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FEM: Revista de la Fundación Educación Médica

versão On-line ISSN 2014-9840versão impressa ISSN 2014-9832

FEM (Ed. impresa) vol.21 no.1 Barcelona Fev. 2018

 

ORIGINAL

Una experiencia de aproximación a la clínica en el primer curso del Grado de Medicina en la Universidad de Oviedo

An experience of early approximation to clinic in the first year of Medicine Degree in the University of Oviedo

Begoña Cantabrana1  2  , Agustín Hidalgo1  2 

1Área de Farmacología; Departamento de Medicina; Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud; Universidad de Oviedo. Oviedo, Asturias, España

2Instituto Universitario de Oncología; Fundación Bancaria Caja de Ahorros de Asturias. Oviedo, Asturias, España

RESUMEN

Objetivo:

Presentar una experiencia de aproximación a la clínica desarrollada en la Universidad de Oviedo con estudiantes de primer curso del Grado de Medicina.

Sujetos y métodos:

La actividad se ha realizado durante seis cursos en una asignatura obligatoria del primer curso del Grado de Medicina, en dos seminarios (4 horas y 45 minutos). Los estudiantes (150-155 por curso) realizan la actividad en subgrupos de cuatro o cinco. En el primer seminario, el profesor comenta los objetivos general y particulares, y presenta una historia clínica con los aspectos que debe observar el estudiante. En el segundo, se exponen las historias clínicas elaboradas. Se evaluó el contenido, la organización y la expresión oral, así como la satisfacción de los estudiantes.

Resultados:

Se presentaron 192 historias clínicas, siendo las mas frecuentes las relacionadas con varones y de edades entre 14 y 44 años. Las categorías de enfermedades según la CIE-10 más descritas fueron las del sistema nervioso y trastornos mentales y del comportamiento, enfermedades infecciosas y parasitarias, y las del aparato digestivo. Las enfermedades más descritas fueron la mononucleosis infecciosa, la diabetes mellitus y la tuberculosis pulmonar. Las calificaciones de los estudiantes oscilaron entre 0,89 ± 0,01 y 0,96 ± 0,01 puntos (máximo: 1 punto). El 93,84% de los participantes otorga a la actividad una calificación de 3,77 puntos sobre 5.

Conclusión:

Los estudiantes tienen una opinión favorable de la actividad y consideran que puede contribuir a la aproximación precoz a algunos aspectos de la profesión médica.

Palabras clave Aproximación a la clínica; Docencia médica; Historia clínica; Medicina

ABSTRACT

Aim:

To present an experience of approaching the clinic developed with first-year students in the Faculty of Medicine of Oviedo.

Subjects and methods:

The activity was performed over six academic years, in the form of two seminars (4 hours and 45 minutes) as part of a compulsory subject in the first year of the Medical degree of the University of Oviedo. Students (150-155 per year) perform this activity in subgroups of 4-5. In the first seminar, the lecturer explains the general and specific aims, and presents a clinical history with the relevant aspects that the students should observe. During the second of the seminars, each group presents the clinical history selected. Contents, structure, oral presentations and student satisfaction were evaluated.

Results:

The number of submitted case histories was 192. The most frequent being sick males, aged between 14 and 44. The most described categories of diseases according to the ICD-10 were those of the nervous system, behavioral and mental disorders, infectious and parasitic diseases, and digestive tract diseases. The most common diseases were infectious mononucleosis, diabetes mellitus and pulmonary tuberculosis. The student scores ranged from 0.89 ± 0.01 to 0.96 ± 0.01 points (maximum score: 1 point). A survey, completed by 93.84% of participant';s, gave a score of 3.77 points out of 5.

Conclusion:

The students had a favorable view of the same and they believe that it can contribute to an early approach to some aspects of the medical profession.

