximos años, priorizando determinados atributos que interpelan directamente los contenidos y procedimientos de las estructuras de la educación médica en el pregrado y el posgrado.