Key words Approximation to the clinic; Case history; Medical teaching; Medicine

Introducción

La metodología docente en medicina ha conocido modificaciones a lo largo de la historia, desde el modelo flexneriano hasta el aprendizaje basado en problemas [1], con un buen número de variantes locales en función de los planes de estudios anteriores al Real Decreto 1393/2007 [2]. Si bien los planes de estudios actuales han sido verificados atendiendo a las indicaciones del libro blanco de los estudios de medicina, del antedicho real decreto y de la Orden ECI/332/2008 [3,4], no es menos cierto que existen diferencias en la organización administrativa y pedagógica de la enseñanza de la medicina, entre las que no faltan organizaciones por módulo y materia junto a otros grados organizados en asignaturas, y en los que se aprecian carencias de homogeneidad en la distribución de materias preclínicas y clínicas [5].

El real decreto, la orden ministerial y el libro blanco carecen de indicaciones sobre el momento de incorporar a los estudiantes a la clínica para que tomen contacto con el paciente y la realidad asistencial. Clásicamente, la separación entre asignaturas con contenidos clínicos y preclínicos suponía que, de hecho, los estudiantes no accedían al hospital y al contacto con el paciente hasta el tercer curso, una vez superadas las asignaturas dedicadas a conocimientos relacionados con los fundamentos de la medicina que permitirían al estudiante entender la fisiopatología, las manifestaciones y las descripciones de las enfermedades [6,7]. Sin embargo, en diferentes países se han iniciado programas de inmersión precoz en la clínica desde la publicación del informe del General Medical Council en 1993 [8].

En nuestro país, diferentes universidades, aprovechando la adaptación al Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), han introducido asignaturas que permiten la inmersión precoz en la clínica de los estudiantes de sus grados, como es el caso de la Universidad Autónoma de Madrid o el grado conjunto de la Universitat Autònoma de Barcelona y la Universitat Pompeu Fabra [9-11]. Este contacto precoz de los estudiantes con la realidad clínica en los primeros cursos de carrera permite profundizar en algunas de las líneas de cambio que se están produciendo en la enseñanza de la medicina en los últimos años y que facilitan la integración de los conocimientos teóricos con la experiencia clínica desde el inicio del grado [12], lo que aportaría ventajas respecto al modelo clásico en la orientación del currículo hacia la práctica clínica habitual, visibiliza el sentido de las materias básicas en el contacto clínico y facilita el conocimiento de la realidad del enfermar [13-17].

En la Universidad de Oviedo, también con motivo de la adaptación al EEES, se diseñó una asignatura de carácter básico y obligatoria en la que, bajo la denominación de ‘Introducción a la medicina, documentación y método científico';, se recogen aspectos teóricos sobre historia de los planes de estudios, motivación de acceso a la formación en medicina, demografía sanitaria, profesiones sanitarias y profesionalismo médico, sistemas sanitarios, concepto de enfermedad, metodología de la investigación y humanismo médico [18]. Estos contenidos se complementan con prácticas de documentación y seminarios en los que se profundiza en algunos de los aspectos teóricos. Dado que en nuestro plan de estudios no fue posible instaurar una actividad práctica de inmersión precoz en la clínica, hemos diseñado una tarea que permita al estudiante considerar que en su profesión es muy importante y crítica la relación con los pacientes. Para ello, en uno de los seminarios de la asignatura les proponemos, como primera forma de aproximación, la elaboración de una historia clínica, para lo cual deben poner en práctica buena parte de la teoría impartida y recursos para documentar las enfermedades descritas, además de iniciarse en el razonamiento clínico.

En este trabajo presentamos los resultados de la experiencia acumulada a lo largo de seis cursos académicos (2011-2012 a 2016-2017).

Sujetos y métodos

Organización de la asignatura

La experiencia se ha realizado durante seis cursos académicos consecutivos (2011-2012, 2012-2013, 2013-2014, 2014-2015, 2015-2016 y 2016-2017) en la asignatura obligatoria ‘Introducción a la medicina, documentación y método científico'; del Grado de Medicina de la Universidad de Oviedo, que se imparte en el primer semestre del primer curso. Esta asignatura tiene seis créditos ECTS, con 60 horas presenciales y 90 horas no presenciales. Las horas presenciales se reparten en 22 clases expositivas, 10 de prácticas (5 × 2 h), 20 de seminarios (2 h × 10 seminarios), seis horas de tutoría grupal y dos horas de evaluación. Dos seminarios se relacionan con la actividad de describir una enfermedad.

Grupos de alumnos participantes

Los estudiantes del primer curso, unos 150-155 por curso, se distribuyen en grupos de aproximadamente 40 alumnos para la realización de los seminarios. En cada grupo de seminario, los alumnos se distribuyen en subgrupos de 4-5 alumnos, con un total de 32 subgrupos de trabajo. En cada sesión (2 h) del seminario participan ocho subgrupos.

Organización de la actividad

A esta actividad se dedican dos seminarios. En el primero (45 min), el profesor presenta el objetivo general del seminario, los objetivos particulares y la forma de trabajo para abordar la tarea a efectuar; también realiza un ejercicio de descripción de la historia clínica de un paciente, insistiendo en los aspectos en que el estudiante debe poner especial atención. A partir de estos comentarios, los estudiantes de cada grupo eligen una enfermedad que deben presentar en el segundo seminario (dos sesiones de dos horas cada una).

Primer seminario: presentación y objetivos

En la actividad se procedió de la forma siguiente: el profesor presenta el objetivo general de la actividad, que consiste en recrear la interacción médico-paciente a través del acto médico de elaborar una historia clínica, poniendo énfasis en estimular la capacidad de observación y de descripción con lenguaje científico-médico de una enfermedad. Así mismo, se indica que los objetivos particulares de la actividad son:

  • –Familiarizarse con la relación médico-paciente mediante la escenificación y posterior presentación de una persona que se siente enferma y requiere ayuda profesional.

  • –Conocer y describir los diferentes aspectos de una historia clínica (persona afectada, inspección ocular al llegar a la consulta, características sociodemográficas, signos y síntomas, exploración, anamnesis médica, pruebas diagnósticas, tratamiento).

  • –Valorar las manifestaciones emocionales (cómo cuenta su enfermedad, cómo la vive, qué le preocupa).

  • –Estimar las repercusiones sociales (cómo percibe el paciente que su enfermedad repercute en su actividad cotidiana: aspectos laborales y de relación) de la enfermedad.

A continuación, el profesor presenta brevemente una historia clínica no compleja (p. ej., un cuadro de apendicitis aguda en un paciente joven). A lo largo de la presentación se van ilustrando las características tanto de la enfermedad como del acto médico que servirán de guía a los estudiantes para la elaboración de su trabajo.

En el campus virtual de la universidad está disponible para consulta por el estudiante la presentación realizada por el profesor, la historia clínica comentada y una serie de recomendaciones para la elaboración de la tarea que los estudiantes deben presentar en el próximo seminario. Estas recomendaciones son las siguientes:

  • –Todos los miembros del grupo deben colaborar con sus aportaciones y presentar una historia única.

  • –Elegir una historia clínica real y lo más completa de su ámbito relacional próximo.

  • –Documentar la historia que cuentan y justificar tanto los términos médicos como los conceptos, y cuando sea posible, las causas de los signos y síntomas que utiliza en su relato.

  • –Redactar en tercera persona y procurar que la narración sea coherente.

  • –No olvidar que es un alumno del primer curso y que los objetivos no van más allá de los descritos con anterioridad. No pretender conocerlo todo y no copiar una historia clínica de Internet.

Para facilitar la realización de la tarea se les facilitan enlaces a diccionarios médicos de acceso libre y a alguna página web que instruye sobre las características de una historia clínica.

Segundo seminario: presentaciones de los estudiantes

En el segundo seminario, cada subgrupo de estudiantes debe exponer la historia clínica que ha elaborado. Las exposiciones se realizan en sesiones de dos horas de duración. Cada subgrupo dispone de 20-25 minutos para sus comentarios y se reservan 5-10 minutos para comentarios por los estudiantes o precisiones del profesorado responsable del seminario. A este seminario se dedicaron dos sesiones por grupo. En cada una de las sesiones, de dos horas de duración, participan ocho subgrupos realizando la presentación de su trabajo. Una vez finalizado el seminario, el alumno que ha realizado la exposición debe incorporar el documento presentado al campus virtual de la universidad. De este documento y de las notas del profesor se han extraído los datos con los que se han elaborado las figuras 1, 2 y 3.

Figura 1 Distribución de las historias clínicas descritas, según el rango de edad de los pacientes 

Figura 2 Calificaciones medias (± error estándar de la media) obtenidas por los estudiantes de cada uno de los seis cursos en que se ha realizado la experiencia 

Figura 3 Calificaciones otorgadas a los estudiantes en cada uno de los apartados de la evaluación en los seis cursos en los que se ha realizado la experiencia. Se muestran los valores medios ± error estándar de la media para un mínimo de 30 datos 

Instrumentos de evaluación

Se han utilizado distintos instrumentos para evaluar los aspectos relevantes de la actividad de los estudiantes y la satisfacción de éstos.

La calificación de la tarea se realiza siguiendo un cuestionario estructurado que incorpora los siguientes epígrafes: contenido del trabajo, organización de la presentación, claridad de la presentación, ritmo y duración de la presentación, contacto visual y lenguaje no verbal, medios audiovisuales utilizados, y defensa y argumentación en el coloquio. A cada uno de estos epígrafes se le asigna una escala de 1 a 4 y se realiza la media de la calificación obtenida en todos los apartados, que es la que recibe cada uno de los alumnos del subgrupo en ese seminario. En el acto de presentación, el profesor toma las notas pertinentes para establecer esta calificación. De forma complementaria, la intervención del profesor está orientada a detectar la contribución de los miembros del grupo al desarrollo de la tarea. Si fuera necesaria alguna precisión añadida, se consulta el texto incorporado al campus virtual. La contribución de esta actividad a la calificación final de los estudiantes es de un punto sobre 10.

Con el fin de poder cuantificar la opinión de los alumnos sobre el valor formativo de la actividad hemos diseñado una encuesta de satisfacción en la que se pregunta por la consideración que les merece conocer la estructura de una historia clínica, la descripción de una enfermedad, la práctica de la anamnesis, la aproximación a la práctica clínica, al sistema nacional de salud y a la colaboración entre profesionales sanitarios, así como el valor que le otorga al hecho de que la actuación profesional debe estar orientada al beneficio del paciente. Así mismo, el impreso de la encuesta disponía de espacio para aportar comentarios complementarios sobre la actividad. Los estudiantes cumplimentaron la encuesta de forma voluntaria y anónima al final del seminario. A los estudiantes se les pide que califiquen (de 0 a 5, considerando que 0 indica su total desacuerdo, y 5, su total acuerdo con la opción) el interés que han suscitado en ellos los aspectos cuestionados.

Resultados

Dado que el número de subgrupos teóricos por año es de 32 y que los datos de este estudio dimanan de una experiencia realizada a lo largo de seis cursos académicos, el número de historias presentadas por los estudiantes es de 192. Sin embargo, no siempre ha sido posible identificar, ni en los documentos entregados ni en las notas tomadas por el profesorado durante las exposiciones, algunos de los aspectos que comentamos; por eso, en cada epígrafe indicamos el período o el número de historias a que se refieren los datos.

Origen de las historias presentadas

Para evaluar el origen de las historias clínicas que han aportado los estudiantes hemos agrupado la información suministrada por ellos en varios grupos, tan dispersos como la curiosidad del grupo por una enfermedad en concreto, la sugerencia de algún familiar, la narración de una enfermedad padecida por el ponente u otro miembro del grupo y, las más frecuentes, las que se toman de familiares, amigos o conocidos. Los datos que aportamos corresponden a las presentaciones realizadas durante cuatro cursos (2013-2014 a 2016-2017) de las que hemos podido recuperar la información para este apartado en 108 de las 124 presentaciones realizadas, lo que supone un 84,37% de los casos totales.

El origen familiar de la historia clínica es la más frecuente de las descripciones (46,29%); le siguen en frecuencia las historias clínicas de conocidos (15,7%), aquellas que reconocen su origen en la elaboración motivada por la curiosidad hacia una enfermedad (13,88%), y las que proceden de amigos (11,11%). Los últimos lugares los ocupan las narraciones de historias clínicas de enfermedades propias (8,33%) y las sugeridas por familiares (4,63%).

Distribución de los pacientes por edad y sexo

La distribución por edades de los protagonistas de las historias clínicas se ha realizado utilizando 181 historias de las 192 posibles, presentadas a lo largo de los seis cursos académicos (2011-2012 a 2016-2017), lo que supone un 94,27% de la muestra. Como refleja la figura 1, en todos los cursos, el mayor número de historias clínicas se refiere a pacientes con edades comprendidas entre 15 y 44 años, que de forma acumulada suponen el 54,69% de los pacientes recogidos en los seis cursos. En el resto de los rangos de edad, la frecuencia de pacientes es variable según los cursos, aunque el segundo rango con mayor número de pacientes acumulado es el comprendido entre 45 y 64 años (18,23%), seguido de los menores de 14 años (12,7%), los de 65-74 años (9,39%) y los mayores de 75 años (4,92%).

La distribución por sexos presenta una muestra con mayoría de hombres (54,5%) respecto a las mujeres (45,5%). Cuando se distribuyen por cursos académicos, se observa que el reparto es muy dispar de unos cursos a otros. En los cursos 2013-2014 y 2014-2015 predominan las mujeres, mientras que en el resto, el mayor número de historias corresponden a hombres.

Enfermedades descritas

Hemos identificado 187 enfermedades en las 192 historias clínicas presentadas, lo que supone un 97,39%. En estas historias se han identificado 99 enfermedades diferentes, cada una de las cuales se encuentra repetida con frecuencia variable en el conjunto de las historias clínicas. Cuando distribuimos las 187 enfermedades según las categorías de la clasificación CIE-10 [19], obtenemos los datos de la tabla I, en la que pueden observarse las 15 categorías en las que se han clasificado. Las más frecuentes corresponden a las enfermedades del sistema nervioso y trastornos mentales y del comportamiento, seguidas de las enfermedades infecciosas y parasitarias, del sistema digestivo, enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, y tumores.

Tabla I Distribución de las enfermedades descritas en estudio según las categorías de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (n = 187). 

Categoría CIE-10 Tipo de enfermedades n Orden según la frecuencia
1 Enfermedades infecciosas y parasitarias 42 (22,46%) 2.ª

2 Tumores 12 (6,42%) 5.ª

3 Enfermedades de la sangre, órganos hematopoyéticos e inmunidad 7 (3,74%) 9.ª

4 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 15 (8,02%) 4.ª

5-6 Enfermedades del sistema nervioso y trastornos mentales y del comportamiento 44 (23,53%) 1.ª

7-8 Órganos de los sentidos 4 (2,14%) 11.ª

9 Enfermedades del sistema circulatorio 11 (5,88%) 6.ª

10 Enfermedades del sistema respiratorio 11 (5,88%) 7.ª

11 Enfermedades del sistema digestivo 21 (11,23%) 3.ª

12 Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 4 (2,14%) 12.ª

13 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo 7 (3,74%) 10.ª

14-15 Enfermedades del sistema genitourinario, embarazo, parto y puerperio 9 (4,81%) 8.ª

Cuando medimos la frecuencia con que se han descrito las diferentes patologías, encontramos que la más descrita es la mononucleosis infecciosa, seguida de la diabetes mellitus y la tuberculosis pulmonar (Tabla II). Las 15 enfermedades de la tabla representan el 45,71% de todas las enfermedades descritas por los estudiantes.

Tabla II Relación de las 15 enfermedades más descritas. 

Orden Descripción n
1 Mononucleosis infecciosa 13

2 Diabetes mellitus 7

3 Tuberculosis pulmonar 7

4 Esclerosis múltiple 6
5 Anorexia nerviosa 5

6 Enfermedad de Alzheimer 5

7 Meningitis meningocócica 5

8 Neumonía 5

9 Enfermedad de Crohn 4

10 Enfermedad celíaca 4

11 Parotiditis 4

12 Úlcera péptica 4

13 Varicela 3

14 Neumotórax 3

15 Leucemia linfoblástica aguda 3

Calificación de la tarea

Las calificaciones otorgadas a la tarea realizada por los estudiantes fueron parcialmente diferentes en los seis cursos. Cuando consideramos la calificación media global en cada curso observamos que osciló entre 0,89 ± 0,01 y 0,96 ± 0,01 puntos, siendo en el curso académico 2011-2012 cuando la actividad obtuvo la peor calificación, y las mejores fueron en los cursos 2012-2013 y 2014-2015 (Fig. 2). Cuando valoramos las puntuaciones obtenidas en cada curso para los diferentes epígrafes (contenido, organización, claridad, ritmo y duración, contacto visual y lenguaje no verbal, medios audiovisuales, y defensa y argumentación en el coloquio) se obtienen los valores que muestra la figura 3, en la que puede observarse que las calificaciones son superiores a 3,5 (sobre el máximo de cuatro puntos posibles) en casi todos los casos.

Encuesta de satisfacción

Respecto a la satisfacción de los estudiantes, se presentan los datos de la encuesta realizada en el curso 2016-2017. El cuestionario se distribuyó entre los estudiantes en los minutos finales de la segunda sesión del seminario. El número de cuestionarios distribuidos fue de 130. De ellos, 122 se recuperaron cumplimentados, seis no se entregaron y dos se libraron en blanco. Los 122 cuestionarios válidos suponen el 93,84% de los asistentes a los seminarios y el 78,71% de todos los matriculados en el curso.

La opinión de los estudiantes respecto a las cuestiones planteadas es variable en función del grupo de seminario, siendo el grupo PA4 el que otorga mayores puntuaciones en prácticamente todos los ítems. Todos los grupos otorgaron una calificación de al menos tres puntos a cada una de las cuestiones objeto de la encuesta. La puntuación media fue de 3,77 puntos sobre cinco, siendo la cuestión con la puntuación más baja la relacionada con ‘conocer el concepto y la práctica de la anamnesis';, con 3,29 puntos. Las que obtuvieron una puntuación más elevada son las que afirman que la actividad ayuda a ‘entender que la actuación profesional debe estar orientada al beneficio del paciente'; (4,17 puntos), seguida de la que propone que ‘el ejercicio permite conocer enfermedades y familiarizarse con la terminología médica'; (4,13 puntos) (Fig. 4).

Figura 4 Valores de la satisfacción manifestada por los estudiantes (n = 122) sobre diferentes aspectos de la actividad. Se muestran los valores medios ± error estándar de la media 

Diecisiete estudiantes han insertado comentarios en el apartado de la encuesta dedicado a tal fin. En ellos, más allá de manifestar el interés por la actividad, apuntan algunos aspectos cualitativos que complementan los aspectos incluidos en el cuestionario. Así, reconocen que para el desarrollo de la actividad ‘tuvimos que empezar a adoptar el papel de «médicos», mirar al paciente como persona y no mirando sólo a los componentes biológicos, puesto que tenemos que mirarlo como un todo, una mezcla de componentes biológicos, físicos, psiquiátricos y sociales, como una realidad social';, algo para lo que ‘el médico debe ponerse en el lugar del paciente';. También resaltan que les ha permitido aproximarse a lo que significa una historia clínica, ‘algo que haremos en nuestro futuro'; de forma cotidiana y que la actividad ‘permite conocer nuevos términos, conceptos y enfermedades';. Así mismo, algunos estudiantes resaltan que la actividad permite observar ‘los efectos de las enfermedades tanto en el plano social como físico'; y que ‘ha sido también posible ver que no sólo nosotros podemos ayudar al paciente, sino que hay distintos profesionales de la salud que ayudan';. En todo caso, los estudiantes reconocen que les falta un largo camino por recorrer (‘creo que aún faltan tablas para poder defender con corrección y seguridad un seminario de esta índole';).

Discusión

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médicos y pacientes y en ella pueden distinguirse dos aspectos: su forma (lo que es y cómo es) y su contenido (lo que cuenta) [20]. En nuestro seminario nos ha preocupado más que los estudiantes se centren en lo que cuentan y no tanto en los aspectos formales, si bien, como se les informaba en la sesión del primer seminario, debían considerar las partes esenciales de una historia clínica según se recoge en la Ley 41/2002 [21].

Actualmente, la historia clínica se entiende como ‘el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro';, según establece el artículo 14 de la citada ley, y cuyo objetivo es garantizar una asistencia adecuada al paciente [21,22]. El artículo 15 establece el contenido de la historia clínica, que ‘tendrá como fin primordial facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permita el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud';. Es, por tanto, un elemento primordial de la práctica clínica e incitar a los estudiantes a ejercitarse en su práctica supone, sin duda, un adecuado ejercicio formativo, con las limitaciones implícitas a su disposición en el primer semestre del primer curso.

De los apartados que la ley atribuye a la historia clínica, los estudiantes han incidido fundamentalmente en los datos de anamnesis, exploración física y pruebas complementarias, en las órdenes médicas, la evolución y el informe clínico al alta. Dado que el resto de la documentación asignada por la ley a la historia clínica es muy técnica [21,23], consideramos que han abordado los elementos esenciales para alcanzar los objetivos de la tarea. Por otra parte, el hecho de que la actividad se plantee dentro de una asignatura obligatoria condiciona que todos los estudiantes participantes afrontan por primera vez el diálogo ‘profesional'; con la enfermedad.

La experiencia realizada, a diferencia de las propuestas de inmersión precoz en la clínica [6,7,12,13, 15-17], ocurre fuera del contexto clínico. No obstante, los estudiantes refieren que el origen de las historias clínicas está en familiares, amigos y conocidos en el 84,1%, lo que indica que se basan en experiencias reales de pacientes concretos, y sólo en el 13,9% de los casos se trata de simples abstracciones. Es decir, los estudiantes han tenido conocimiento directo de la enfermedad e incluso la han compartido en un buen número de casos. La transformación de la experiencia de enfermedad en la historia de una patografía permite aproximar al estudiante a lo que será su vida futura, concretar las ilusiones vocacionales en la realidad profesional [24-26]. Tal vez por esto, los estudiantes participantes en la actividad han indicado que la actividad ‘es muy interesante porque se asemeja mucho a lo que haremos en nuestro futuro';, ‘constituye un buen mecanismo para la familiarización con el diagnóstico de enfermedades e historias clínicas, además de los efectos de las enfermedades tanto en el plano social como físico'; y ‘permite acercarnos al ámbito de la medicina desde ambos puntos de vista, paciente y médico, lo cual, bajo mi punto de vista, es una actividad necesaria puesto que el médico siempre debe ser capaz de ponerse en el lugar del paciente';. Naturalmente, esta experiencia puede suponer un impacto positivo en la formación porque ya les obliga a asumir el papel de médico y ponerse en el lugar del paciente.

La edad de los pacientes presentados, mayoritariamente de 15 a 44 años, se encuentra algo alejada de la realidad, en que por razones demográficas la mayor carga de enfermedad corresponde a pacientes ancianos [27]. Tampoco hay correspondencia con la práctica clínica real en cuanto al sexo de los pacientes, dado que las mujeres tienen mayor carga de enfermedad. No obstante, puede tener explicación parcial la distribución aportada por los estudiantes, ya que amigos, conocidos y buena parte de los familiares, además de ellos mismos, se hallarán en la franja de edad mayoritaria en la muestra.

De forma similar a lo descrito en el párrafo anterior, las categorías de enfermedades según la CIE-10 descritas por los estudiantes no se corresponden con las de morbilidad y mortalidad del país. Según el informe del Instituto Nacional de Estadística de 2016, las causas más frecuentes de muerte son las enfermedades del sistema circulatorio, seguido de los tumores y las patologías del sistema respiratorio [28]. En cambio, los estudiantes describen enfermedades del sistema nervioso y trastornos mentales y del comportamiento, enfermedades infecciosas y parasitarias y del aparato digestivo en las tres primeras posiciones, ocupando los tumores la quinta posición, y la séptima, la patología circulatoria. A pesar de ello, consideramos que la descripción de cualquier enfermedad tiene carácter formativo y que es competencia de otras materias curriculares la instrucción sobre los modos de enfermar de los habitantes de un país. Un hecho significativo de la muestra es el elevado número de enfermedades infecciosas infantojuveniles, hasta el punto de que la mononucleosis infecciosa representa la enfermedad más descrita en las historias clínicas por los estudiantes, lo que se explica por su edad y por el origen de las historias clínicas.

Las calificaciones son elevadas, por encima del 85% de la máxima calificación posible (un punto; Fig. 2), y se mantiene, con ligeras oscilaciones, en los seis cursos en los que se ha realizado la experiencia. Estas calificaciones se mantienen elevadas cuando consideramos la puntuación alcanzada por los estudiantes en los diferentes aspectos evaluados en la presentación de sus casos. El mismo elevado rendimiento, que hemos puesto de manifiesto en otras actividades con estos estudiantes [18,29], es propio de alumnos muy competentes, como los que resultan del acceso selectivo y altamente competitivo a los estudios de medicina.

La intervención del profesor en la conducción del seminario se orienta no tanto a corregir errores propios de la inexperiencia, sino a resaltar aspectos más sociales, del entorno y de la construcción deductiva de un diagnóstico, de tal forma que el estudiante descubra que la clínica diagnóstica es una metodología científica basada en una sucesión de hipótesis alternativas que van descartándose poco a poco mediante una adecuada anamnesis y el concurso de pruebas complementarias [30]. Así mismo, se resalta la privacidad de los datos clínicos reconocidos por la Ley Orgánica 15/1999 [23] de protección de datos, el uso de datos estadísticos de ámbito nacional o regional y no sólo de otros países, la contextualización de los tratamientos farmacológicos, y se incita a los estudiantes a narrar la historia detalladamente para que adquieran el hábito de redactar de manera adecuada una historia clínica por sus valores científicos, formativos, asistenciales y médico-legales, y porque sirve de fuente patográfica de divulgación y creación humanística en la que deben formarse los médicos [29-35].

Los estudiantes se muestran globalmente satisfechos con la actividad, a la que, con ligeras oscilaciones entre los diferentes grupos de seminarios, han otorgado una buena calificación, lo que sugiere que ha captado su interés. No obstante, aún son jóvenes para apreciar en toda su extensión los diferentes aspectos del acto médico, como ha comentado uno de ellos (‘creo que aún faltan tablas para poder defender con corrección y seguridad un seminario de esta índole';).

La inmersión precoz en la clínica es una actividad formativa que se va consolidando en los planes de estudios y goza de una buena aceptación por los estudiantes [12,13,15,36]. La actividad que presentamos puede suponer una alternativa cuando no se disponga de un marco curricular que ampare las prácticas clínicas en los primeros cursos de los grados de medicina. Si bien esta actividad no puede suplir el contacto directo con la clínica, sí puede aportar una primera aproximación a la consideración de la realidad de enfermar y su elaboración mediante un acto médico (la realización de la historia clínica) que se convertirá en su quehacer cotidiano en un futuro próximo.

Entre otros aspectos de la actividad, por su valor formativo podemos citar:

  • –Cimentar la certeza de la elección de la titulación.

  • –Confianza en el abordaje de la relación médico-paciente.

  • –Aproximación al funcionamiento del sistema sanitario.

  • –Presentación pública de la tarea, que favorece las habilidades de comunicación.

  • –Documentación científica de una enfermedad.

  • –Empatía hacia los pacientes.

  • –Aproximación a la ética de los cuidados.

  • –Colaboración necesaria entre los distintos profesionales sanitarios en el acto terapéutico.

Por todo ello, y teniendo en cuenta la aceptación por los estudiantes, consideramos con otros autores [12,13] que la inclusión de asignaturas que ayuden en los primeros años a satisfacer la curiosidad de los estudiantes en el ámbito clínico, y que aporten elementos de comprensión de la profesión médica, debe ser bienvenida. La iniciativa que presentamos puede ser de ayuda en este sentido.

Bibliografía

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Recibido: 09 de Mayo de 2017; Aprobado: 19 de Julio de 2017

Correspondencia: Dr. Agustín Hidalgo Balsera. Área de Farmacología. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Oviedo. Julián Clavería, 6. E-33006 Oviedo (Asturias). E-mail: hidalgo@uniovi.es

Conflicto de intereses: No declarado.

Competing interests: None declared.

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